СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ (два занятия)
Цель занятий. Ознакомление студентов с особенностями судебно-медицинской экспертизы трупов и се документации в случаях скоропостижной смерти, с методикой составления патологоанатомических диагнозов и экспертных выводов.
Занятие первое
Судебно-медицинское исследование трупа в случаях скоропостижной смерти (проводится в секционном зале)
План работы
1. Ознакомление с обстоятельствами дела.
2. Судебно-медицинское исследование трупа и документация экспертизы.
3. Изъятие частей и органов трупа для дополнительных исследований.
4. Составление патологоанатомического диагноза и экспертных вы водов
Пособия к занятию. Таблицы: 1) схема типов кровоснабжения сердца; 2) схема сегментарного строения легких; 3) схема сосудов основания головного мозга; 4) схема исследования сердца; 5) таблица-схема сердца.
1. Ознакомление с обстоятельствами дела. Студенты знакомятся с протоколом осмотра трупа на месте его обнаружения и с другими материалами и документами (история болезни, амбулаторная карта, медицинские справки и др.), если они имеются.
Каких-либо признаков, характерных только для скоропостижной смерти нет. Отсутствие каких-либо повреждений ид трупе, даже при смерти лиц, страдавших тяжелыми хроническими заболеваниями, не исключает возможности на- сильствеиной смерти — отравления, механической асфиксии и др. Следует обратить внимание на следы медицинских уколов на трупе (оказание помощи), лекарственные препараты и их упаковку (валидол, нитроглицерин и др.), медицинские справки и пенсионные удостоверения об инвалидности, которые могут быть обнаружены на месте происшествия, в одежде трупа и свидетельствовать о заболеваниях умершего. Ссадины, кровоподтеки в области грудной клетки и живота, отмеченные в протоколе могут быть причинены при проведении реанимационных мероприятий.
. При ознакомлении с амбулаторными картами, историями болезни следует обращать внимание на давность заболевания, динамику клинических проявлений и данных лабораторных исследований, а в случаях реанимационных мероприятии обращают внимание на вид манипуляции, время их проведения и др.
Эти сведения должны быть отмечены в разделе «Предварительные данные».2. Особенности методики судебно-медицинского исследования трупа. Вскрытие трупа производится по правилам судебно-медицинского исследования трупов (см. главу 2) с учетом следующих особенностей техники вскрытия отдельных органов в случаях скоропостижной смерти.
Вскрытие сердца при сердечно-сосудистых заболеваниях производят с установлением типа кровоснабжения и топографо-анатомической локализации патологических процессов, что позволяет произвести наиболее полное исследование коронарной системы и сопоставить ее изменения по соответствующим бассейнам с патологическими процессами в миокарде.
Сердце осматривают после вскрытия сердечной сумки. Отмечают количество и характер жидкости в полости перикарда, наличие перикардиальных сращений и их локализацию, состояние эпикарда (цвет, прозрачность, наложения, аневризматические выпячивания). Для исключения тромбоэмболии легочную артерию вскрывают на месте. После изъятия и вскрытия грудного комплекса (до сердца) для исключения патологических изменений (аневризмы и т. д.) вскрывают вначале аорту разрезом от грудной аорты к аортальным клапанам.
Сердце отсекают от крупных сосудов, измеряют длину, ширину и высоту, а после освобождения полостей от крови и сгустков взвешивают. На невскрытом сердце исследуют основные стволы венечных артерий на поперечных парал-
лельных сечениях, проводимых в эпикардиальной жировой клетчатке через каждые 0,3—0,5 см по всему протяжению магистральных сосудов. Определяют тип кровоснабжения сердца, локализацию атеросклеротических бляшек и степень стенозироваиия просвета артерий, наличие, локализацию и протяженность тромбов и участков облитерации, заместительных артерий, развитие дополнительных ветвлений коронарных артерий.
Рис 53. Правый тип кровос іабжения сердца (ангиорентгенограмма).
Рис. 54. Средний тип кровоснабжения сердца (ангиоренггенограмма).
Вскрытие миокарда и полостей сердца производят секционным ножом параллельными сечениями, проводимыми через весь орган на расстоянии 2/з от верхушки до основания сердца и 1—1,5 см один от другого, перпендикулярно к продольной оси сердца. На поперечных сечениях отмечают цвет мышцы, ее консистенцию, очаги неравномерного кровенаполнения, инфаркты, рубцы н др., их локализацию, размеры, цвет, отношение к эпикарду и эндокарду. Затем осматриваются двух- и трехстворчатые клапаны и .секционным ножом, введенным в отверстие клапанов, производят продольные разрезы невскрытых отделов левого и пра-
вого сердца, начальных отделов аорты и легочной артерии. Измеряют толщину левого н правого желудочков сердца.
В результате исследования устанавливают тип кровоснабжения сердца (рис. 53—55) и патологические изменения в коронарных артериях и миокарде, которые вносят в таблицу-схему сердца (рис. 56).
Рис. 55. Левый тип кровоснабжения сердца (ангиорентгенограмма).
Методика раздельного взвешивания желудочков сердца. При слабо выраженной гипертрофии левого (гипертоническая болезнь) или правого («легочное» сердце при хронических заболеваниях легких) желудочка используют метод раздельного взвешивания. Сердце взвешивают целиком, а затем по передне-желудочковой борозде отсекают оба предсердия с межпредсердной перегородкой, двух- н трехстворчатые клапаны. Желудочки освобождают от жнра и сосудов. Отделяют межжелудочковую перегородку и свободные от нее части левого и правого желудочков; при этом тупая бранша ножниц располагается перпендикулярно к эндокарду. При отделении левого желудочка разрез проходит по передней продольной борозде, а при отделении правого — по задней продольной борозде, ближе к межже- лудочковой перегородке. Производят раздельное взвешивание межжелудочковон перегородки, свободных частей левого и правого желудочков сердца.
Для определения веса межжелудочковон перегородки, относящейся к левому желудочку, используют формулу:j, _____________________________________ JjcXjC
м== Лс+пс *
где Лм— вес перегородки, относящийся к левому желудочку; Лс — вес свободной части левого желудочка; С — вес перегородки; Пс — вес свободной части правого желудочка.
Путем вычитания из веса перегородки ее части, относящейся к левому желудочку, устанавливают вес части перегородки, соответствующий правому желудочку. Вес свободной части желудочка и вес перегородки, принадлежащий этому отделу сердца, составляют соответствующий вес левого и правого желудочков сердца. У взрослых людей вес
X - Облитерация |Ш1 - инфаркт /красим й)
• - тромб ? -рубец (синий)
\
V-резкий стеноз -руоц инфаркт
f красные штрихи)
Рис. 56. Схема сердца.
левого и правого желудочков составляют 150 и 70 г, или в процентном отношении к весу сердца соответственно 59% и 26%.
Обнаружение аневризмы при базальных с у б а р а х н о и д а л ь и ы х кровоизлияниях. При базальных субарахноидальных кровоизлияниях извлечение мозга производят с сохранением сосудов основания и максимально низкой перерезкой спинного мозга, позвоночных и 'сонных артерий. Осматривают оставшиеся в черепе части сонных и позвоночных артерий, отмечая толщину их стенок, наличие атеросклеротических бляшек, аневризматических выпячиваний и других патологических изменений.
После осмотра и описания локализации, цвета, толщины и особенностей распространения субарахноидальиого кровоизлияния под тонкой струей водопроводной воды осторожно пинцетом и мягкими поглаживаниями подушечками пальцев постепенно освобождают сосуды мозгового артериального круга, передние, средние и задние мозговые артерии и их ветви от мягких мозговых оболочек и свертков крови. Отмечают правильность и симметричность расположения сосудов, толщину их стенок, диаметр, наличие редуцированных и дополнительных ветвей, атеросклеротических бляшек, аневризм.
При заболеваниях легких локализация патологического процесса устанавливается в соответствии с долевым и сегментарным строением легких.
3. Изъятие частей и органов трупа для дополнительных исследований. Во время судебно-медицинского исследования трупа производится взятие материала на дополнительные исследования: а) гистологическое исследование (см. главу 9); б) судебно-химическое исследование (см. главу 6); в) бактериологическое исследование (при подозрении на инфекционные заболевания или бактериальное пищевое отравление); г) судеб- но-биохимнческое исследование.
Наиболее надежный результат дает бактериологическое и с с л е д о в а н и е при взятии материала не позднее чем через 24 часа после наступления смерти и в случае хранения трупа при низкой температуре (+10°).
Кровь для бактериологического исследования берут из сердца (до вскрытия черепа и не повреждая при изъятии грудины крупных вен шеи и средостения во избежание попадания бактерий из воздуха). Прижигают прокаленным шпателем переднюю поверхность правого желудочка, через стенку которого проводят стерильную пипетку или иглу шприца, в которые набирают кровь. Если полость черепа вскрыта или вскрытие уже закончено, взятие крови производят из периферических сосудов, например из локтевой вены. Область локтевой складки смазывают йодом, затем спиртом и обжигают. Прокаленным на спиртовке скальпелем обнажают вену, другим стерильным или этим же вновь прокаленным скальпелем перерезают вену и набирают кровь в стерильную пипетку или шприц (5—10 см3 и более).
Взятие материала для посевов желательно производить до изъятия органов. Поверхность органа прижигают прока-
Ленным шпателем, на этом же месте стерильным скальпелем вырезают кусочек для исследования размером не менее 3X3X3 см.
Для бактериологического исследования содержимого кишечника выделяют невскрытую часть кишечника длиной 10—12 см, перевязанную лигатурами. Желчный пузырь лучше направлять на исследование целиком, не вскрывая его, отсепаровав от печени и предварительно перевязав шейку.
Материал на исследование помещают в стерильные банки, закрытые пропарафинироваиными корковыми пробками или притертыми пробками, залитыми на месте соприкосновения с банкой парафином. Взятые при одном вскрытии разные органы рекомендуется помещать в отдельные банки. Пробки обвязывают пергаментной бумагой, па каждую банку наклеивают этикетку и опечатывают их по правилам, установленным для вещественных доказательств.
В направлении в бактериологическую лабораторию дол* жно быть указано, что именно посылается, цель исследования, время взятия материала (день н час), время наступления смерти, диагноз, установленный на вскрытии, фамилия, имя и отчество умершего, номер заключения и фамилия эксперта.
При вирусных ненроинфекциях направляют на исследование кусочки из головного и спинного мозга (область коры, подкорковые узлы, аммонов рог, варолиев мост, ножка мозга, продолговатый мозг, спинной мозг на различных уровнях). Обнаженный обычным путем от мягких тканей череп омывают спиртом. Листовой пилон, обработанной спиртом, производят распил, не повреждая твердую мозговую оболочку. Затем твердую мозговую оболочку обмывают спиртом, прижигают прокаленным шпателем, стерильными ножницами вырезают материал для исследования и помещают его в стерильный 50% глицерин.
Кроме взятия материала для посевов, производят бакте- риоскопнческое. исследование отпечатков органов и делают мазки. Мазки фиксируют троекратным проведением предметного стекла через пламя горелки (поверхность мазка ие должна быть обращена к огню), отпечатки фиксируют смесью абсолютного спирта и абсолютного эфира поровну в течение 20—30 минут или этиловым спиртом (можно денатуратом)— 5 минут. После фиксации производят окраску мазков и отпечатков органов метиленовой синыо, по Граму, азур-эозино.м и др.
Материал для обязательного бактериологического исследования при некоторых инфекционных заболеваниях представлен в табл. 4.
Таблица 4
Трупный материал
Взятие трупного материала при некоторых инфекционных заболеваниях для бактериологического исследования
Инфекционное заболевание
Стафилококковая и стрептококковая инфекции
Менингококковая инфекция
Пневмококковая инфекция
Брюшной тнф, паратифы
Сыпной тиф Дизентерия
Холера
Чума
Оспа
Полиомиелит
Гной, экссудат, кровь, соскобы слизистой оболочки зева, участки пораженных органов и тканей Спинномозговая жидкость, мозговые оболочки, кровь, слизь из носа, гной Легкие, слизь носоглотки и мокрота, кровь, гной, моча, спинномозговая жидкость, плевральный экссудат, внутренние органы Кровь, желчь, дуоденальное содержимое, соскоб розеол, тонкий кишечник с содержимым, моча спинномозговая жидкость, гной, селезенка, печень
Кровь, внутренние органы, кусочки кожи с элементами сыпи Толстый кишечник с содержимым, кровь, моча, часть трахеи с областью бифуркации, кусочки легких, отделяемое носоглотки, кровь Желудок и кишечник с содержимым, желчь, кровь, внутренние органы Лимфатические узлы, кровь, легкие, селезенка, печень, слизь зева и мокрота, кусочки пораженной кожи, спинномозговая жидкость, костный мозг
Отделяемое слизистых оболочек, кусочки кожи и слизистых с элементами сыпи, чешуйки и корочки Продолговатый и спинной мозг, кишечник с содержимым, кровь
На судебно-биохимическое исследование направляют кровь, изъятую из бедренной или плечевой вены, для определения остаточного азота, хлоридов, сахара (только в случаях подозрения на гнпергликемию!). Кровь в количестве 20—30 мл помещают в пробирку, которую плотно закрывают пробкой и опечатывают. На пробирку делают наклейку (этикетку), где указывается, что посыла-
ется, цель исследования, время взятия материала, время наступления смерти, диагноз, установленный на вскрытии, фамилия умершего, номер заключения и фамилия эксперта.
После написания в заключении раздела «Дополнительные исследования» студент составляет патологоанатомический диагноз и экспертные выводы.
Занятие второе
Изучение макро- и микропрепаратов внутренних органов при скоропостижной смерти. Составление патологоанатомического диагноза и экспертных выводов по материалам заключений экспертизы трупов
(проводится в учебной комнате)
План работы
1. Изучение и описание макро- и микропрепаратов внутренних органов при скоропостижной смерти.
2 Составление патологоанатомического диагноза н экспертных выводов по описательной части заключений судебно-медицинской экспертизы трупов в случаях скоропостижной смерти.
3. Обсуждение с преподавателем составленных патологоанатомнче- ского диагноза и экспертных іштіцов.
Пособия к занятию. 1. Набор макропрепаратов (для заданий).
2. Набор мнкропрепаратов (для заданий). 3. Фототаблниы (микрофотографии): артерия и мышца сердца при острой коронарной недостаточности, инфаркт миокарда суточной, трехсуточной, двух- и трехнеделыюй давности, изменение в клапанах и мышце сердца при ревматизме, ги- перэластоз, аневризмы артерии основания головного мозга, кровоизлияния в мозг суточной и двухнедельной давности, легкие и трахея при гриппе. 4 Набор заключении судебно-медицинской экспертизы трупов в различных случаях скоропостижной смерти (15—16 экз.).
1. Изучение и описание макро- и микропрепаратов. Студенты знакомятся с набором макро- и мнкропрепаратов, а затем описывают одни макропрепарат и один микропрепарат по следующим заданиям.
Задание 1. Острая коронарная недостаточность на почве гипертонической болезни и атеросклеро- з а. Макропрепарат: сердце, гипертрофия левого желудочка, атеросклероз коронарных артерий, мелкоочаговый кардиосклероз. Мнкропрепара- ты: а) артерия и мышца сердца Артерия: описывается атеросклеротическая бляшка с обызвествлением, отложением гемосидерина в интиме, гналинозом собственных сосудов, обтурнруюшим тромбом в просвете. Мышца сердца: описываются гипертрофия мышечных волокон, плазматическое пропитывание интимы мелких и средних интрамуральных артерий, пернваскулярный склероз, мелкие поля зрелой фиброзной ткани, очаги дискоидного и глыбчатого распада, ожирение мышечных волокон;
б) почка: обращается внимание на склероз крупных и мелких внутрн- почечиых артерий, склероз и гналипоз мелких артерий, артериол и клубочков, мелкие рубцы в корковом слое, белковую дистрофию эпителия извитых канальцев, гиалиновые цилиндры в их просветах.
Задание 2 Инфаркт миокарда на почве гипертонической болезни и атеросклероза. Макропрепарат: инфаркт миокарда Описываются локализация и размеры инфаркта, цвет ткани в центре и на границе с неизмененным миокардом, полосчатые кровоизлияния, степень рубцевания Микропрепарат: инфаркт миокарда суточной давности Отмечается гипертрофия мышечных волокон, очаговый дискоидный и глыбчатый распад их с участками некробиоза и некроза, по периферии — появление лейкоцитов, очаговые кровоизлияния, склероз мелких н средних артерий, пернваскулярный скпероз.
Задание 3. Кровоизлияние в мозг на почве гипертонической болезни и атеросклероза. Макропрепараг: кровоизлияние в мозг. Описывается локализация, размеры, цвет кровоизлияния, пограничная зона с неизмененной тканью, состояние желудоі- ков мозга Микропрепарат: кровоизлияние в мозг Описывается кровоизлияние с лнзнрованными эритроцитами, склероз стенок мелких и средних артерий с отложением гемоендернна вокруг них.
Задание 4 Ревматический порок сердца Макропрепарат: ревматический порок сердца — склероз, деформация клапанов, возвратный эндокардит, сужение атриовентрикулярного отверстия (в случаях стеноза), утолщение и укорочение сухожильных нитей, гипертрофия соответствующих отделов серлиа Микропрепарат: митральный клапан — описываются склероз, гналиноз клапана, новообразование сосудов, лнмфогистиоцнтарные инфильтраты вокруг сосудов (ашоф- талалаевскне гранулемы), тромботические наложения на поверхности эндокарда, некроз эндотелия, гомогенизация поверхностного слоя эндокарда. пролиферация гистиоцитарных клеток.
Задание 5. Разрыв аневризмы сосудов основания головного мозга. Макропрепарат: аневризма сосудов головного мозга. Обращается внимание на локализацию и размеры аневризмы, место разрыва, особенности формирования сосудов мозгового артериального круга- сужение и расширение симметричных артерий, их удлинение и укорочение, особенности места деления сосудов и лр. Микро- препарат- аневризма сосуда основания головного мозга, аневризматические истончения, гиперэластоз, место разрыва и расслоение стенки сосуда.
Задание 6. Опухоль головного мозга. Макропрепарят: опухоль головного мозга Обращается внимание на локализацию, размеры. цвет, кровоизлияния, размягчения в зоне опухоли: состояние пограничной зоны с неизмененной тканыо. сдавление желудочков мозга, симметричные и другие участки головного мозга Микропропараг му ль- тнформная спонгнобластома головного мозга Опухоль состоит из не правильной формы уродливых кпеток— спонгиобпастов, встречаются многоядериые клетки, отмечаются некрозы и кровоизлияния в опухоли.
Задание 7. Бронхоэктатнческая болезнь. Макропрепарат- бронхоэктатнческая болезнь Опнсыпаются расширение просвета и утолщение стенок бронхов разного калибра, содержимое просвета (слизь, гной, кровь), пернбропхнальный склероз, полости, их размеры. локализация, характер внутренней поверхности, выраженность наружной капсулы состояние стойки (распад и т д), пневмосклероз, эмфизема Микропрепарат крупные, средние и мелкие бронхи диффузно расширены, в просветах клетки спущенного эпителия, полинуклеары, метаплазия бронхиального эпителия, полннуклеарная инфильтрация стенок бронхов, разрастание соединительной ткани вокруг бронхов, местами образование полостей, выстланных низким кубическим эпителием, выполненных полннуклеарами, отмечается сетчатый пневмосклероз, эмфизема.
Задание 8. Внематочная беременность с внутренним кровотечением. Микропрепарат: маточная труба. В просвете ворсины хориона и хориальные клетки, кровь, аденоз ворсин трубы, в стенке трубы децидуальные клетки, скопление полннуклеаров н круглых клеток, отек, массивные кровоизлияния.
Задание 9. Язвенная болезнь с кровотечением. Макропрепарат: желудок. Описываются состояние слизистой оболочки, выраженность рельефа (атрофия, гипертрофия), кровоизлияния, линии эрозии, локализация, форма, особенности стенок и дна язвы, наличие эрознрованных сосудов. Ммкропрспарат. язва желудка В дне язвы и в краях фибрин, полниуклеары. грануляционная ткань, распространяющаяся на подслнзистын слой и прилежащие к нему участки мышечного слоя, фибринозный некроз стенок отдельных мелких артерий, гипертрофия мышечного слоя, вакуолизация нервных клеток и утолщение нервных стволов
Задание 10. Грипп. Микропрепараты: трахея. Фибринозные наложения, полниуклеары и эритроциты на слизистой оболочке, массивные кровоизлияния в слизистой, с очаговыми некрозами эпителия, отек стенки, кое-где некроз эпителия слизистых желез. Легкие — резкое полнокровие. крупные и мелкие геморрагии, в просветах бронхов — клетки спущенного эпителия, единичные полниуклеары и эритроциты, в альвеолах— серозная жидкость и обилие эритроцитов, участки ателектаза и острой эмфиземы
Задание 11 Цитомегали я, интерстициальная пневмонії я. Микропрепараты: слюнные железы (подчелюстные, околоушные), почка, печень Описываются крупные округлой формы клетки с большим круглым ядром (цнтомегалы) и состояние органа. Легкие — отек и мнкрогистноцнтарная инфильтрация межальвеолярных перегородок, участки острой эмфиземы и ателектаза.
Задание 12 Кровотечение из каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких Макропрепарат: туберкулезная каверна в легком Описываются локализация, форма, размеры каверны, ее содержимое и стенки, эрозия сосуда и состояние окружающей ткани.
Микропрепарат: стенки туберкулезной каверны. Казеозиые массы, специфическая грануляционная ткань (лимфоидные, эпителнондные клетки, гигантские клетки Пирогова — Лангганса, пневмосклероз, эмфизема, эрознроваиный сосуд, аспирация крэш).
2. Составление патологоанатомического диагноза и экспертных выводов в случаях скоропостижной смерти. На основании описательном части заключения судебно-медицинской экспертизы трупа студенты составляют патологоанатомический диагноз и экспертные выводы.
При составлении патологоанатомического диагноза в случаях скоропостижной смерти, следуя общим правилам, на первом месте указывается основное заболевание (явившееся причиной смерти), а затем осложнение основного за*
145
10 Практикум по судебной медицине болевания, занимающее ведущее место в танатогенезе, и другие его осложнения. Затем указываются признаки острой смерти (полнокровие органов, жидкое состояние крови и др.), сопутствующие заболевания или повреждения, не явившиеся причиной смерти и не способствовавшие ее наступлению.
Примеры: «Гипертоническая болезнь, гипертрофия мышцы левого желудочка сердца (вес сердца 560 г), артерио-артернолонефросклероз. Обширное кровоизлияние в правых подкорковых узлах головного мозга с прорывом в правый боковой желудочек. Кровь в желудочках головного мозга. Жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов. Точечные и пятнистые кровоизлияния на конъюнктивах, под легочной плеврой и эпикардом. Ссадина в области левого лобного бугра».
Экспертные выводы: «На основании судебно медицинского исследования трупа, предварительных данных, результатов гистологического исследования прихожу к следующим выводам: 1. Смерть гр. Н., 42 лет, ненасильственная. 2. Смерть последовала от самопроизвольного кровоизлияния в мозг, развившегося на почве гипертонической болезни. 3. На вскрытии обнаружены значительное увеличение веса сердца, утолщение стенки его левого желудочка, артериолонефросклсроз, обширное кровоизлияние в подкорковых узлах с прорывом в боковой желудочек.
4. Ссадина в области левого лобного бугра могла быть получена незадолго до смерти от удара о тупой твердый предмет (например, при падении) и не могла явиться причиной смерти или способствовать ей.
5. Запах алкоголя от полостей тела и внутренних органов при судебно-
медицинском исследовании трупа не ощущался».
«
Когда в заключении имеются результаты дополнительных исследований, они вносятся в экспертные выводы: если они относятся к основному заболеванию или его осложнениям,— в п. 2, если к сопутствующим заболеваниям или повреждениям,— в п. 3, если касаются количества обнаруженного алкоголя,— в п. 5.
Результаты описания макро- и мнкропрепаратов, составленные патологоанатомические диагнозы и экспертные выводы докладываются студентами на занятии и обсуждаются совместно с преподавателем.