СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА (демонстрация)

Цель занятия. Ознакомление студентов с организацией, об­щими правилами и техникой судебно-медицинского иссле­дования трупа.

План работы

1 Организация, общие правила н порядок судебно-медицинского исследования трупа.

2. Демонстрация основных приемов наружного осмотра трупа: об­щин осмотр и описание отдельных частей трупа, исследование и опи­сание повреждений.

3. Демонстрация основных секционных приемов по вскрытию поло­стей, извлечению и вскрытию органов с проведением некоторых допол­нительных проб (на пневмоторакс, воздушную эмболию н др.). Вскры­тие позвоночника. Исследование костей таза, ребер, конечностей

4. Уборка трупа.

Пособия к занятию: 1) приборы и инструменты — электротермометр ЭТМ-3 с игольчатыми датчиками, ртутный термометр (для измерения температуры в прямой кишке), шприц однограммовый, инструменты для вскрытия трупа; 2) реактивы: 1% растворы пилокарпина и атропи­на; 3) шнрокогорлые банки с притертыми или корковыми пробками, плотная бумага, сургуч, несколько стерильных пробирок, небольших банок, пастеровских пипеток, 40% раствор формалина, спиртовка, шпа­тель; 4) таблицы размеров и веса нормальных органов.

Организация, общие правила и порядок судебно-медицинского исследования трупа

При судебно-медицинском исследовании трупа нужно пользоваться естественным или в крайнем случае достаточ­ным искусственным освещением. Для вскрытия трупа необходимы: 1) иож грудино-ребер­ный— 1; 2) нож секционный большой (ампутационный)—1;

3) ножницы большие с пуговчатои браншен (кишечные)—І;

4) ножницы малые остроконечные — 1; 5) пинцеты: хирур­гический, лапчатый и анатомический — 3; 6) пила листо­вая— 1; 7) долото средней ширины — 1; 8) молоток (лучше стальной с крючком на ручке) — 1; 9) скальпель малый—I; 10) костные ножницы — 1; 11) двойная пила (рахнотом)—1; 12) линейка металлическая с делениями на сантиметры и миллиметры — 1; 13) весы (для взвешивания органов) — 1; 14) градуированный стеклянный цилиндр или кружка ем­костью 500 мл — 1; 15) металлическая ложка — 1; 16) иглы для зашивания трупов и нитки; 17) халат, прорезиненный фартук, резиновые перчатки.

Отсутствие указанного набора инструментов не может явиться поводом для отказа от вскрытия, так как можно правильно вскрыть труп, располагая значительно меньшим числом инструментов.

При необходимости изъятия частей органов трупа на судебно-химическое исследование эксперт должен иметь не­сколько стеклянных шпрокогорлых банок (лучше с притер­тыми пробками), бечевку и сургуч для запечатывания ба­нок. Для взятия материала из трупа на бактериологическое исследование или жидкой крови для установления ее груп­пы и т. д. нужно иметь несколько стерильных пробирок со стерильными пробками, пастеровские пипетки, предметные стекла для изготовления мазков из крови или отделяемого, небольшие стерильные банки со стерильными пробками, спиртовку, йодную настойку, 40% раствор формалина.

Общие правила и порядок исследования трупа

1. Судебно-медицинское исследование трупа состоит из наружного осмотра и внутреннего исследования.

2. При внутреннем исследовании обязательно должны быть вскрыты три полости: чедщшая, грудная и брюшная. Позвоночник, придаточные полости носа и другие части те­ла должны быть обязательно вскрыты, если они поврежде­ны или имеется основание предполагать возможность их по­вреждения или заболевания.

3. Порядок вскрытия полостей и отдельных органов из­бирается самим судебно-медицинским экспертом в зависи­мости от особенностей данного случая. Вскрывают прежде всего ту полость и те органы, в которых по имеющимся пред­варительным сведениям или на основании наружного осмот­ра можно предполагать изменения, послужившие причиной смерти. Если требуется провести пробу на воздушную эм­болию сердца, то вскрытие всегда начинают с грудной по­лости.

4. Извлечение органов пз полостей может быть осущест­влено путем изъятия в едином комплексе органов шеи и груди п отдельно органов брюшной полости. При необходи­мости изучения характера повреждений или болезненных из­менений органов без нарушения их взаимосвязи может быть применен метод полной эвнецерации, когда органы шеи, грудной и брюшной полостей, а также малого таза извлека­ются все вместе в одном комплексе.

Техника судебно-медицинского исследования трупа

Наружный осмотр. Начинают его с осмотра одежды на трупе. Отмечают состояние и вид одежды, загрязнения, при­сутствие кровяных и других пятен, наличие повреждений. Локализацию, характер, форму п размеры повреждении тканей одежды нужно определять после ее расправления и складывания краев повреждений.

Если одежда уже была описана при осмотре трупа на месте происшествия, следует сравнить свои данные с имею­щимися в протоколе осмотра.

Одежда неизвестного, а также трупов лиц в случаях на­сильственной смерти всегда подлежит сохранению на срок, указанный органами расследования. Одежду предваритель­но просушивают при комнатной температуре.

После снятия одежды вначале производят общий ос­мотр трупа, а затем — по областям, начиная с головы.

При общем осмотре трупа отмечают его пол, возраст (на вид), вес, длину тела (в сантиметрах), телосложение, питание, свойства кожных покровов (их цвет, вид), загряз­нения.

После описания загрязнений кожи имеющиеся на ней по­сторонние вещества смывают водой и осматривают поверх­ность тела под ними. При необходимости более точного оп­ределения свойств посторонних веществ их сохраняют для дальнейшего специального исследования.

Исследование трупных явлений начинают с установления степени охлаждения трупа. Ее определяют путем ощупыва­ния трупа рукой (особенно в скрытых местах — подмышеч­ных впадинах, между бедрами), измерения термометром температуры в прямой кишке и методом глубокой электро- термометрии печени с помощью электротермометра.

При положении трупа на спине вводят игольчатые дат­чики электротермометра марки ЭТМ-36 на 2 см ниже ре­берной дуги через брюшную стенку в печень на глубину 1,5—2 см. На шкале прибора по отклонению стрелки опре­деляют температуру печени. Для приблизительного сужде­ния о давности смерти полученные данные сравнивают с приведенными в табл. 1.

Таблица 1

Изменения температуры печени в зависимости от давности наступления смерти (по А. А. Сартану, 1962) ¹

¹ Приведенные в таблице данные получены автором для трупов, хранившихся при температуре окружающего воздуха 18—18,5°.

Осматривая вес части трупа, в том числе обязательно спину, отмечают расположение, цвет, интенсивность окраски трупных пятен, их характер (разлитые или в виде отдель­ных участков). При надавливании пальцем в различных ме­стах определяют, исчезает, бледнеет ли трупное пятно или цвет его не изменяется; фиксируют время восстановления первоначальной окраски пятна (по данным Н. П. Туровеца, в первые 8 часов с момента смерти трупное пятно, исчезнув­шее после надавливания, полностью восстанавливает свою окраску за 1 минуту).

На крестообразном разрезе кожи в области трупного пятна отмечают паличне и степень ее синюшного окрашива­ния, величину кровотечения (отдельные или многочислен­ные капли, их размеры или отсутствие капель крови па раз­резе) .

Определяют степень и распространение трупного окоче­нения в жевательных мышцах, мышцах шеи и конечностей п>тем ощупывания мышц, сгибания и разгибания конечно­стей и оттягивания нпжией челюсти.

При гнилостных изменениях трупа отмечают трупную зе­лень, гнилостную грязно-зеленую окраску всей кожи, взду­тие трупа или отдельных его частей (хруст пузырьков газа в подкожной клетчатке и мышцах при надавливании, выхож- денне газов при разрезе), влажность, отслоение эпидермиса в виде пузырей (размеры, характер стенки, вид дна и краев, свойства жидкости, заполняющей пузырь), гнилостную ве­нозную сеть.

Для установления давности смерти можно также проде­лать пробы, основанные на явлениях переживания органов и тканей трупа.

1 Выявление сохранности реакции зрачков на введение в переднюю камеру глаза /% раствора атропина и пило­карпина. В переднюю камеру одного глаза однограммовым шприцем с тонкой иглой вводят пилокарпин, в переднюю ка­меру другого глаза — атропин. Вкол иглы делают немного отступя от края роговицы с височной стороны глазницы, придерживая рукой или пинцетом глазное яблоко с носовой его стороны. Игла располагается парал іельно плоскости ра­дужки. Когда конец иглы достигнет середины зрачка, начи­нают медленно вводить раствор (2—3 капли, не более 0,1 мл).

5— 6 минут и держится до 1 */₂—2 часов

Эти явления можно наблюдать в случаях, когда с мо­мента смерти прошло 20—24 часа. После 24 часов реакция зрачков па атропин и пилокарпин не обнаруживается. В те­чение 7—9 часов после смерти зрачок может давать так называемую двойную реакцию: суживаться при введении пилокарпина и расширяться после введения в этот же глаз атропина.

2. Определение электрической возбудимости мимических мышц лица и мышц рук Для раздражения мышц применя­ется прерывистый электрический ток от двух батарей кар­манного фонаря, соединенных последовательно и подклю­ченных к прерывателю тока (рис. 1). Игольчатые электроды последовательно вкалывают в Такие точки: а) у наружных углов глаз вдоль нижнего края правого и левого век; б) в толщу мышц окружности рта, отступя на 1,5 см от уг­лов рта; в) в сгибатели предплечья. Записывают ответную реакцию с каждой группы мышц (отсутствие или наличие сокращения, интенсивность реакции).

Рис. I Определение электрической возбудимости мышц (схема).

Ответная реакция в первые 2*/₂ часа после смерти может выражаться в отчетливых сокращениях всей мускулатуры лица с резким сжатием век либо в резком сокращении и сжа­тии рта при одновременном сокращении мышц шеи и век глаз; при раздражении сгибателей предплечья может от­мечаться движение всей руки. В дальнейшем, по прошест­вии после смерти до 5 часов, наблюдается сжатие век без сопутствующего сокращения мимической мускулатуры, со­кращение мышц, окружающих рот, возможно движение ки­сти, но не всей руки.

Если после смерти прошло до б—8 часов, при раздра­жении током отмечаются лишь фибриллярные подергива­ния всех мышц рта.

Осмотр и описание отдельных частей трупа начинают с осмотра головы. При этом обращают внимание на цвет, длину волос, их повреждения и загрязне­ния. При наличии повреждений волосистой части головы волосы после тщательного их осмотра нужно осторожно ост­ричь или сбрить, чтобы они пс мешали исследованию ио- вреждепнй. Путем ощупывания определяют, имеется ли не­естественная подвижность костей свода черепа и лица, ука­зывающая на их переломы. Отмечают цвет кожи лица, одут­ловатость и т. д. Исследуют состояние глаз: открыты они или закрыты, выпячивание глазных яблок, посмертное высы­хание — помутнение роговицы, грязно-серые участки треу­гольной формы на белочной оболочке с вершиной, обращен­ной к углу глаза (пятна высыхания Ларше); форма зрачков, их ширина, равномерность; цвет соединительных оболочек век, наличие пли отсутствие в них кровоизлиянии. На ощупь чстанавлпвают целость костей и хрящей носа, осматривают­ся его отверстия.

При осмотре рта обращают внимание на потеки жидко­сти па коже вокруг рта, на пену п ее особенности, закрыт рот или открыт, отмечают состояние переходной каймы губ. слизистой оболочки преддверия и полости рта, положение языка относительно зубов, состояние зубов и лунок на месте отсутствующих зубов. Осматривают наружные слуховые проходы (истечение крови, инородные тела) и ушные рако­вины

При осмотре шеи отмечают ос длину, толщину, подвиж­ность, наличие повреждений. При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, симметричность строения, целость ребер на ощупь. На женском трупе определяют так­же величину и форму молочных желез, цвет околососковых кружков и сосков, наличие и характер выделений из сосков. При осмотре живота определяют его форму, цвет кожных покровов, наличие рубцов и грыж. При осмотре наружных половых органов отмечают степень и тип оволосения на лоб­ке, правильность развития половых органов, наличие бо­лезненных изменений или повреждений, выделение спермы и мочи из отверстия мочеиспускательного капала (при ис­следовании мужских трупов); определяют цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половой щели, состояние девственной плевы (при осмотре женских трупов). При исследовании женских половых органов нужно повер­нуть труп ногами к свету, раздвинуть нижние конечности и, захватив пальцами обеих рук большие патовые губы, у ос­нования, подтянуть их в направлении кинзу и кпереди.

Осматривают отверстие заднего прохода, отмечают сте­пень сто зияния, имеются ли выхождение каловых масс, ис­течение крови, геморроидальные узлы.

При необходимости обнаружения в женских половых путях спермы до вскрытия трупа берут на стерильный мар­левый тампон (укрепленный на деревянном стержне) или стеклянной палочкой на стекла мазки из преддверия вла­галища, где может находиться эякулят, и из самого влага­лища (тотчас за девственной плевой, в средней трети и из заднего свода). В некоторых случаях подобные мазки берут аналогичным способом из прямой кишки.

При осмотре спины поворачивают труп па бок или па живот, тщательно осматривают спину, ощупывают позвоноч­ник, обследуют крестцовую область и ягодицы и отмечают наличие, пролежней или других повреждений.

При осмотре верхних и нижних конечностей отмечают целость костей иа ощупь, деформации, атрофию мышц, уко­рочение или неравномерность толщины конечностей, форму пальцев рук, изменения кожи кистей и стон, отеки нижних конечностей.

Исследование и описание поврежден и й производят при осмотре отдельных частей тела. Локализа­цию повреждений определяют путем измерения расстояния от двух неподвижных анатомических точек (лучше всего костных) до повреждения. Указывают характер, форму, цвет, внешний вид, размеры повреждении и другие нч осо­бенности. Глубину повреждений при наружном осмотре не определяют. Отмечают лишь, какие ткани видны в глубине раны. Никаких инструментов (зондов) для уточнения глу­бины раны употреблять нельзя, так как при этом можно про­делать ложный ход. Отмечают посторонние загрязнения в области повреждений и на прилегающих участках кожи как по краям, так и в глубине раны.

При наличии рубцов отмечают их расположение, вели­чину, форму и цвет, характер поверхности (ниже или выше уровня кожи), подвижность или сращение с глубжележащн- мн тканями.

Особое внимание при наружном осмотре обращают на те места, где повреждения могут оставаться незамеченными (складки кожи па шее. под молочными железами, ягодичные складки, подмышечные впадины, спина, затылок и т. д.).

Особенности наружного осмотра трупов неизвестных лиц. При иссзедованнн трупов неизвест­ных лиц отмечают такие детали одежды, как фасон, качест­во и рисунок ткани, метки (фабричные, прачечных и др.), форму и качество пуговиц, размер обуви (номер и длина стельки от носка до задника) и т. д. Устанавливают и описы­вают в соответствующих местах протокола степень выражеп- стн мускулатуры, угол между реберными дугами, форму головы, продольный и большой поперечный диаметры го­ловы. ее окружность, окружность шеи, груди, живота, дли­ну ступней; свойства волос головы, бровей, усов, бороды (цвет, длина, густота, облысение и т. д.), цвет радужных

СХЕМА ОПИСАНИЯ СЛОВЕСНОГО ПОРТРЕТА

ФОРМА ГОЛОВЫ’ круглая, овальная, киатрятнан

белокурые, светло-русые. PJCH0. темно русые рыжие, черпые. седые

ГЛАЗА

голубые, серые, желтые, зеденыс. оранжевые, светло-карне, темно-карие, черные

дуговыс

и за и шсгые

Основание носа

опушен ’ ное

Контур мочки

нрннот- горл.шн пятое гальнос

Профн г к проз нвокозел /з ка

иаклопния

мелкие кронные, прямые, кривые

выступаюшп н

отклонении II А назад

Рис. 2 Схема описання словесного портрета

оболочек глаз, форму и особенности лба. носа, ушных рако­вин, рта, по. Для характеристики этих примет пользуются “р м и полотей словесного портрета (рис. 2). Осматривают \оы: особенности их формы и расположения в зубном ря- ДУ, характер прикуса, отсутствие, дефекты и признаки лече­ния зуоов, искусственные зубы и протезы. Зубные протезы должны быть изъяты и сохранены до опознания трупа.

При осмотре конечностей отмечают изменения, указы­вающие на род занятии (мозоли, следы красок, другие за­грязнения). Если имеются протезы конечностей, то их тща­тельно описывают и сохраняют.

Отмечают индивидуальные особенности (особые приме­ты): уродства, родимые пятна, бородавки, татуировка, руб­цы и другие следы повреждений и болезней. Каждую особую примету необходимо подробно описать (местоположение, форма, величина, цвет и т. д.). Следует также описать ри­сунок татуировки. С пальцев рук трупа неизвестного лица должны быть сняты дактилоскопические отпечатки и произ­ведена опознавательная фотосъемка: два поясных снимка в масштабе 1 : 7 в правый профиль н фас, причем ушная ра­ковина должна быть открыта полностью. Перед съемкой производится «туалет» трупа: умывание лица, подкраска губ, причесывание; на труп надевают одежду.

Фотографирование п дактилоскопирование трупов неиз­вестных лиц осуществляется представителями органов ми­лиции и прокуратуры. В необходимых случаях подготовка рук для дактилоскопии п туалет трупа производятся судеб­но-медицинским экспертом пли под его руководством.

Внутреннее исследование. Труп кладут па секционный стол па спину головой к свету. Под труп помещают какую- либо подпорку («подголовник»). При вскрытии головы под­порку кладут под область затылка, при вскрытии тела — под лопатки.

При рассечении, извлечении и исследовании органов по возможности избегают лишних разрезов, затрудняющих повторное исследование (например, при эксгумации). Вскрывать органы нужно одиночными, по широкими разре­зами, позволяющими хорошо изучить их состояние.

При вскрытии обращают внимание на запах из полостей н органов трупа (обычный трупный, запах алкоголя и т. д.).

Употребление дезинфицирующих растворов для обра­ботки рук прозектора или инструментов не разрешается. Ис­пользование воды для обмывания органов должно быть ог­раничено до минимума (во избежание растворения н смы­вания ядов).

Разрез и отделение мягких покровов т с- л а со вскрытием брюшной п о л о с т и. Осмотр б р ю ш и ой п о л ос т и. Разрез мягких покровов тела про­изводят реберным ножом по средней линии от уровня верх­него края щитовидного хряща до лонного сращения, обходя пупочное кольцо слева (рис. 3, па (но Л. 11. Абри­косов) ).

Следуя ио реберному краю, разрезают брюшину и мыш­цы по направлению от мечевидного отростка кнаружи как на правой, гак и на левой стороне, проникая до самых ребер и обнажая края реберных дуг. Ножом отделяют от ребер мышцы по направлению от средней линии кнаружи и вверх до ключиц так, чтобы обнаружились не только хрящевые, но и костные части ребер, а также ключицы.

При отделении мягких тканей груди следует оттягивать образовавшиеся кожно-мышечиые лоскуты левой рукой; пользу ясь тем же ножом, отсекают мышцы в местах при­крепления их к ребрам. Нож следует держать в горизон­тальном положении, причем лезвие его должно располагать­ся почти перпендикулярно к наружной поверхности грудной клетки

¹ Если до вскрытия трудной клетки предполагается наличие воз­духа в плевральной полости (выпячивание межреберпых промежутков и диафрагмы), то отделение покровов грудной клетки продолжают кна­ружи вплоть до образования углубления (кармана), в которое наливают полу н под ней делают прокол межреберья длинным ампутационным ножом. При этом имеющийся в плевральных полостях газ выделяется через образовавшееся отверстие в виде пузырей.

На шее кожу от мышц отделяют: на боковых поверхно­стях— дальше уровня углов нижней челюсти, а вверх — до края нижней челюсти и отмечают, нет ли кровоизлияний. Для лучшего обзора брюшной полости можно сделать на 10 см выше лобковых костей еще по дополнительному попе- _Л речному разрезу прямых

Рис. 1 Отделение мягких покровов те­ла со вскрытием брюшной полости и разрезы для выделения грудины (по А. И. Абрикосову).

мышц изнутри до подкож- юй клетчатки, не повреж­дая кожи (рпс. 4). При разрезе стенок живота отмечают толщину иод- кожножнрового слоя, при отделении грудных

мышц — их цвет, наличие кровоизлияний, поврежде­ний ребер, грудины.

Кроме срединного раз­реза мягких тканей, опи­санного выше, существует ряд других. Так, при не­обходимости сохранить целость кожных покровов шеи н провести послойное исследование шейных мышц (что требуется, на­пример, при сдавлении шеи петлей, рукой) при­бегают к так называемо­му воротниковому разре­зу (рис. 3. б).

При осмотре брюшной полости отмечают состоя­ние брюшины, положение брюшных органов, наличие жид­кости в брюшной полости, свободно ли лежат петли кишеч­ника, нет ли ненормальных сращений между ними, осмат­ривают червеобразный отросток, брыжейку тонкой кишки с ее сосудами (нет ли тромбоза), лимфатические узлы бры­жейки. Определяют высоту стояния купола диафрагмы справа и слева по ребрам на уровне среднеключичиых линий л приступают к вскрытию грудной полости.

Вскрытие грудной полости и осмотр ор­ганов грудной полости и ш е и. Реберным ножом осторожно перерезают реберные хрящи на расстоянии 1 см киутрн от границы с костной частью ребер, начиная сверху от п ребра; в случае окостенения хрящей вместо ножа ис­пользуют пилу, стараясь ие повредить внутренние органы. Полулунными разрезами вскрывают спереди грудино-клю­чичные сочленения, потом, приподняв нижний конец груди­ны, отделяют ее от диафрагмы и клетчатки переднего сре­достения, проходя ножом у самоіі кости и избегая повреж­дения околосердечной сумки.

вину).

Для перерезки хрящей первых ребер левой рукой при­поднимают грудину, правую руку с реберным ножом под­водят под грудину, причем лезвие ножа должно быть обра­щено перпендикулярно к ребру, а конец ножа направлен па мочку уха трупа той стороны, иа которой производят разрез ребра (рис. 5) После перерезки задней стенки груднпо-

¹ Если имеется подозрение на смерть от газовой (воздушной) эмбо­лии, то исследование трупа всегда начинают со вскрытия грудной полости. Срединный основной разрез производят от уровня рукоятки грудины. Делая разрезы реберных хрящей, не нарушают целости хря­щей двух первых ребер и грудино-ключичного сочленения (чтобы ие повредить крупных сосудов), а осторожно, отделив грудину от Диафрагмы и средостения, приподнимают ее нижний конец или распи­ливают ее на уровне вторых межреберных промежутков. Затем разре­зают околосердечную сорочку ножницами, приподнимают края разреза пинцетами, наливают в полость околосердечной сорочки воду и под во­дой скальпелем или ампутационным ножом прокалывают переднюю стейку правого желудочка сердца. Если выделения пузырьков воздуха но происходит, следует нажать р^кой на место отхождения легочной артерии. Для контроля, так же под водой, производя г прокол и левого Желудочка

Ключичных сочленении грудину извлекают и производят ре­визию плевральных полостей, отмечая наличие спаек с при­стеночной плеврой, скопления в плевральных полостях жид­кости (экссудат, кровь и т. д.), ее количество. При наличии спаек их разъединяют по возможности рукой, без помощи ножа.

Для вскрытия околосердечной сорочки надо приподнять в складку ее переднюю стенку, разрезать ножницами, а за­тем продолжить разрез вверх и вниз. При этом отмечают количество содержимого околосердечной сорочки, вид сте­нок, наличие сращении с сердцем. При осмотре сердца об­ращают внимание на его величину, состояние наружной обо­лочки, какие отделы сердца растянуты кровью, какие со­кращены.

Извлечение и исследование органов шеи п грудной полости. Органы шеи извлекают вместе с органами грудной полости: легкими, сердцем, пищеводом, грудной частью аорты и нервами средостения. Большой сек­ционный (ампутационный) нож вводят на глубину 4—5 см в мышцы дна полости рта снизу, у угла нижней челюсти так, чтобы режущий кран (лезвие) ножа был обращен к средней липни. Короткими пилящими движениями продви­гают нож в направлении кпереди и кнутрн вдоль края го­ризонтальной ветви нижней челюсти, причем боковая по­верхность ножа должна непосредственно соприкасаться с внутренней поверхностью челюстной кости. Такие разрезы проводят с обеих сторон до средней линии, где они встреча­ются.

Через разрез вводят указательный палец левой руки в полость рта, отдавливают им верхнюю поверхность языка и, захватив конец его пальцами левой руки, обернутыми по­лотенцем, оттягивают язык кинзу (к шее) и кнаружи.

Под контролем глаза этим же ножом проводят справа палево дугообразной формы разрез на границе твердого и мягкого нёба (рис. 6). Отсекают мягкое нёбо вместе с ма­леньким язычком от твердого неба и продолжают разрез с правой и левой сторон в направлении к углам нижней челю­сти, окружая снаружи иёбные дужки и миндалины. Оттяги­вая язык, перерезают поперек сгеику глотки и отделяют ее ножом от шейных позвонков. По обеим сторонам от дыха­тельного горла и пищевода впереди грудино-ключичпо-сос- ковых мышц проводят вертикальный разрез книзу, до уровня ключиц, и отсспаровывают все мягкие ткани шеи от позво­ночника в направлении сверху вниз. Под ключицами перере­зают подключичные артерии, пены и нервные стволы плече­вого сплетения. Оттягивая вниз органы шеи, отделяют от позвоночника лежащие в заднем средостении органы до са­мой диафрагмы

Перед извлечением комплекса органов шеи и груди сле- дуст наложить лигатуру на пищевод у входа в желудок. Для

Рис. G. Извлечение органов шеи — разрез мягкою неба.

этого под куполом диафрагмы слева находят место пере­хода пищевода в желудок, тупым путем (пальцами) отделя­ют от малого и большого сальников и окружают плотной ли­гатурой. которую оттягивают и завязывают двойным узлом. После этого, захватив органы шеи левой рукой, подтягивают их в направлении кпереди и вниз, а правой рукой в то же время пересекают большим секционным ножом над самой диафрагмой пищевод, аорту и нижнюю полую вену, прохо­дящие через диафрагмальное отверстие. Нож должен рас­полагаться горизонтально па верхней поверхности диафраг­мы, под сердцем, лезвием в сторону головы трупа. Этот раз­рез можно провести также сбоку или сзади.

Извлеченные органы помещают па секционным столик задней поверхностью вверх, языком к вскрывающему.

¹ Пели легкие плотно сращены с диафрагмой или пристеночной плеврой, их не следует отрывать, а нужно извлекать с частями присте­ночной плевры и диафрагмы, предварительно отрезанными или отделен* иыми тчпым путем.

ВекрЬіТйе 11 а ч 1111 а ю і о органов полости рта. Отмечают, не имеется ли посторонних наложений на языке, ие заметно ли следов прикусываиня. Делают 3—4 глубоких поперечных разреза для выяснения состояния мышц языка и наличия кровоизлияний.

Ножницами резрезают мягкое нёбо возле язычка и ос­матривают миндалины, измеряют их (три размера — длина, ширина, высота); определив ощупыванием плотность мин­далин, разрезают их по длннннку, отметив цвет и характер поверхности разреза. Осматривают вход в гортань и пище­вод (нет ли инородных тел). В случаях повреждений подъязычной кости и гортанных хрящей надо разрезать мяг­кие ткани и описать имеющиеся повреждения, отметив, есть ли кровоизлияния в окружности.

Ощупывают и измеряют каждую долю щитовидной же­лезы (три размера), разрезают их продольно и осматривают поверхность разреза. При наличии внлочковой железы, кро­ме измерения размеров, изучения плотности и вида на раз­резе, ее следует отсепаровать от клетчатки и взвесить. Пос­ле этого ножницами вскрывают по задней стейке пищевод, гортань, дыхательное горло и крупные бронхи, отмечая, что в них содержится и в каком состоянии находится слизистая оболочка.

Ножницами разрезают бронхи до мелких разветвлений (для исследования их содержимого и состояния слизистой оболочки) и грудную аорту. Затем осматривают бронхиаль­ные и бифуркационные лимфатические узлы, отмечая их ве­личину (три размера), плотность н цвет па разрезе.

При осмотре легких отмечают их величину, консистен­цию, наличие уплотнений, хруста при надавливании; опре­деляют состояние плевры и нет ли мелких кровоизлиянии под ней. особенно на нижней поверхности II между долями (пятна Тардье). Каждое легкое вскрывают одним глубоким разрезом, идущим от наружного края по направлению к коршо легкого. При этом передние поверхности обоих лег­ких должны быть обращены вверх. Ладонью левой руки сле­дует прижимать легкое к секционному столу. При вскрытии левого легкого оно должно быть обращено к производящему вскрытие диафрагмальной поверхностью и разрез ведут от верхушки к основанию (рис. 7, а); при вскрытии правого легкого оно должно быть обращено к вскрывающему вер­хушкой и разрез ведут от основания к верхушке (рис. 7,6). На разрезе отмечают цвет ткани легких, количество и свой­ство изливающейся на поверхность разреза крови или пе- пистон отечной жидкости при сдавливании ткани пальцами, наличие выделения из разрезов разветвлений бронхов слизи пли других веществ. Особое внимание обращают на места, где ткань оказывается плотнее или мягче окружающей части легкого; в этих местах, чтобы выяснить причину изменения плотности, делают дополнительные разрезы. Затем легкие отсекают и взвешивают (каждое в отдельности).

Рис. 7. Расположение легких и направление разрезов. п — при вскрыши левого легкого; б — при вскрытии правого легкого.

После вскрытия легких снова осматривают сердце и из­меряют его длину (от корня крупных сосудов до верхушки), ширину (на границе между желудочками и предсердиями) и толщину (на уровне наиболее выдающейся части передней поверхности).

Сердце вскрывают по току крови (рис. 8). При всех раз­резах оно должно находиться на столе передней поверх­ностью вверх. Вначале сердце кладут основанием к произ­водящему вскрытие, захватив пинцетом правое ушко, боль­шими ножницами надсекают боковую стенку правого пред­сердия. Разрез стенки правого предсердия продолжают вниз по ребру правого желудочка до верхушки сердца '. После осмотра содержимого полостей правой половины сердца вскрывают легочную артерию разрезом, проходящим по пе­редней поверхности правого желудочка, параллельно пе­редней продольной борозде сердца. Этот разрез начинают от границы средней и имжней третей предыдущего бокового

¹ Вводить в полость сердца нужно не длинную пуговматую, а корот­аю браншу ножниц.

разреза; сердце при этом обращено к вскрывающему вер­хушкой.

Из стволовой части легочной артерии разрезы продол­жают в левую и правую ее ветви. Осмотрев просвет легоч­ной артерии п состояние ее клапанов и стенок, обращают внимание па состояние боталлова протока н приступают к

вскрытию левой половины сердца, для чего его вновь пере­

ворачивают основанием к себе. Придерживая левое ушко

пинцетом, надсекают больши­ми ножницами боковую стенку левого предсердия у основания ушка, пальцем проверяют про­ходимость отверстия митраль­ного клапана и продолжают

разрез стенки предсердия по

ребру левого желудочка к вер­хушке сердца. Осматривают перегородку между желудоч­ками и предсердиями и выясня­ют, заращено ли овальное от­верстие. После этого, переме­стив сердце вер чушкой к вскры­вающему, по передней стенке левого желудочка производят продольный разрез, которым, начинаясь у верхушки сердца, проходит вдоль перегородки желудочков вверх к аорте, прн-

Рпс 8. Направление разрезов чем с левым боковым разрезом

при вскрыши сердца (по оиразуется лоскут из передней

Л II Абрикосову). стенки левого желудочка.

Бравшей ножниц, подведенной под створку митрального кла­пана, проникают через кольцо аортального клапана в аорту п вскрывают ее. При этом пересекают начальную часть ранее вскрытой легочной артерии.

Раскрывая полости сердца, отмечают их величину, изме­ряют толщину стенок желудочков, определяют цвет и плот­ность сердечной мышцы, а также состояние перекладин и со­сочковых мышц, вид эндокарда (прозрачность, гладкость, наличие под ним кровоизлияний, сморщивания, утолщения или изъязвления в области сердечных клапанов). Состоя­ние сердечной мышцы исследуется путем плоскостных раз­резов через толщу стенок желудочков. Над полулунными, клапанами аорты осматривают )стья венечных артерии, оп­ределяют их ширин) и проходимость. После этого сосуды 1>щ\11ывают снаружи, чтобы выяснить их плотность, затем вскрывают, отмечая наличие в просвете тромбов, утолщения стенок сосудов, бляшек, суживающих просвет, зияют ли со­суды па разрезе. Для этого ножом делают поперечные раз­резы горизонтальных и нисходящих ветвей венечных сосу­дов на расстоянии 0,5 см друг от друга, а затем маленькими ножницами производят продольное вскрытие, начиная от устьев (из аорты). В каждом случае должны быть вскры­ты: ствол левой венечной артерии; передняя нисходя­щая и огибающая ее ветви с отходящей от нее артери­ей тупого края, правая ве­нечная артерия и ее перед­ние нисходящие ветви, арте­рия острого края (марги­нальная артерия).

Рис. 9. Направление разреза при вскрытии селезенки.

Для ориентации в рас­положении венечных сосудов и правильной оценки расстройства кровообращения нужно учитывать основные типы кровоснабжения сердца (см. гла­ву 7).

При осмотре аорты отмечают, есть ли бляшки на внут­ренней ее поверхности, какова их величина, измеряют ши­рину аорты над клапанами. После этого сердце отсекают от корней крупных сосудов и взвешивают.

Извлечение и исследование органов ирюшно и п о л о с т и. Извлекают селезенку, осторожно отделив ее сосуды и возможные сращения с соседними орга­нами. Положив селезенку на стол воротами книзу, измеряют ее длину, ширину, толщину; взвешивают, отмечают состоя­ние капсулы и делают глубокий продольный разрез через выпуклую наружную ее поверхность (рис. 9). Определяют свойства селезеночной ткани: цвет, степень плотности, пали­чне соскоба мякоти.

Для извлечения кишечника отодвигают поперечноободоч- иую кишку с ее брыжейкой кверху, а тонкие кишки — в пра­вую сторону трупа п находят начальную часть тощей кишки. Ножом делают отверстие в брыжейке и на верхний конец тощей кишки на границе с двенадцатиперстной кишкой на­кладывают две лигатуры, располагая их на расстоянии

6— 4 см друг от друга. Кишку между лигатурами разрезают и отделяют тонкую кишку на всем протяжении от брыжей­ки. Нож при этом держат в положении смычка и разрезы ведут в направлении, почти поперечном к длиннику кишеч­ной трубки. Брыжейку стараются отрезать непосредственно у места прикрепления к стенке кишки. Слепую и восходя­щую кишки отделяют от задней стенки брюшной полости частично руками, оттягивая кишечную трубку вверх и влево, и частично подсекая пристеночную брюшину ножом. У пра­вого перегиба толстой кишки оттягивают ее книзу и пере­резают ножницами или разрывают рукой связку между по- перечпоободочной кишкой и желудочком и ее брыжейку. Затем отделяют нисходящую и сигмовидную кишки до пря­мой, проталкивают содержимое прямой кишки кверху, на­кладывают на нее две лигатуры и отрезают между ними прямую кишку.

Кишечник вскрывают большими ножницами (пуговчатая бранша внутрь!): тонкие кишки — по стороне, противопо­ложной месту прикрепления брыжейки, а толстые — по од­ной из tenia и отмечают свойства содержимого (цвет, кон­систенция и т. д.). Определяют состояние слизистой оболоч­ки: ее цвет, вид желез, наличие изъязвлении, кровоизлияний. Промывание к и ш е ч и и ка водой категориче­ски запрещается (возможность смывания и растворе­ния яда).

Печень, желудок, двенадцатиперстную кишку, поджелу­дочную железу, корень брыжейки топкой кишки, почки с надпочечниками, аорту и нижнюю полую вену извлекают в одном комплексе. Если желудок переполнен и сильно растя­нут содержимым или вследствие болезненных изменений, стенки его могут разорваться при извлечении комплекса, после удаления кишечника целесообразно прежде всего вы­делить желудок, предварительно наложив лигатуру на пи­щевод у входа в желудок и две лигатуры — на пилорическую часть желудка и двенадцатиперстную кишку. Чтобы избе­жать соскальзывания, лигатуры не должны находиться слишком близко друг от друга. Желудок отделяют от ма­лого сальника, рассекают привратниковую часть между лигатурами, извлекают его вместе с нижней частью пи­щевода н помещают в чистый эмалированный лоток или та­релку.

Для извлечения комплекса остальных органов брюшной полости оттягивают левой рукой купол диафрагмы вправо кпереди, рассекают большим секционным ножом диафраг-

му. у места прикрепления ее к левым ребрам и боковую часть парнетатьного листка брюшины, разъединяют забрю- шинную клетчатку, а левой рукой одновременно отводят весь комплекс вправо (на себя). гПевая почка с надпочечни­ком, окруженные околопочечноп клетчаткой, отходят при этом к общему комплексу. Приводя левой рукой все органы на себя, перерезают у позвоночника левую ножку диафраг­мы, проходят ножом позади аорты и нижней полой вены, присоединяя их к извлекаемому комплексу.

Далее выделяют правую половину комплекса органов. Отодвинув ладонью левой руки печень от себя, большим сек­ционным ножом отделяют диафрагму от правых рсбер, а за­тем таким же способом, как и слева, рассекают забрюшпн- ную клетчатку. При этом правую почку с ее жировой кап­сулой отодвигают левой рукой к средней линии, оставляя в связи с комплексом. Для полного отделения комплекса правый разрез необходимо соединить с левым, а брюшная аорта и нижняя полая вена должны быть полностью отде- лепы от позвоночника до уровня разделения па общие под­вздошные артерии и вены, где их перерезают в поперечном направлении. На уровне входа в малый таз пересекают мо­четочники, после чего весь комплекс органов вместе с диа­фрагмой может быть извлечен из брюшной полости.

Для вскрытия комплекс укладывают на секционный стол задней поверхностью вверх, а диафрагмальной частью — к себе. Первой большими ножницами вскрывают на всем про­тяжении брюшную аорту от места поперечного разреза ее и области диафрагмы до разделения на общие подвздошные артерии, а затем и сами подвздошные артерии. Осматрива­ют и описывают внутреннюю поверхность аорты: цвет, бляш­ки. тромбы и т. д. Затем вскрывают нижнюю полую вену (располагается слева и ниже аорты).

Сохраняя прежнее расположение комплекса дорсальной поверхностью вверх, находят и осматривают надпочечники. Для этого требуется, захватив пинцетом диафрагму, оття­нуть ее в сторону и концом ножа освободить надпочечники от окружающей жировой клетчатки. Измеряют их длину, ширину, толщину и вскрывают одним разрезом по длиииику через заднюю поверхность. На разрезе определяют свойства коркового н мозгового вещества, после чего их можно отде­лить и взвесить.

Почки освобождают от окружающей жировой клетчат­ки, измеряют (длина, ширина, толщина) и поочередно вскрывают. Для вскрытия почку помещают па ладонь левой

руки выпуклым ребром вверх (рис. 10) так, чтобы сосуди­стым пучок и мочеточник проходили между II и III паль­цами, и плотно зажимают в руке (на ладонь предварительно нужно положить сложенное вдвое полотенце). По выпук­лому ребру почки секционным ножом проводят один про­дольный разрез, проникающим через корковый и мозговой слои ее ткани через лоханку до ворот почки. Если же стенка лоханки остается невскрытой, ее разреза­ют ножницами ло устья мочеточ­ника. Отмечают какова плотность ткани почки, ее цвет на разрезе, границу между корковым и мозго­вым слоями, толщину коркового слоя, величину п содержимое ло­ханок, свойство их слизистой обо­лочки. Отделяют пинцетом волок­нистую капсулу, обращая внима­ние на то, снимается ли она легко н без части коркового вещества почек или с ним н какова поверх­ность почки (ровная или зерни­стая, имеются ли рубцовые втяже- пия). В области нижнего полюса почки сделанный разрез углубля­ют ножницами до отверстия моче­точника, который вскрывают про­дольно на всем протяжении; из­меряют ширину его просвета, от­мечают цвет слизистой оболочки. Почки отрезают от моче­точников п взвешивают (каждую в отдельности).

Рис. 10. Расположение ком­плекса органов при вскры­тии почки.

После этого комплекс органов брюшной полости перево­рачивают и укладывают па секционном столе передней по­верхностью вверх. Печень размещают так, чтобы нижняя ее поверхность была обращена вверх. Двенадцатиперстную кишку и желудок расправляют п укладывают передней по­верхностью вверх в то положение, которое они занимают в тр>не (рис. 11).

Вскрытие желудка производят ножницами по средней линии передней стенки, предварительно осторожно вычерпав в измерительный сосуд желудочное содержимое через не­большой надрез. Введением пальца в пилорическое отвер­стие испытывают его проходимость. После этого рассекают ножницами стенку пилорической части и ведут разрез по передней стенке двенадцатиперстной кишки. Осматривают слизистую оболочку желудка, описывают ее свойства: цвет, выраженность складок, наличие кровоизлияний, изъязвле­ний и т. д. Осматривают слизистую оболочку двенадцати­перстной кишки, состояние большого двенадцатиперстного соска.

Hf'vent

Рис. J1. Расположение комплекса брюшных орга­нов при вскрытии желудка и исследовании прохо­димости желчных ну ген.

Отодвинув желудок но направлению к печени так. чтобы вверх была обращена задняя его поверхность, измеряют дли­ну, ширину и толщину поджелудочной железы. Определяют плотность железы и делают одни продольный разрез, иду­щий но се передней поверхности через головку, тело и хвост. На разрезе отмечают цвет ткани, характер дольчатоегн н г. д.

Определяют степень наполнения желчного пузыря, на­личие отека его стенки. Надавливая на дно желчного пу­зыря, устанавливают проходимость желчных путей (свобод­ное истечение желчи из отверстия большого двенадцати­перстного соска). Желчный проток может быть вскрыт по желобоватому зоиду, введенному в отверстие этого соска. Ножницами делают надрез стенки пузыря в области дна, собирают в сосуд желчь и продольным разрезом вскрывают

Рис. 12. Направление разреза при вскрытии печени.

пузырь по направлению шей­ки. Обращают внимание па количество и цвет желчи, ее густоту, наличие камней, их вид, а также характер сли­зистой оболочки пузыря.

Печень для осмотра по­мещают па стол нижней по­верхностью вниз. Измеряют ширину печени слева напра­во, устанавливают размеры правой н левой долей (спе­реди назад) и ее высоту (снизу вверх). После отделе­ния печени от других органов ее взвешивают, отмечают гладкость поверхности, степень прозрачности ее капсулы, закруглен пли заострен передний край. Печень вскры­вают одним разрезом через верхнюю выпуклую поверхность по ее большому диаметру (рис. 12); при этом определяют плотность ткани, ее цвет, количество изливающейся из пе­ререзанных сосудов крови, отмечают, нет ли в ткани про­слоек соединительной ткани или каких-либо других особен­ностей.

Извлечение и исследование органов ма­лого таза. Большим секционным ножом делают надрез брюшины по задней поверхности лобковых костей и тупым путем, разъединяя предпузырную клетчатку, отслаивают пе­реднюю поверхность мочевого пузыря от лонных костей. От­тягивают мочевой пузырь вверх, секционным ножом перере­зают мочеиспускательный канал (в трупах мужчин — ниже предстательной железы). Продолжают разрез брюшины вдоль безымянных линий обеих подвздошных костей, но­жом отделяют клетчатку по боковым поверхностям малого таза п оставшуюся часть прямой кишки от крестца (рис.. 13). В трупах женщин вместе с мочевым пузырем и прямой киш­кой выделяют матку с придатками. Для извлечения органов малого таза необходимо захватить их рукой и, подтянув кверху, па дне газа перерезать прямую кишку, влагалище, клетчатку и крупные сосуды.

Органы кладут на секционный стол передней поверх­ностью мочевого пузыря вверх, прямой кишкой вниз. Нож­ницами вскрывают переднюю стенку пузыря в направлении ото дна к шейке. Содержимое мочевого пузыря вычериы-

Рнс. 13. Направление секционного разреза при­стеночном брюшины при извлечении органов мало­го таза.

вают, устанавливают количество и свойства мочи и состоя­ние слизистой оболочки. Предстательную железу ощупы­вают, измеряют (длина, ширина, толщина) и исследуют по­перечным разрезом, отмечая ее плотность, цвет; семенные пузырьки вскрывают после отпрепарнроваиия их по ходу семявыносящего протока, отмечая их величину, степень на­полнения секретом и его свойства. Прямую кишку вскры­вают большими ножницами по задней стенке снизу вверх, отмечают цвет слизистой оболочки, наличие кровоизлияний, язв. опухолей и т. п.

Для извлечения яичек разрезают у внутреннего отвер­стия пахового канала брюшину и подбрюшппную ткань, по­ка не откроется семейной канатик. При потягивании за ка­натик проталкивают яички надавливанием пальцами через мошонку кверху, к наружному отверстию пахового канала и далее вдоль пего в брюшную полость. Ножницами вскры­вают оболочки яичка. Освобожденные от оболочки яички разрезают продольно вместе с придатком, обращают внима­ние на особенности их строения, а также па прочность связи семенных трубочек (при потягивании их пинцетом).

Для вскрыт і) я женских половых органов мочевой пузырь после вскрытия частично отсекают п ото­двигают в правую сторону. Вскрывают влагалище по левой стенке (чтобы не повредить мочевой пузырь), отмечают ха­рактер слизистой оболочки влагалища и ее повреждения, форму и ширину маточного зева, наличие разрывов или руб­цов, закрыт ли наружный зев слизистой «пробкой», имеется ли отделяемое, его свойства. Обращают внимание на форму шейки п тела матки, их консистенцию, измеряют величину

Рис. 14 Методика вскрытия полости матки.

матки (длину — ото дна до наружного зева, ширину — на уровне дна между местами отхождення маточных труб и толщину — также в области дна). Матку вскрывают, начи­ная от наружного зева шейки, продольным разрезом по средней линии передней стенки, дополняемым кверху ко­сыми разрезами к маточным трубам (рис. 14). Отмечают содержимое полости, свойства слизистой оболочки, толщи­ну (в области дна и шейки) и плотность стенки матки, ши­рину капала шейки матки, наличие в нем слизи, а также тромбы в венах околоматочной клетчатки и состояние ма­точных труб. Поперечными и продольными разрезами ис­следуют их содержимое. После вскрытия матку взвешивают.

При подозрении на беременность разрез шейки и тела матки производят не по передним, а по боковым их поверх­ностям н дну матки, чтобы избежать повреждения плодного яйца (рис. 15). Для этого шейку матки берут справа левой рукой и разрезают ее ножом но левой боковой поверхности, затем разрез продолжают ножницами по левой боковой стенке магКИ до левой трубы и далее в области дна до пра­вой трубы. После этого переднюю стенку матки отводят вправо н осматривают се внутреннюю поверхность п содер­жимое полости матки.

Для выявления наличия и места отслойки плаценты сле­дует надавить рукой на свободную поверхность плодного пу­зыря. При этом в местах отслойки должна появиться жид­кая кровь. Измеряют длину, ширину и толщину яичников, вскрывают их продольно через выпуклый наружный край,

Рис. 15. Методика вскрытия полости матки при наличии плодного яйца.

зажав яичник пальцами левой руки. Отмечают их консистен­цию, цвет на разрезе, наличие желтых тел, свежих и старых, менструальных и при беременности. Если матка окажется в состоянии беременности, достигшей второй половины, то до извлечения тазовых органов рекомендуется разрезать перед­нюю стенку тела матки по средней линии и извлечь плод.

Вскрытие полости черепа, извлечение и исследование головного мозга. С помощью ре­берного ножа производят дугообразный разрез мягких тка­ней головы от одного сосцевидного отростка к другому через теменные бугры. Если на волосистой части головы имеются повреждения, то разрез их должен миновать.

Передний лоскут мягких тканей отделяется до уровня надбровных дуг, задний — до I шейного позвонка. Для луч­шего осмотра повреждений костей свода черепа надкост­ницу п месте повреждения нужно надрезать и соскоблить, а височные мышцы — надсечь и отделить.

33

3 Практик) м по судсбноЛ медицине

Левой рукой, обвернутом полотенцем, фиксируют СьиЛ черепа к подголовнику, правой с помощью гшлы делают рас­пил между лобными буграми и надбровными дугами, а сза­ди— на 1 см выше наружного затылочного бугра (рис. 16), не повреждая оболочек и вещества мозга. Места, остающие­ся неполностью распиленными, разъединяют с помощью до­лота и молотка, причем не­обходимо это делать осто­рожно во избежание образо­вания трещин. Пользуясь крючком на ручке молотка или пальцами, захватывают край распила лобной кости и окончательно отделяют черепную крышку. При ос­мотре се обращают внима­ние на целость н толщину костей, плотность, состояние черепных швов. При описа­нии повреждений (трещин, переломов,вдавлений и т.д.) отмечают их вид и характер со стороны наружной и внут­ренней пластинок.

Рис. 16, Ход лишім распила костей свода черепа.

После удаления крышки черепа осматривают твердую мозговую оболочку снаружи, отмечают целость и степень ее напряжения. Малыми остроконечными ножницами вскры­вают продольную пазуху, разрезают твердую мозговую обо­лочку по краю распила и осматривают ее внутреннюю по­верхность, после чего отсекают серповидный отросток у ме­ста прикрепления к петушьему гребню п оттягивают твердую мозговую оболочку назад и вниз.

Осматривают мягкую мозговую оболочку, покрывающую пол\шарпя мозга (влажность, прозрачность, кровенаполне­ние и т. д.). Обращают внимание на состояние мозговых из­вилин и борозд (сглаженность борозд, расширение извилин н т. п.). Для извлечения мозга указательным и средним пальцами левой руки приподнимают лобные доли мозга, пе­ресекают концом большого секционного (ампутационного) ножа зрительные и другие нервы, сосуды н воронку придат­ка мозга. Нож при этом держат отвесно, острием вниз (в по­ложении «писчего пера»). Перерезают мозжечковый намет у места прикрепления его к верхнему ребру височных ко­стей. Разрез этот ведут в направлении от средней линии кна­ружи. Нож нельзя погружать глубоко, чтобы не повредить мозжечок. При рассечении мозжечкового намета и дальней­шем извлечении головного мозга нужно левой рукой под­держивать полушария снизу. Перерезают с обеих сторон все остальные черепномозговые нервы и, проведя нож в большое затылочное отверстие, как можно глубже пересе­кают в поперечном направлении спинной мозг и позвоноч­ные артерии. Извлеченный мозг взвешивают и кладут основанием вверх; тупым путем разделяя мягкие мозговые оболочки, обна­жают мозговые артерии (позвоночную, основную, заднюю, переднюю моз­говые артерии и мозговой артериальный круг). Од­новременно определяют состояние МЯГКОЙ мозго- р_ис |7 Вскрытие головного мозга по вой оболочки (утолщение, Флексигу. помутнение, бугорковые выеыпаштя и т. д.).

Для вскрытия мозга чаще применяют способ Флек­сії г а. Мозг кладут основанием вниз; лобные доли должны быть справа от производящего вскрытие. Ладонь левой ру­ки помещают на полушария, удерживая мозг во время раз­реза в одном положении. Ампутационным пли мозговым но­жом проводят горизонтальный разрез, который начинают в области лобных долей и ведут его в плоскости, проходящей через оба полушария на высоте примерно 4 см от основания мозга. Па этой высоте, держа лезвие ножа параллельно по­верхности секционного столика, разрезают мозг до середины височных долей. Далее разрез ведут уже под углом, направ­ляя нож не только назад, но и кверху, и выводят его в верх­ней части затылочных долей. Таким образом, разрез про­ходит над червячком и мозжечок остается неповрежденным (рис. 17). Разрез ведут короткими пилящими движениями; кончик ножа должен находиться все время вне мозга, а не в его ткани, иначе мозг будет разрезан не полностью.

Отделенную верхнюю часть головного мозга укладывают извилинами книзу и осматривают обе части мозга. Для пол­ноты обследования производят ряд дополнительных разре­зов: фронтальные сечения через серые узлы основания на расстоянии 0,5 см друг от друга, осматривая поверхность разреза; рассечение по средней линии червячка, открывая IV желудочек. При этом для удобства нужно подвести руку под продолговатый мозг и мост, слегка приподняв их. Полу­шария мозжечка после разреза отходят друг от друга и IV желудочек делается доступным для осмотра. Каждое полушарие мозжечка разрезают в горизонтальной плоско­сти, начиная разрез от средней линии или от наружного края мозжечка. Разрез должен пройти через зубчатое ядро моз­жечка. Переместив нижнюю половину головного мозга ос­нованием вверх, делают серию поперечных разрезов через варолисв мост, продолговатый мозг и начальную часть спинного мозга. Через верхнюю часть головного мозга про­изводят также 5—6 фронтальных разрезов.

При исследовании вещества головного мозга обращают внимание па четкость рисунка строения белого и серого ве­щества полушарий, больших серых узлов основания, ство­ловой части и других отделов, на размеры желудочков, их содержимое, состояние эпендимы, вид и цвет сосудистого сплетения. Определяют степень кровенаполнения мозга (ма­ло или много кровяных капелек выступает на разрезах), от­мечают влажность мозга, наличие кровоизлияний, размяг­чений, опухолей, гнойных очагов. Места повреждений мозга и раневые каналы должны быть исследованы послойными разрезами па всем протяжении. Тщательно изучают и опи­сывают расположение и форму загрязнений, костных оскол­ков и других инородных тел.

Если необходимо провести болсс подробное исследова­ние, головной мозг вскрывают по способу Буяльско- г о. Пальцами левой руки раздвигают полушария, чтобы стало видно мозолистое тело. Левой рукой отводят левое полушарие кнаружи и концом большого секционного (ам­путационного) ножа (который находится в правой руке в положении «писчего пера») делают разрез с левой стороны мозолистого тела у самой границы его с внутренней поверх­ностью левого полушария. Этот разрез должен быть неглу­боким и проникающим в полость левого бокового желудоч­ка через толщу мозолистого тела. Данный разрез продол­жают кпереди и кзади в передний и задний рога желудочка (в задний рог легко попасть, следуя по ходу сосудистого сплетения бокового желудочка). Таким же образом вскры­вают и исследуют правый боковой желудочек

¹ При подозрении на воздуши)К> эмболию сосудов мозга проводят плавательную пробу с сосудистым сплетенной, которое погружают для

Затем пинцетом приподнимают передний край мозоли­стого тела и ножом перерезают его поперечно в направлении сверху вниз. Пересеченное мозолистое тело откидывают кзади и открывают III желудочек. Отмечают состояние шишковидной железы.

Для вскрытия IV желудочка проводят описанный выше разрез по средней линии червячка. Затем глубоким дугооб­разным вертикальным разрезом, проходящим по наружному краю хвостатого тела, отделяют с обеих сторон серые узлы основания мозга от белого вещества больших полушарий.

Все последующие разрезы вещества больших полушарий делают параллельно друг другу в продольном (сагитталь­ном) направлении от лобной до затылочной доли, причем каждый из разрезов проводят перпендикулярно к поверхно­сти предыдущего разреза. Не следует рассекать большие полушария на отдечьные части; разрезы должны проникать лишь до мягких мозговых оболочек.

Техника вскрытия серых узлов основания мозга, моз­жечка, варолиева моста и продолговатого мозга та же, что и при способе Флекснга. Для извлечения гипофиза по его периферии ножом осторожно делают круговой разрез твер­дой мозговой оболочки, покрывающей придаток сверху. По­сле этого долотом отсекают спинку турецкого седла или от­вертывают ее кзади пинцетом. Захватив твердую оболочку пинцетом и подтягивая ее в направлении кверху и назад, из­влекают гипофиз, одновременно отделяя его концом ножа от кости. Гипофиз измеряют, осматривают переднюю и зад­нюю его доли.

После удаления мозга осматривают твердую мозговую оболочку и, захватив у края распила костей пальцами, об­вернутыми в полотенце, отделяют ее от основания черепа, осматривают кости основания черепа (нет ли трещин и пере­ломов).

Затем переходят к вскрытию придаточных поло­стей черепа. Полости внутреннего уха (*араб*чння и

этого г чистую прохладную году. Положительный результат пробы (со­судистое сплетение всплывает) является доказательством эмболии, по­скольку пузырьки газа в сосудах сплетения в отличие от сосудов мягкой мозговой оболочки и мозга появляются только при далеко зашедшем пшекни и, наоборот, всегда наблюдаются, если имеет место артериаль­ная эмболия. Пузырьки воздуха овальной и округлой формы в просве­тах сосудов сплетения можно обпаружигь при микроскопическом иссле­довании неокрашенного сосудистого сплетення, растянутого на пред­метном стекле.

лабиринт) вскрывают путем скалывания долотом верхней костной покрышки среднего и внутреннего уха (в области tegmen tympani). При этом выясняют, пет ли в барабанной полости каких-либо патологических скоплений (гной, кровь и т. д.), определяют состояние слуховых косточек, внутрен­ней поверхности полой и и окружающей костной ткани.

Рис 18. Вскрытие придаточных полостей черепа (по Л. II. Абрикосову).

Клетки сосцевидного отростка височной кости вскрывают снаружи также при помощи долота. Полость глазницы ста­новится доступной для исследования поспе скалывания до­лотом верхней костной стенки глазницы (рис. 18). Пазухи основной кости вскрывают, снимая долотом верхнюю по­верхность се тела. Для этого ставят долото во фронталь­ном положении на тело основной кости немного кпереди от зрительных отверстии и сильным ударом погружают долото в кость на глубину 1 см. Второе рассечение долотом делают с правой стороны турецкого седла, причем долото ставят і орйзойталыю в сагиттальном направленні!, отсекая справа налево все турецкое седло.

Лобные пазухи часто оказываются уже вскрытыми при распиле черепа; если же этого не произошло, их вскрывают с помощью долота.

Клетки решетчатой кости открывают, удаляя долотом костные части между ее решетчатой пластинкой и внутрен­ними стенками глазницы. Ест при этом отделить ножни-

Рис. 19. Направление разреза мягких тканей спи им для исследования позвоночника.

цамп верхнюю часть решетчатой кости вместе с петушьим гребнем, можно хорошо осмотреть верхний отдел полости носа.

В конце вскрытия нужно осмотреть и определить состоя­ние ребер, костей таза, позвоночника. При осмотре рсбер об­ращают внимание на целость пристеночной плевры, наличие под ней кровоизлияний. Для выявления переломов ребер они должны быть отделены друг от друга разрезами межребер- иых мышц (на всем протяжении до позвоночника), а затем при покачивании каждого из них устанавливают, нет ли не­нормальной подвижности, указывающей па перелом.

Целость костей таза и позвоночника определяют вначале ощупыванием. Затем подрезают мышцы задней брюшной стенки, отмечают наличие в них кровоизлияний и осматри­вают кости таза и позвоночника. Проводят продольный глу­бокий разрез кожи, подкожной клетчатки и мышц спины по средней линии и несколько глубоких параллельных разрезов мышц по бокам от остистых отростков позвонков (ист ли кровоизлияний).

Для вскрытия позвоночника труп кладут ли­цом вниз, а под грудную клетку помещают подпорку. Разрез ведут по вершинам остистых отростков позвонков от затыл­ка до копчика (рис. 19). 1\ожу и мышцы отделяют ножом в стороны от позвоночника. Затем листовой пилон перепи­ливают задние дужки позвонков по бокам от остистых отро­стков. Недостаточно хорошо распиленные места разъединя­ют с помощью долота и молотка, после чего остистые отро­стки извлекают все вместе и вскрывают позвоночный канал. Отмечают цвет, степень напряжения твердой мозговой обо­лочки и, захватив ее пинцетом, оттягивают спинной мозг в сторону, прорезая его корешки снаружи твердой мозговой оболочки с обеих сторон, как можно ближе к межпозвон­ковым отверстиям. Внизу перерезают конский хвост, пере­секая корешки спинномозговых нервов; спинной мозг осво­бождают до уровня ранее сделанного разреза в его шейной части. Мозг в твердой мозговой оболочке осторожно извле­кают и осматривают, так же как позвоночный канал и меж­позвоночные хрящи.

Извлеченный спинной мозг кладут на полотенце задней поверхностью вверх. Твердую мозговую оболочку разреза­ют продольно. После этого отмечают, какова прозрачность мягкой оболочки, ее цвет, наличие кровоизлияний. Мозг вна­чале ощупывают, чтобы убедиться в достаточной плотности мозгового вещества, потом исследуют поперечными разре­зами на расстоянии 0,5—1 см друг от друга, начиная с шей­ного отдела и кончая поясничным. Обращают внимание на толщину и форму каждого отдела и особенно на симметрич­ность обеих половин, ясность границ серого и белого веще­ства, паличне выступающих или углубленных мест на по­верхности разреза, степень влажности поверхности разре­зов; указывают, имеются кровоизлияния и очаги размяг­чения.

Вскрытие конечностей — разрезы мягких тка­ней и исследование костей — производят в случаях их по­вреждений (переломы, размятия, вывихи и т. д.) или при наличии болезненных изменений (флегмоны, тромбофлеби­ты, опухоли, остеомиелит и др.), а также для исследования костной системы и костного мозга при различных патологи­ческих состояниях организма.

Разрезы кожи и других тканей конечностей при вскрытии сосудов и нервов производят по направлению основных ство­лов, например, для обнажения плечевой артерии и срединно­го нерва делают разрез по внутреннему краю двуглавой мышцы, начиная от подмышечной впадины. Бедренные со­суды (артерию и вену) вскрывают ножницами, начиная от наружных подвздошных артерий и вены, дистальные части которых остаются в трупе после удаления брюшного комп­лекса органов.

Вскрыв данные сосуды до паховой связки, отводят ногу трупа и делают линейный разрез кожн и мягких тканей бедра от середины паховой связки до медиальной поверх­ности коленного сустава.

Рис. 20. задней и артерий.

Разрезы для исследования передней большеберцовой

Для исследования передней большеберцовой артерии разрез делают вдоль наружного края большеберцовой ко­сти; заднюю большеберцовую артерию обнажают разрезом в области задне-внутрен­ней поверхности голени (рис. 20).

Для более подробного рассмотрения кости часть ее можно выпилить и из­влечь. В ряде случаев можно извлечь и всю кость. Такую выделенную кость в случае надобности распиливают в продоль­ном направлении и изуча­ют состояние костного мозга, костного вещества и т. д.

Методики изъя­тия частей органов и тканей для д о п о л- нптельных иссле­дований изложены в последующих разделах «Практикума».

Уборка трупа. По окончании исследования трупа уборку его производит технический помощник, но врач (су­дебно-медицинский эксперт) сам должен проследить, чтобы она была сделана правильно.

Все органы помещают обратно в соответствующие по­лости трупа, а свободные места заполняют опилками, ватой или паклей.

Ни в коем случае нельзя класть в трун органы из дру­гого трупа или какие-либо посторонние предметы. Запре­щается также введение консервирующих жидкостей. За­тем труп зашивают с помощью толстой иглы суровой ниткой или очень тонкой бечевкой и обмывают водой.

Иглу вкалывают изнутри кнаружи па расстоянии 1 см от края зашиваемого разреза: каждый последующий вкол должен быть на 0,5—1 см от предыдущего. Концы швов тщательно закрепляют. Если крышка черепа изъята от тру­па, ее необходимо заменить «протезом» из толстого карто­на или сделать из влажных гипсовых бинтов слепок крышки черепа. Если удалена часть позвоночника или извлечены ко­сти конечностей, их нужно заменить брусками дерева

Если после вскрытия в полости трупа должны быть вве­дены какие-либо дезинфицирующие жидкости (в случае острых инфекционных заболеваний), это обязательно долж­но быть отмечено в акте вскрытия и книге записей трупов в морге.