ГЛАВА I. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ РИНОСИНУСИТОВ (обзор литературы)

Одной из основных проблем современного здравоохранения является проблема уменьшения уровня острых и хронических заболеваний верхних дыхательных пулей, профилактика их осложнений и последствий [48,64,79,91,96,97,100,106,108,115,164].

Современная экологическая среда характеризуется увеличением загрязнения атмосферного воздуха автотранспортом, промышленными и химическими предприятиями. Происходит перенасыщение как ингаляционными патогенами, приводящими к воспалению или сенсибилизации организма, так и разнообразными физическими факторами (ионизирующая радиация, электромагнитные волны, ультрафиолетовые лучи и т.п.). Увеличение негативных последствии вызывают и химические вещества, так как обладают раздражающим эффектом на барьерные ткани респираторной системы, тем самым облегчая поступление патогена через слизистую оболочку верхних дыхательных путей во внутреннюю среду организма [24]. Все это приводит к снижению иммунорсактивности населения, росту числа респираторных заболевании и переходу их в хронические [65,129].

1.1. Острые и хронические синуситы в общей структуре заболеваемости ЛОР-органов

Как показывают результаты многочисленных научных исследований, для оториноларингологии актуальность указанной выше проблемы предопределяется, прежде всего, тем, что заболевания носа и околоносовых пазух и по настоящее время сохраняют лидерство в общей структуре патологии верхних дыхательных путей [53,59.60]. Мало того, многие исследователи отмечают отчетливую и устойчивую тенденцию к увеличению удельного веса острой и хронической патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух до 30 - 35 % в общей структуре патологии ЛОР-органов [16,37,57,73,97,100,104,139,140,141,148].

Только в детском возрасте удельный вес воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух колсблсгся от 18 до 42% [5,37,84].

Среди взрослого населения в среднем только той или иной формой синусита сірадает от 10 до 15 % взрослого населения [65].

хронической патологии полости носа и околоносовых пазух приходится на возраст старше 40 лет - наиболее трудоспособный, что указывает на огромную социальную значимость, казалось бы чисто медицинской проблемы.

Несмотря на многочисленные научные исследования, постоянное внедрение в повседневную практику оториноларингологов все новых и новых методов диагностики, консервативного и хирургического лечения, одной из самых распространенных форм патологии верхних дыхательных путей до сих пор остаются экссудативные синуситы [6,12,31,40,91,110,132,139]. По данным А.И. Крюкова, М.Н. Шубина (2001), в США ежегодно отмечается 20 миллионов случаев острого бактериального риносинусита. Помимо того, что риносинусит является причиной заболевания большей части населения, он наносит огромный финансовый урон обществу. 'Гак п 1996 году в США первичный диагноз риносинусита привел к затратам, равным приблизительно 3,39 миллиона долларов [65].

очередь отягощает течение патологического процесса, особенно при наличии ваготонической направленности сосудистого тонуса [76,114].

Очаги воспаления в околоносовых пазухах могут являться источником инфекционной сенсибилизации нижележащих дыхательных путей и легких, причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений [14„51,55,97,101,152].

В 75 % случаев зрительные и внутричерепные осложнения развиваются в результате обострения хронического воспаления околоносовых пазух [31,55,80,92,156,167,173].

Результаты исследования А.А. Ланцова с соавт. (1999) показали, что подавляющее большинство больных полипозными риносииуситами страдают сопутствующей патологией. Так у 42,5 % больных была выявлена хроническая патология уха, горла и носа, у 12,5 % больных - опухолевые заболевания других органов и систем, у 15 % - хронические заболевания органов дыхания, у 35,0 % - те или иные аллергозы.

В значительной степени острая и хроническая патология носа и околоносовых пазух предопределяет и тяжелую патологию нижних дыхательных путей, которая, по данным ряда авторов, на протяжении последних десятилетий выдвинулась на 3 - 4 место как причина инвалидности и смертности населения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

хроническими неспецифическими заболеваниями легких выявляется патология ЛОР-органов (хронические гаймориты и гаймороэтмоидиты, аденоидиты) [81,87]. При этом высеваемая микрофлора, вызывающая воспаление, идентична как для верхних, так и для нижних дыхательных путей [123].

Развитие хронических воспалений с локализацией в верхних дыхательных путях нередко сопровождается аллергизацией организма к микроорганизмам, поддерживающим процесс. Возникают инфекцнонно-

Параллельно с увеличением частоты острых риносинуситов растет и часіо і а встречаемости различных хронических форм. В целом заболеваемость хроническими риносинуситами за последние восемь лет возросла в два раза [96]. При этом і ноино-полнпозные и полипозные формы составляют от 20 до 30 % [58,70,94,96,97,118,119,165,176]. Хронический полипозный рпносинуси! является в настоящее время одним из распространенных заболеваний. Так, показатель обращаемоет и по поводу полипозных риносинуситов составляет от 3,7 до 5,8 на 10000 человек [133]. В структуре ЛОР-иатолоши данное заболевание составляет от 5 до 25 % и в настоящее время имеет тенденцию к дальнейшему росту и его рсцидивированию [4,20,124,127,136,168,169].

По мнению многих отечественных и зарубежных авторов удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний слизнет oil оболочки носа и околоносовых пазух, увеличивается ежегодно на 1,5 - 2 % [38,97]. Больные с данной патологией составляют около одной трети общего числа госпитализированных в оториноларшп ологические стационары [31,59,65,91]. По мнению А.П. Белостоикого с соавт. (2001) эта доля может доходить и до 45 % больных. Как отмечает А.С. Лопатин (1998), а также многие отечественные исследователи, ринология в целом, и ринохирургпя в частности, стали основным направлением в работе оториноларингологов стационара. Проблема профилактики и купирования воспаления околоносовых пазух является одной из важных проблем

оториноларингологии [38,66,83].

Актуальность изучения проблемы острот и хронического риносинусита объясняется не только высоким уровнем его распространенности.

Воспаление, локализованное в околоносовых пазухах, может являться пусковым фактором развития вегетативной дизрегуляцни, которая в спою

аллергические состояния, в группе которых инфекционно-аллергические риносинуситы составляют значительную часть (4,135].

Актуальность изучаемой проблемы обусловлена и тем, что за последние годы неуклонно увеличивается количество больных с осложненными синуситами, которые поздно обращаются за медицинской помощью, в связи с чем растет процент хирургических вмешательств на околоносовых пазухах [41]. При этом, как отмечают многие исследователи, в настоящее время хронический риносинусит, риногенные внутричерепные и орбитальные осложнения являются наиболее распространенной и тяжелой патологией, с которой встречается оториноларинголог в своей практической деятельности [37,93]. Частота этих осложнений даже в настоящее время колеблется от 6,6 % до 12,4 % всех случаев воспалительной патологии околоносовых пазух [26,33]. По данным ряда авторов, частота орбитальных и внутричерепных осложнений у детей варьирует от 6,5 % до 12, 4 % с тенденцией к нарастанию [13,32,120].

1.2. Современные представления об этнологии и патогенетических механизмах острых и хронических риносинуситов

Результаты всей совокупности научных исследований в ринологии показывают, что сущность риносинусита заключается в том, что он представляет собой воспалительный ответ слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух на действие различных патогенных факторов. При этом форма воспаления, распространенность, тяжесть и исход определяется не только особенностями патогенных факторов внешней среды, но и в значительной степени зависят от общей иммунологической реактивности

организма, а также «местных особенностей» субстрата воспаления и анатомических особенностей полости носа и околоносовых пазух.

1.2.1.

Острые и хронические воспалительные заболевания носоглотки и околоносовых пазух носа достаточно широко распространенные заболевания. Данный вид патологии распространяется в ответ на действие микробов, температурного фактора, поступление в дыхательные пути разнообразных ирритантов (сигаретный дым, пыль и т.д.), часто при наличие предрасположенности к болезни (дефекты системы тучных клеток, системы нейтрофильных лейкоцитов, неспеннфических защитных факторов - лизоцим, лактоферрин, протеолитические и антипротсолитическнс факторы и другие [9,13 8,140,158,163,171J 72,178,181,183].

Наиболее частыми предшествующими состояниями являются острые респираторно-вирусные инфекции слизистой оболочки полости носа. При этом в подавляющем большинстве случаев в инфекционный процесс вовлекаются и околоносовые пазухи [117].

Вполне очевидно, что основными возбудителями острых риносинустов являются вирусы. По данным П.А. Кондрашова (2002), рсовирусы и аденовирусы выделяются, более чем у одной трети обследованных как с катаральной, так и с гнойной формами острого синусита, а вирусные антигены выделяются в содержимом пазух и в мазках из средних носовых раковин в 46 % случаев.

Что касается бактериального фактора, то в целом, как отмечает В.Г. Жуховицкий (2001), перечень этиологически значимых для воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух бактериальных родов и видов не

отличается чрезмерным разнообразим, хотя и охватывает представителей кокковой, палочковидной и извитой, грамположнтельной и ірамотрицательиой, аэробной и анаэробной, внеклеточной (типичной) и облигатно паразитической внутри клеточной (атипичной) бактериальной флоры, а также условно отнесенных сюда ірибов - несомненно эукарогических микроорганизмов, традиционно рассматривающихся совместно с бактериями в контексте участия в патогенетически сходных по клиническим проявлениям заболеваний [144,145,146,147].

Что касается удельного веса отдельных видов микроорганизмов в развитии острых и хронических риносинуситов, то многочисленные исследования в данном направлении так и нс позволили сформировать однозначные представления о наиболее значимых этиологических факторах и зависимости клинической картины заболевания от того или иного рода патогена.

Так, по данным Л.С. Страчунского с соавт. (2001), наиболее частыми бактериальными возбудителями острого синусита являются пневмококк и іемоліггичсская палочка, реже встречается Moraxclla catarrhalis. Другие стрептококки, анаэробы встречаются в небольшом количестве случаев.

Л.И. Крюков, М.Н. Шубин (2001) указывают, что наиболее часто в верхнечелюстных пазухах больных острым бактериальным риносннуситом обнаруживаются пневмококки, гемолитическая палочка, стрептококки.

М.Р. Богомильский, В.М. Фсйгина (2001)такжс отмечают, что ведущая роль в этиологии гнойных синуситов независимо от формы принадлежит трем микроорганизмам - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, и Moraxclla catarrhalis.

Результаты исследования В.И. Вахтина с соавт. (2001) показали, что в 45 % всех наблюдений из околоносовых пазух высевается St. aureus. Л результаты исследований Н.С. Загаііновой и И.А. Ноговицнна (2001) показывают, что в посеве содержимого полости носа и околоносовых пазух чаше всего высевался стафилококк (39 %), пневмококк (3 %), кишечная

палочка (4 %). лроіеіі (8 %), синегнойная палочка (4 %), анаэробная микрофлора (14 %). В 28 % рост микроорганизмов не наблюдался.

По мнению И.В. Райнелиса (2000) при гнойном синусите ведущее значение имеет бактериальная микрофлора, доминирующее значение при этом занимают штаммы эпидермального стафилококка, вирулентные свойства которого определяют острое начало заболевания, персистентные - иреимущест венно хронические.

На превалирование стафилококка, в частности золотистого, указывают И.И. Архангельская, В.П. Быкова (2001), эпидермального и золотистого стафилококка - К.И. Нестерова, И.А. І Іеслсров (2001). К.И. Нестерова и И.А. Нестеров (2001) отмечают также, чк> помимо вариабельности патогенных факторов по видам возбудителя, пмеюіся значительные возрастные особенности.

При бактериальном рините самой многочисленной группой микроорганизмов были стафилококки (77 % всех посевов). Эпидермальный стафилококк был выявлен у 40,64 % всех полученных из полости носа микроорганизмов. В возрастной группе до 14 лет в носовом секрете преобладал золотистый стафилококк, встречаясь почти в два раза чаше, чем у взрослых. В значительно меньшем количестве представлены энтеробактерии (10,8 % всех посевов). Еще реже при гнойных бактериальных ринитах встречаются стрептококки (4,7 % посевов). В подавляющем большинстве эта группа представлена Sir. viridans, значительно реже высевается более патогенный Str. pyogenes и Sir. pneumonic.

А.Г. Волков с соавторами (2001) считают, что доминирующее положение занимают кокковая и гемофильная инфекция, а Н.В. Зиборова с соавторами (2001) - что гемолитическая палочка. При этом многие исследователи подчеркивают тот факт, что более чем в 30 % наблюдений рост микроорганизмов отсутствует, а З.Ф. Морозова с соавт. (1992) отмечает, что при бактериологическом исследовании носового секрета микрофлора выявляется только у 61,3 % больных.

Результаты исследований, проведенные в разные промежутки времени разными авторами, показывают, что микрофлора верхнечелюстных пазух является разнообразной и подвергается изменениям [43,116,146,147,151].

Отслеживая динамику микробной флоры полости носа в течение 10 лет, К.И. Нестерова и И.Л. Нестеров (2001) пришли к выводу, что в последние годы ее характер постепенно меняется: отмечается значительное уменьшение золотистого стафилококка (с 20 до 12,8 %) при сохранении эпидермального и сапрофитного стафилококков на прежнем уровне, нарастание в посевах некоторых энтеробактерий в 3 - 4 раза.

О.С.Окунь, А.Г. Колесникова (1997) выявили тенденцию к снижению количества эпидермального стафилококка, кишечной группы бактерий и увеличению стрептококка и золотистого стафилококка.

Многочисленные исследования показали также, что слизистая оболочка верхних дыхательных путей является благоприятной средой для обитания нсспорообразующих анаэробов, в том числе бактероидов [46,134,144].

Н.В. Зиборова с соавт. (2001) также отмечает большую вариабельность микробного ландшафта полости носа и околоносовых пазух и значительный дрейф микробов, как по частоте встречаемости, так и по чувствительности к антибиотикам.

Что касается хронических рииосинуситов, то в настоящее время принято считать, что они имеют полиэтиологнческий характер, при этом непосредственной причиной хронического воспаления в околоносовых пазухах является проникновение в них микрофлоры [115].

При хронических синуситах спектр возбудителей, как правило, носит смешанный характер, чаше выделяются микробные ассоциации, большое значение имеют анаэробы и грамотрицатсльная флора. Из других возбудителей встречаются стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка [117]. Е.В. Гордиенко (2002) также отмечает, что смешанная кокковая флора является ведущей при рецидивирующем и хроническом

воспалении околоносовых пазух у детей, среди которых доминирует золотистый стафилококк, однако велика роль и условно-патогенной микрофлоры.

Зарубежные авторы при исследовании отделяемого из околоносовых пазух у больных хроническим риносннуситом обнаружили преобладание Haemoliticus influenzae, Streptococcus pncumonie, Streptococcus viridans, a также высокий процент анаэробных бактерии [148,173].

Некоторые авторы указывают на большую роль микробного фактора и в развитии гиперпластических форм хронического синусита.

А.А. Ланцов с соавт. (1999) рассматривает хронический полипозный риносинусит как проявление иммунного воспаления, в развитии которого значительную роль играет стафилококковая инфекция. Возникновение иммунного воспаления предопределено морфофункциональной организацией слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, обусловленной по современным представлениям существованием иммунной системы слизистой оболочки.

В последние годы уделяется большое внимание как этнологическому фактору воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух различным видам грибов, хотя их удельный вес невелик - всего 1,15 % [82]. По мнению В.Я. Кунсльской (2001), грибковая флора имеет существенное значение при хронических воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух. Микозы этих локализаций стоят на втором месте при грибковых поражениях верхних дыхательных путей.

В последнее время исследователи стали обращать пристальное внимание и на хламидийную инфекцию. Многие авторы считают хламидии этиологическим фактором в развитии как острых, так и хронических заболеваний уха, горла и носа [46, 134].

1.2.2. Основные патогенетические механизмы острых и хронических риносинуситов

Изучение этиологии и патогенеза хронических заболеваний околоносовых пазух показало, что в их основе лежат нарушения биохимических, иммунологических, метаболических процессов и механизмов эвакуации секрета из пазух, которые взаимно тесно связаны [11,110].

В основе инфекционного риносинусита лежит образование биологически активных веществ. Инфекционный агент вызывает повреж'дение клеток эпителия, продукты распада которых активируют ферменты, превращающие тканевой и плазменный кшннюген в брадикннин. Брадикинин мсстно повышает сосудистую проницаемость, что сопровождается транссудацией плазмы сквозь слизистую оболочку на поверхность эпителия; стимулирует чувствительные нервы, приводя к возникновению чувства раздражения носа; даст начало аксонным рефлексам, рефлексам носовой секреции и нейрогенному воспалению; запускает синтез простагландинов; обусловливает хемотаксис воспалительных клеток. В результате адгезии, агрегации, реакции с хемотаксическими факторами или после метаболической активации и дегрануляции лейкоцитов высвобождаются высокотокснческие свободные радикалы и большая группа гидролитических ферментов [20,37].

При риносинуситах вирусной этиологии наблюдается также отек подслизистого слоя, его инфильтрация воспалительными клетками, сопровождающаяся массивным отторжением цилиарных клеток от базальной мембраны [128].

Таким образом, вследствие воздействия инфекционного агента развивается воспаление, которое характеризуется следующими признаками: 1) вазодилятацией местных кровеносных сосудов; 2) повышенной проницаемостью капилляров, выходом жидкости и макромолекул в

интерстициальное пространство; 3) свертыванием фибриногена в интерстициальном пространстве; 4) миграцией в ткани гранулоцитов и моноцитов; 5) набуханием и отеком интерстициального пространства. К числу наиболее важных местных медиаторов воспаления относят гистамин, брадпкиннн, простагландины, продукты системы комплемента, тахикинины, лнмфокины и вещества, освобождающиеся при секреторной дегрануляции лейкоцитов [37,128].

Гиперстимуляция нейтрофилов приводит к нарушению гомеостаза, что проявляется затяжными воспалительными процессами, реакциями антителзавиенмой цитотоксичности. Нейтрофилы, фагоцитируя бактерии, выделяют вещества, разрушающие сосудистую стенку, что сопровождается отеком, кровоизлияниями, тромбозом, то есть всеми местными признаками воспаления. Повышение проницаемости сосудов связано с повреждением базальной мембраны эндотелия сосудов нейтральными протспназамп нейтрофилов, а также активированным кислородом [128].

Кроме того, при гнойном воспалении околоносовых пазух в полости пазухи образуется экссудат и фиброзно-гнойные наложения на слизистой оболочке. Последние, являясь белковыми субстратами, представляют собой идеальную питательную среду для патогенных микроорганизмов и препятствуют проникновению и эффективной концентрации в очаге воспаления антибиотиков [85].

В процессе развития инфекционного поражения организм формирует нсснецнфнческую воспалительную реакцию, которая направлена на обеззараживание, связывание и удаление из организма патогена. Происходит формирование местной воспалительной реакции, которая носит клеточно­гуморальный характер [49].

Активированные гранулоциты и макрофаги обладают выраженной антибактериальной активностью, которая обеспечивается генерацией супероксидных радикалов, фагоцитозом, выбросом миелоперокепдазы ускорением свободно-радикального перекисного окисления липидов,

повышением активности маркерных ферментов - кислой фосфатазы, каталазы [20,37]. Все это способствует очищению раневой поверхности от некротизированных тканей, остатков бактерий [49]. Повышается секреция тубоцилиарных желез слизистой оболочки околоносовых пазух, наблюдается гиперплазия бокаловидных клеток эпителия, коррелирующая со степенью тяжести воспалительного процесса [37,128,179].

При развитии патологического процесса в околоносовых пазухах в подавляющем большинстве случаев отмечается ускорение свободно­радикального перекисного окисления липидов. Эго связано с повреждающим действием эндотоксинов микроорганизмов, что непосредственно ускоряет свободно-радикальные реакции за счет угнетения защитных механизмов [37].

При хронических риносинуситах формируется патогенетический порочный круг, коюрый включает сложный комплекс взаимодействия организма человека и микробных факторов, зависящих от стадии заболевания. В период ремиссии воспалительный процесс ограничен пределами слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Патологические структурные изменения слизистой оболочки, нарушения мукоцилиарного транспорта, накопление молочной кислоты и бактериальная колонизация слизистой оболочки вызывают и способствуют постоянному поддержанию воспалительного процесса умеренной интенсивности. Обострение хронического процесса сопровождается резким повышением тяжести воспаления, обусловленным размножением микрофлоры, хемотаксисом лейкоцитов и секрецией ими протеолитических ферментов и других воспалительных медиаторов, развитием аноксии, гиперкапнии, метаболическою ацидоза вследствие накопления молочной кислоты, в сумме приводящим к недостаточности антимикробной защиты и тяжелым патологическим изменениям слизистой оболочки, включая изъязвление, метаплазию и повреждение ресничек [37,128]. Кроме того, для хронических воспалительных процессов ГІ.М. Хмельницкая (1999) особенностью считает повышение количества IgG-продуцирующих клеток в слизистой оболочке,

особенно под поверхностью эпителия, что способствует постоянной активации комплемента и других воспалительных механизмов иммунного

ответа.

1.3. Роль общих факторов в развитии острых и хронических риносинуситов

В результате многочисленных исследований последних лет доказано, что к развитию патофизиологического синдрома риносинусита приводят различного рода нарушения не только местной защиты слизистых оболочек полости носа и околоносовых пазух, но и угнетение общего иммунного ответа организма в результате самых разнообразных причин [142,143,159,168].

Е.С. Лнхимова, Н.М. Хмельницкая (2000) все изменения иммунной системы с точки зрения ее ауторегуляции подразделяются на три типа:

1. Инфекция или обычный иммунный ответ при обычном (адекватном) антигенном воздействии. При этом возникает изменение иммунорегуляции, нормализующееся после элиминации антигена в иммунном органе и

накопление клеток памяти.

2. Обширное хроническое нарушение ауторегуляции в иммунной системе, возникающее в условиях неадекватного антигенного воздействия: генетически детерминированной нсотвечасмости на данный антиген, неполноценности какого-либо звена системы защиты, высокие персистирующие дозы антигена, неэффективность их элиминации. Проявляется это нарушение ауторсгуляции в форме хронических заболеваний, истощения иммунной систем, угнетения функции иммунорегуляторных клеток, появления аутоиммунных феноменов увеличения опасности развития лимфом и опухолевого роста.

3. Нарушение ауторегуляцин иммунной системы, когда неэффективны все ее адаптационные и компенсаторные перестройки, направленные на достижение регуляторного равновесия иммунных механизмов [3,37].

Многие авторы хронические риносинуситы относят к вторичным иммунодефицитным состояниям, при которых нарушение механизмов антимикробной защиты, которые обеспечивают поддержание

физиологического гомеостаза слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, приводит к развитию хронических воспалительных заболеваний [2,4,20,37,169].

Л С.С. Лиманскии (1996), Л.Л. Ланцов с соавторами (1999) относят полипозные риносинуситы к группе ринитов, являющихся результатом проявления системного заболевания.

При хроническом полипозном рпносинусите наблюдаются нарушения всех звеньев иммунитета: угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, снижение иммунорегуляторного индекса, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, изменение количества иммуноглобулинов. Эти изменения свидетельствуют об отягощении иммунопатологических процессов у больных с увеличением длительности заболевания [37,46,160,162].

При хроническом гнойном синусите отмечена выраженность инфекционно-аллергического процесса за счет уменьшения количества Т- лнмфоцитов и нарушения их функциональной активности на фоне снижения фагоцитарной активности нейтрофилов. Увеличение уровня IgM и IgG, чаще всего возникающее в ответ на вирусное и бактериальное воздействие. При полипозном рпносинусите выявлено усиление компенсаторной реактивности организма, о чем свидетельствует повышение уровня IgA. Развитие кистозного синусита происходит на фоне снижения Т-клеточного иммунитета без изменения гуморального звена иммунной системы [37].

Т.Л. Лисовская (2001) утверждает, что любой иммунный дисбаланс повьипаег вероятность развития заболевания, способствует развитию осложнений и хронизании процесса.

В последние годы многими учеными придается большое значение в развитии хронического риносинусита состоянию вегетативной нервной системы [81,111,114,137]. Большое значение придается и общим изменениям адаїпациоино-трофическон функции вегетативной нервной системы, способным вызвать локальные расстройства в полости носа [116,107].

Исследования последних лет показали, что у большинства больных хроническими рнносинуситами, особенно с полипозной формой, наблюдается дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием парасимпатического тонуса [37,81].

Большие исследования по этому поводу в последние годы проведены в лабораториях Санкт-Петербургского научно-исследовательскою института уха, горла, носа и речи. Так М.Б. Самотокин (2001) рассматривает полипозный риносинусит как системное заболевание, в патогенезе которою существенное значение имеет нейровегетативный компонент. Насыщенность нейромедиаторами, а также размеры и количество варикозных расширений - активных зон вегетативных нервных волокон, иннервирующих слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух находится в зависимости от исходного вегетативного тонуса. Е.В. Шкабарова (2002) указывает, что полученные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что в полипах, содержащих активно функционирующие адренергические нервные структуры, преобладают изменения репаративно-гиперпластического характера, а частичная или полная утрата адренергических влияний приводит к нейродистрофическим изменениям эпителиальной и соединительной ткани в области полипозных разрастаний слизистой оболочки околоносовых пазух. Этот факт говорит о существовании процессов снижения адренергической активности в слизистой оболочке и является следствием нарушения процессов общего вегетативного

реагирования и, во-вторых, о наличии общих патологических процессов у больных с различными формами хронических риносинуситов.

Увеличивается и количество научных исследований, подтверждающих наследственную предрасположенность к развитию хронических риносинуситов. В.И. Кошель (1999) отмечает, что показатели кариотипа больных полипозными риносинуситами с частыми рецидивами в 25,3 % случаев свидетельствовали о нарушении количества содержания гетерохроматина у мужчин в У-хромосоме, у женщин - в IX и XVI парах хромосом. По данным Г.М. Портснко (1995) риск развития полипозного риносинусита при наличии полипозной наследственности выше в 25 раз, гетерозиготном носительстве фенотипа MZ, указывающего на недостаточность альфа-1 антитрипсиназы - в 4 раза, сухом типе ушной серы - в три раза. Некоторые исследователи считают, что причинами развития хронических заболеваний носа и околоносовых пазух могут быть мутации генов соматических клеток, индуцирующих ксенобиотики, которые, в свою очередь, приводят к асинхроннії развития тканей [27,37,105,161].

1.4. Роль местных факторов в развитии острых и хронических риносинуситов

В настоящее время синусит определяют как воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух по этиологии инфекционного и (или) аллергического происхождения. Однако значительную роль в патологии носа и околоносовых пазух играют и местные факторы, связанные с анатомическими и функциональными особенностями

[1,25,35,47,77,86,89,99,101,102,103,104,113,122].

По мнению многих авторов три главных фактора способствуют развитию синусита.

В юрой фактор - это дефект механизма транспортировки слизи слизистой оболочкой околоносовых пазух, что способствует дальнейшему разрастанию колоний бактерий. Механизм транспортировки нарушается при гиперсскреции слизи и выбросе медиаторов, способствующих возникновению воспали тельного процесса в ответ на раздражающее воздействие одною из повреждающих факторов.

Третий фактор - это изменение качества продуктов секреции в пазухе.

Л.А. Белостоцкнй с соавт. (2001) также отмечают, что изучение этиологии и патогенеза хронических заболеваний околоносовых пазух показало, что в их основе лежит нарушение биохимических, иммунологических, метаболических процессов и механизмов эвакуации секрета из пазух, которые взаимно тесно связаны

В.П. Быкова (1999) отмечает, что среди факторов неспсцифнческой защиты слизистых оболочек дыхательных путей основным механизмом является мукоцилиарная транспортная система, которая функционирует в комплексе со специфическими механизмами защиты, составляющими иммунный барьер слизистых оболочек.

Мукоцилиарный транспорт является механизмом, ориентирующим глоточную миндалину на продукцию антител к определенным возбудителям инфекций верхних дыхательных путей. Благодаря мукоцилиарному транспорту слизь вместе с микроорганизмами и другим антигенным материалом попадает в носоглотку, где на глоточной миндалине обеспечивается контакт антигенного материала с лимфоидными клетками миндалины и инициируется иммунный ответ [5,37,174].

По современным представлениям, развитие патологического процесса в полости носа и околоносовых пазухах в значительной степени связано с

изменением мукоцилиарного транспорта [22,42,63,170]. Нарушение транспорта может быть обусловлено различными обстоятельствами. 'Гак, при катаральном воспалении слизистой оболочки имеют место нарушения структуры эпителия вило!ь до его метаплазии. В условиях развития аллергического процесса присутствуют оба фактора [37,166,180].

Многие авторы основными патогенетическими факторами рецндивироваиия воспаления слизистой оболочки дыхательных путей считают врожденные и приобретенные нарушения мукоцилиарной транспортной системы, напрямую связанные с местным иммунодефицитом. Эти же факторы способствуют рсцидивированию носовых полипов [17,18,19,133].

А.П. Кравчук с соавт. (2001) отмечает, что острый ринит и синусит угнетают гемодинамику слизистой оболочки полости носа, затрудняет носовое дыхание и мукоцилиарную активность слизистой оболочки полости носа. Однако З.Ф. Морозова с соавт. (1992) нс установила

однонаправленности процессов. Может наблюдаться как угнетение функции мерцательного эпителия (30,6 % больных), так и ускорение функции (59,8 % больных).

По данным ряда исследований, стойкое снижение мукоцилиарного транспорта наблюдается при необратимых изменениях эпителиального покрова и характеризуется увеличением числа бокаловидных клеток, плоскоклеточной метаплазией респираторного эпителия и атрофическими изменениями эпителия в условиях пластической недостаточности регенераторного процесса при выраженных склеротических изменениях собственной пластинки слизистой оболочки [17,18,19].

Н.М. Хмельницкая (1999) указывает, что структурные изменения эпителия (цилиарная дезориентация, метаплазия эпителия, '"короткие реснички” и сниженная функциональная активность мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки пазух приводит не только к возникновению

воспалительного процесса в пазухах, но и к переходу его в хронические формы.

К нарушению мукоцилиарного клиренса могут приводить и дисфункции реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, в том числе и в виде асинхронизации периодов активности транспортного секрета в околоносовых пазухах [63]. Все эти процессы способствуют проникновению инфекционных агентов внутрь слизистой оболочки и развитию в ней воспалительных реакций [154]. Н.М. Хмельницкая (1999) высказала предположение о том, что в повреждении мукоцилиарного транспорта в период воспаления более важное значение имеют количественные и качественные изменения состава секретов, включая тончайший слой перицилиарной жидкости, чем умеренные структурные нарушения ресничек или вызванное медиаторами замедление скорости их колебания.

По мнению С.В. Рязанцева (1998) необходимо учитывать и тот факт, что нарушение мукоцилиарного клиренса может развиваться вследствие введения в пазуху большого количества антибиотиков.

По современным представлениям к развитию инфекционного риносинусита предполагают нарушения проходимости устья пазух и застойные явления. В результате этого гнойный секрет пазух приобретает гипоксический н гиперкапнический характер, pH секрета становится кислой, что приводит к изменению окислительно-восстановительного потенциала и создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов и приводит к метаболическим нарушениям в антимикробной защите [[128].

При гнойном риносинусите наблюдается “респираторный взрыв” нейтрофилов, который является в высокой степени кислородзависимым процессом, тогда как многие патогенные микроорганизмы околоносовых пазух являются факультативными или облигатными анаэробами, для которых благоприятны низкие концентрации кислорода в инфицированной пазухе. Кроме того, многие аэробные грамнегативные бактерии хорошо

развиваются в присутствии высоких концентраций молочной кислоты (образующейся в ходе метаболизма лейкоцитов), используя се в качестве источника энергии, тогда как местное повышение кислотности препятствует адгезии Т-лимфоцитов и ослабляет функции нейтрофилов. Местное снижение выработки эпителием околоносовых пазух оксида азота, обладающего бактериостатической активностью, при обширном воспалении или механическом повреждении эпителия может способствовать усиленному размножению микроорганизмов на слизистой оболочке околоносовых пазух. Таким образом, неблагоприятные метаболические условия в воспаленных пазухах могут быть благоприятны для колонизации и размножения патогенных штаммов бактерий [37,128].

Однако, как уже было отмечено выше, основным фактором развития воспаления многие авторы считают нарушение проходимости пазухи. При этом необходимо учитывать состояние как вентиляционной, так и дренажной функции естественных соустий. А последние в немалой степени зависят от дыхательной функции носа.

Р.Ш. Абдурашигов (2005) на основании эндоскопических исследовании выделяет основные группы причин, приводящих к нарушению дыхательной функции носа. К ним относятся: деформация переднего отдела четырехугольною хряща, деформация передней носовой ости н ирсмаксиллы, гипертрофия переднего отдела нижней носовой раковины, атрезия (полная или частичная) преддверия носа, отстояние медиальной ножки переднслатсрального хряща, дна полости носа или каудального отдела верхнелатерального хряща, патологическая подвижность (коллапс) крыльев носа. В средних отделах полости носа можно выделить следующие аберрации: деформация четырехугольного хряща и нижнего носового гребня, гипертрофия нижней и средней носовой раковины, воздушная гипертрофия средней носовой раковины и решетчатого пузыря, отстояние турбинальной кости, спайки (синехин). В задних отделах анатомические аномалии определяются в форме гипертрофии заднею

отдела нижней и средней носовой раковины, деформации сошника, атрезии (полной или частичной) хоан. При этом следует отметить, что наличие двух аномалий зафиксировано цитируемым нами автором лишь у шести больных (4 % наблюдений), трех - у 52 больных (36 % наблюдений). У остальных больных (60 %) имелось не менее четырех анатомических аберраций различных отделов полости носа. Таким образом, можно говорить о том, что в большинстве случаев синдром респираторной обструкции носа был следствием сочетания нескольких анатомических аномалий. Анализ эндоскопических данных 145 больных, оперированных по поводу обструктивной патологии носа, позволяет говорить о том, что указанный синдром, в большинстве случаев, является следствием сочетания нескольких анатомических аномалий. Сказанное убеждает в необходимости комплексного подхода при выполнении операций, так как в настоящее время ринохирурги часто стремятся к устранению только грубых анатомических изменений в полости носа [1].

1.5. Некоторые проблемы диагностики острых и хронических риносинуситов

Диагноз риносинусита устанавливается обычно на основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного, клинических и рентгенологических данных. Форма риносинусита устанавливается, как правило, на основании диагностической пункции. Однако многие авторы отмечают, что не всегда в постановке диагноза помогает риноскопическая картина, тем более, что она не дает представления о степени поражения заинтересованных пазух. Очень важна роль рентгенодиагностики, однако не всегда ее результаты достоверны [37,52,54].

В современных условиях основу диагностики патологических состояний слизистой оболочки полости носа составляют клинические,

инструментальные, ультразвуковые и рентгенологические исследования [36,87,125].

В научных исследованиях с целью уточнения этиологии и патогенетических механизмов заболевания изучаются различные функциональные состояния носа и околоносовых пазух: дыхательная функция носа, обонятельная функция носа, выделительная функция слизистой оболочки полости носа, транспортная функция мерцательного эпителия, pH носового секрета, вентиляционная функция соустий околоносовых пазух. Изучается также цитологическая картина в мазках- отпечатках со слизистой оболочки нижних носовых раковин. Именно данные методы обычно используются при оценки эффективности вновь предлагаемых способов и методов лечения различных форм ринита и риносинусита.

Как отмечается во многих источниках, наиболее сложные проблемы всегда возникают при проведении дифференциальной диагностики различных форм ринитов и риносинуситов. При этом с целью улучшения диагностики вазомоторного ринита и его форм наряду с общепринятыми методами используются и такие, как изучение локального кровотока в слизистой оболочке полости носа методом клиренса водорода [75].

Разработана и внедрена трапсиллюминацпонная ринография. В качестве параметров трансиллюмннационой ринограммы используют пульсовые характеристики: амплитуды пульсовой и дыхательной волны, амплитуда мукоцилнарной волны [ 15].

Аллергические формы ринитов и риносинуситов диагностируются, как правило, на основании аллергологического обследования с учетом аллергологического анамнеза, результатов лабораторного обследования и кожных тестов с вероятным антигеном (бытовыми, пыльцевыми, пищевыми и бактериальными) [23,24,].

В последние годы для уточнения диагноза аллергических и воспалительных заболеваний все шире используется эндоскопия и

эндовидсоскопия [73]. В настоящее время возможности обследования больных с различными формами хронических рииосинуситов постоянно расширяются за счет совершенствования традиционных методик и появления новых [115,182].

Однако нередко традиционные методики диагностики синуситов (риноскопия и рентгенография) не дают полного представления о заболевании, в связи с чем больные длительное время не получают патоїснстичсского лечения, что приводит не только к изменению самого процесса, но и развитию тяжелых внутричерепных и внечерепных

осложнении.

По мнению А.С. Киселева с соавт. (2001), внедрение в клиническую практику функциональной эндоскопической ринохирургни предъявляет принципиально новые требования к качеству предоперационных рентгенологических исследований. Автор прямо утверждает, что перед проведением операций на околоносовых пазухах с использованием микрохирургической техники стандартной лучевой методикой должна быть компьютерная томография.

Использование при обследовании больных оптической аппаратуры и компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии позволяет не только подучить более подробную информацию о патологических изменениях в околоносовых пазухах, но и подробную информацию об анатомических особенностях и по данной информации определить объем оперативного вмешательства [72,89,100,104,115,130,149,150,175].

М.С. Плужников с соавт. (2002) подчеркивают, что при заболеваниях слизистой оболочки околоносовых пазух диагностическая информативность клинических, инструментальных, ультразвуковых и рентгенологических методов исследования нередко оказывается недостаточной, особенно по отношению к различным гиперпластическим процессам, когда клиническая диагностика опухолевых и нсопухолсвых заболеваний околоносовых пазух значительно ограничена ввиду несиецнфичностн симптомов. Данную

проблему позволяет решить магнитно-резонансная томография сравнительно новый метод лучевой диагностики. Его потенциальными преимуществами являются: высокая естественная тканевая контрастность анатомических структур как в норме, так и при патологии, неинвазивность, оіеутсівие лучевой наїрузки, получение многоплоскостных срезов, возможность исследования больного в любой плоскости без математической реконструкции [45,74].

Г.М. Григорьев с соавт; (2001) отмечает, что компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют поставить точный диагноз, уточнить объем, локализацию и характер поражения. Особенно необходимы данные методы исследования в диагностике риногениых внутричерепных осложнений. Именно они являются необходимым звеном в координации усилий рино- и нейрохирургов в обеспечении специализированной медицинской помощи больным с риногенными внутричерепными осложнениями.

А.С. Киселев с соавт. (1994), В.В. Бондарук (2001) отмечают, что диагностических проблем, связанных с патологией околоносовых пазух, практически не существует. Это обусловлено наличием выраженной клинической симптоматики и достаточно яркой рентгенологической картиной воспаления. Однако многие авторы отмечают, что в последнее время изменилась клиническая картина риносинуситов, частота и спектр их осложнений. Это связано с маскирующим действием антибиотиков, снижением общей иммунореактивности населения, в особенности жителей больших юродов с нерешенными экологическими проблемами, а также изменениями социального характера [37,41].

Однако анализ литературных данных показывает, что в настоящее время сохраняются некоторые нерешенные проблемы диагностики патологических состояний слизистой оболочки околоносовых пазух. Одна из таких проблем - определение объема оперативного вмешательства на пазухе с учетом состояния вентиляционной функции естественных соустий [34,56].

В настоящее время диагностику соустья околоносовых пазух проводят путем визуального определения наличия сообщения между носовым ходом и пазухой, путем оценки усилий при отсасывании содержимого пазухи или при введении в иазуху лекарственных жидкостей при пункции пазух или путем определения подвижности капли жидкости на конце иглы Куликовского, введенной в пазуху при активных вдохах и выдохах пациента [21]. Недостатками способов является то, что визуальная диагностика соустий околоносовых пазух крайне затруднена ввиду анатомических особенностей полости носа, а все прочие способы имеют субъективный характер и позволяют проводить скорее качественную, чем количественную диагностику.

До настоящего времени необратимые изменения в тканях околоносовых пазух констатируются только на ультраструктуриом уровне, так как традиционные методы диагностики не позволяют наблюдать и контролировать тонкие функциональные и морфологические процессы, происходящие в слизистой оболочке околоносовых пазух при се воспалении, что зачастую приводит к неоправданному радикализму и хронизации процесса [68].

Вместе с тем С.З. Пискунов с соавторами (1999), С.А. Лапина (2003) рассматривает стойкую обструкцию соустий околоносовых пазух как объективный признак, свидетельствующий о хронизации процесса.

С.П. Разпньков (1998), С.З. Пискунов с соавторами (2000), В.С. Пискунов (2000), Р.Э. Халилов (2001), А.И. Дубасов (2004) также подчеркивают, что исследование воздухообмена верхнечелюстных и лобных пазух в процессе лечения гайморитов и фронтитов является крайне необходимым процессом.

Для качественной оценки функционального состояния естественного соустья А.С. Лопатин и Г.З. Пискунов (1995) предложили методику, которая предусматривает классификацию нарушения проходимости соустья по трем степеням:

- при аспирации в шприц поступает воздух или жидкое содержимое пазухи, при промывании жидкость свободно изливается в полость носа - нормальная проходимость соустья;

- при аспирации в шприц создается отрицательное давление, при промывании жидкость свободно попадает в полость носа - нарушение проходимости первой степени, свидетельствующее о наличии клапанного механизма и отрицательного давления в пазухе;

- аспирация из пазухи невозможна, промывание удается лишь при усилении давления па поршень шприца - нарушение проходимости второй степени;

- ни аспирация, ни промывание пазухи невозможны - нарушение проходимости третьей степени (полная блокада соустья) [68].

Существенным недостатком данных способов является то, что они в большей степени имеют качественный, а не количественный характер и не лишены значительной доли субъективизма [155,157,177].

Известен способ диагностики соустий околоносовых пазух путем определения • величины воздушного давления в пазухе с помощью пункционной иглы, введенной в пазуху и соединенной с манометром [28,30,50].

Указанные авторы исследование состояния соустья верхнечелюстной пазухи проводили с помощью манометра, воздуховодная трубка которою непосредственно присоединялась к пункционной игле. Показатели манометра сопоставляли с показателями манометра, регистрирующего давление в задних отделах полости носа (носоглотке). При этом преддверие свободной (не исследуемой) половины полости носа обтурировали полихлорвиниловым клапаном, соединенным воздуховодной трубкой со вторым манометром [28,50].

Предложенный метод следует отнести к группе рсзистомегричсскнх методик, то есть наиболее информативных и точных, что позволяет проводить количественную оценку проходимости соустья. Однако

существенным недостатком способа сложность используемой аппаратуры и ее сугубо авторский характер, что не позволяет применять методику в широкой научной и клинической практике.

1.6. Актуальные проблемы диагностики и лечения острых и хронических риносинуситов (выводы по результатам обзора литературы)

Как показывает анализ литературных данных, отражающих современные проблемы ринологии, неослабляе.чый в течение многих десятилетий интерес оториноларингологов к проблемам лечения риносинуситов в настоящее время приобретает еще большее медицинское и социальное значение.

Острые и хронические риносинуситы имеют не только высокий удельный вес в общей структуре патологии ЛОР-органов, а больные составляют основной объект работы оториноларингологов поликлиник и стационаров, но в настоящее время наблюдается устойчивая тенденция к существенному росту данной патологии, тенденция к хронизации воспалительного процесса и росту рсцидивирования после проводимого лечения, несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии и патогенетических механизмов риносинуситов и внедрение в практику лечения и профилактики последних достижений медицинской науки и техники.

Как показывают результаты последних исследований, под влиянием инфекционных, вирусных, аутоиммунных процессов, аллергии, генетической предрасположенности происходит нарушение как общей, так и местной системы заинпы слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с последующим развитием специфических и неспецнфичсских процессов острого воспаления.

Увеличение частоты хронических гнойных воспалений околоносовых пазух многие авторы связывают с увеличением антропогенной нагрузки, применением антибиотиков и антибактериальных препаратов, что приводит к резкому угнетению клеточных и гуморальных факторов естественной резистентности организма.

Неуклонный рост заболеваемости острыми и хроническими риносинуситами, несмотря на применение казалось бы высокоэффективных методов консервативного и хирургического лечения позволяет многим ученым отмечать, что этиопатогснстическис механизмы риносинуситов и в настоящее время нельзя признать достаточно изученными, так как весь комплекс лечебных мероприятий построен в соответствии с данными механизмами. Консервативные методы лечения, как правило, имеют временный эффект, а практикующиеся хирургические вмешательства не позволяют избежать рсциднвирования заболевания.

Проблема снижения частоты заболеваемости ринорсинуситами по- прежнему остается самой актуальной проблемой оториноларингологии и ринологии в частности.

Как показал обзор литературы, в настоящее время в этиопатогеистических механизмах острых и хронических риносинуситов выделяют три основных аспекта или составляющих воспалительного или деструктивного процесса. Первый - совокупность патогенных факторов внешней среды, проникающих в слизистую оболочку полости носа и приводящих к началу воспалительного процесса.

Второй - совокупность общих особенностей макроорганизма, также предопределяющих особенности и степень величины воспалительного или аллергического процесса.

Третий аспект проблемы - сочетание местных анатомо­физиологических свойств носа и (или) околоносовых пазух.

Если в изучении первых двух аспектов благодаря бактериологии, вирусологии, иммунологии получены значительные результаты, в целом

позволяющие проводить адекватное этиопатогенетическое лечение, то, как показал обзор литературы, в изучении третьей стороны, или третьего аспекта проблемы пока еще рано говорить о значительных успехах. Особенно это касается выявления значения и роли вентиляционной функции соустья околоносовой пазухи. Практически все применяемые в настоящее время методы исследования проходимости соустий верхнечелюстных пазух носят сугубо качественный характер, не позволяют проводить исследование как по стандартизованной количественной методике, так и в стандартизованных условиях самого исследования. Все эго диктует необходимость проведения дальнейших научно-исследовательских работ в данном направлении и предопределяет их актуальность для современной оториноларингологии.