ГЛАВА 1 АНГИОГРАФИЯ И ЭМБОЛИЗАЦИЯ ВЕТВЕЙНЛРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СОСУДИСТЫХ НОВООБРАЗОВАНИИ ГОЛОВЫИ ШЕИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Проблемы диагностики и лечения пациентов с крупными сосудистыми образоианиями головы и шеи остаются актуальными на протяжении многих лет. Особенности морфологического строения - большое количество кровеносных сосудов в строме - обусловливают клиническую картину заболеваний и позволяют объединить различные по гистологическому строению новообразования в группу «Сосудистые аномалии».

Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ № 19 сосудистые опухоли относятся к группе И, объединяющей опухоли мягких тканей (Пачес А.И., 2000; Дайхес Н.А. и соавт., 2005). По гистологическому строению сосудистые опухоли головы и шеи существенно не отличаются от одноименных опухолей других локализаций (Головин Д.И., Двораковская И.В., 1972). Ангиома, ангиофиброма, гемангиома, гломусангиома

(параганглиома, хемодектома) являются доброкачественными

неэпителиальными сосудистыми опухолями. К злокачественным соединительнотканным неэпителиальным опухолям относятся ангиосаркома, гемангиоэндотслиома (Козлова А.В. и соавт., 1979; Погосов В.С. и соавт., 1987; Пачес А.И., 2000). В.П. Быкова (1993) различает ангиосаркомы и

11

гемані иоэндотелиомы по степени гистотипической дифференцировки. Д.И. Головин и И.Б. Двораковская (1972) считают, что лишь гемані иоэндогелиома гистогенетически заслуживает названия ангиосаркома.

Классические исследования Н.Н. Петрова (1947), А.И. Абрикосова, А.И. Струкова (1953) доказывают дизэмбриопластический характер сосудистых опухолей. Это подтверждается данными современных исследований (Погосов В.С. и соавт., 1987; Винников А.К. и соавт., 2002; Gainper T.J., Morgan М., 2002; Tan S. et al., 2004; Moure M. et al., 2007). Стимуляция или ограничение ангиогенеза также является ключевым моментом возникновения носовых кровотечений различной этиологии (Волков А.Г. и соавт., 2002; Петров В.В., Молдавская А.А., 2006; Vickery С. etal.. 1996).

Сосудистые опухоли составляют от 7 % до 20 % всех опухолей человека (Горбушина П.М., 1978; Лутфуллаев УЛ., 1988). В области головы локализуется от 60 дэ S0 % этих опухолей (Горбушина П.М., 1978).

На первом месте по частоте среди сосудистых опухолей ЛОР органов стоят различные типы гемангиом, на втором - гломусангиомы. Половина гемангиом области головы исходит из области наружного носа, полости носа и околоносовых пазух, наружного и среднего уха, гортани, всех грех отделов- глотки. В пределах ЛОР-органов гемангиомы чаще всего локализуются в области уха, поражения полости носа и околоносовых пазух занимают второе место. Размеры большинства гемангиом головы и шеи невелики, и лечение таких гемангиом не представляет трудностей (Лутфуллаев У.Л., 1988; Puxeddu R. et al., 2006).

Предметом данного исследования являются редкие случаи крупных гемангиом полости носа, распространяющихся в околоносовые пазухи, орбиту, а также случаи распространенных гемангиом мягких тканей лица и шеи. Гемангиомы II - IV стадий (по классификации В.Ф. Антонива, 2001) по клиническому течению нередко близки к злокачественным опухолям, так как обладают деструирующим ростом, не всегда имеют четкие границы, строма их изъязвляется, чтс приводит к профузным, повторяющимся, угрожающим жизни больного кровотечениям.

Злокачественные сосудистые опухоли в полости носа встречаются редко. По мнению Г1.М. Горбушиной (1978) и В.П. Быковой (1993) наиболее злокачественным ростом отличаются гемангиоперицитомы. и гемангиоэндотелиомы полости носа и околоносовых пазух. Д.И. Головин, И.В. Дпораковская (1972) отмечают, что злокачественные сосудистые опухоли всегда исходят из латеральной степки полости носа.

В носоглотке наблюдаются гемангиомы, чаще кавернозные, лимфангиомы, ангиэматозные полипы, ангиофибромы. В настоящее время отмечается увеличение частоты развития ангиоматозных опухолей полости носа и носоглотки у детей, более быстрый и агрессивный рост этих опухолей (Дайхес Н.А. и соавт., 2005).

Юношеская ангиофиброма основания черепа составляет более 50 % всех доброкачественных опухолей носоглотки (Мануйлов Е.Н., Батюнин И.Т., 1971; Коновальчиков Г.Д., 1994). Это редкое заболевание - один больной встречается на 12 - 16 тысяч больных ЛОР стационара (Столяров Д.П. и соавт., 2002; Mann W. cl al., 2004; Glad H. et al., 2007). По другим

данным, юношеская ангиофиброма носоглотки составляет менее 1% всех опухолей головы и ней (Platzbeker Н., КоЫеп К., 1991; Tyagi G. et al., 2006).

Для морфологической картины юношеской ангиофибромы характерно различное количество сосудов в ткани опухоли в зависимости от стадии развития заболевания, многочисленные артериальные анастомозы, тонкостенные венозные лакуны (Мануйлов Е.Н., Батюнин И.Т., 1971; Котлова A.D. и соавт., 1979; Погосов В.С., 1987; Dryan К. et al., 1981). Опухоль распространяется в своде носоглотки, имеет богатую васкуляризацию, характеризуется быстрым ростом, может проникать в полость носа, околоносовые пазухи, орбиту, зачелюстную и подвисочную ямки, в полость черепа (Рзаев Р.М., 2005; Radkowski D.

Юношеская ангиофиброма основания черепа, по мнению большинства авторов, является гистологически доброкачественной опухолью и, в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей, относится к фнброматозйм (Голосин Д.И., 1982; Пичес Л.И., 2000; Dillard D. el al., 2000; Scholtz A. ct al., 2001; Hanamure Y. el al., 2005). Но особенности роста, высокая вероятность рецидивов, частые массивные кровотечения позволяют отнести эту опухоль к пограничным опухолям, или к опухолям, имеющим промежуточное (мсстнодеструирующес) течение (Солдатов И.Б., 1994; Овчинников Ю.М., 1995; Столяров Д.П. и соавт., 2002).

Сосудистые новообразования полости рта и ротоглотки составляют от 0,5 до 5,0 % всех опухолей человека. Доброкачественные опухоли этой локализации ветре¹ аются в 1,5 - 2 раза чаще, чем злокачественные. В полости рта и ротоглотке преобладают диффузные и инкапсулированные кавернозные гемангиомы, глубокие капиллярные гемангиомы, реже

артериальные и венозные рацемозные гемангиомы. Различные гемангиомы составляют 19,1 % всех новообразований ротоглотки и 3,9 % всех новообразований горганоглотки. Ангиофибромы и другие виды сосудистых доброкачественных сосудистых опухолей этой локализации встречаются редко (Погосов В.С., 1987; Винников А.К. и соавт., 2002).Значитсльную часть ангиолластических поражений этой области составляют гемангиомы языка (Ilgit Е. ct al., 1993).

Довольно часто, особенно у детей, встречаются аномалии сосудистого морфогенеза, обладающие своеобразной клинико-морфологической картиной ' сосудистые мальформации (Swendsen Р. et al., 1993; Gamper Т., Morgan R., 2G02). По данным J. Marler, J. Mulliken (2005), M. Wassct et al. (2006) различают капиллярные, венозные, лимфатические, артериовенозные и комбинированные мальформации.

Важное клиническое значение имеет выделение 4 типов хемодектом головы и шеи. Каротидные, югулярные, вагальные и тимпанальные хемодектомы различаются но локализации, течению и прогнозам, методам диагностики и лечения (Szyfter W. et al., 2006; Van den Berg R., 2006). C. Boedckcr ct al. (2005), A. Laurent ct al. (2005), P. Anlonilzis ct al. (2006)

считают, что наиболее часто, до 85,7 % случаев, диагностируются каротидные параганглиомы. По мнению М. Persky et al. (2002) и Р. Antonitzis ct al. (2006) хемодектомы не склонны к малигнизации, однако быстрое прогрессирование образований с экстра- и интракраниальным ростом в ряде случаев приводят к необратимой инвалидизации пациентов.

Вопрос о характере новообразования окончательно может быть решен на основании данных гистологического исследования. Однако биопсия при сосудистых аномалиях всегда сопряжена с риском кровотечении, что объясняет важность поиска других диагностических критериев.

Топографическая близость сосудистых опухолей головы и шеи с важными анатомическими образованиями, общность с магистральными сосудами требует всестороннего комплексного подхода к диагностике. Для обследования больных помимо традиционных методов применяется спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, эндоскопическое исследование с применением оптики высокого разрешения, ангиография (Мирошниченко Н.А., 1999; Плужников М.С.

Рентгеноконтрастная ангиография используется в тех же диагностических целях, что и компьютерная ангиография н магнитно­резонансная ангиография. Вопрос предпочтения одной методики другой

является достаточно сложным (Терновой С. К., Синицын В.Е., 1998; Захарченко Л.II., 2002). Целенаправленные исследования сравнительной эффективности методов компьютерной ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии и селективной рентгеноконграстной ангиографии в диагностике сосудистых опухолей головы и шеи не проводились. Результативность использования этих методов во многом зависят от имеющегося оборудования и опыта персонала. Методика трехмерной магнитно-резонансной ангиографии с болюсным введением препаратов гадолиния может быть выполнена не на всех типах магнитно-резонансных томографов и. кроме того, является более дорогостоящей ( Терновой С. К., Синицын В.Е., 1998).

При планировании операции более ценной, окончательной является информация, полученная при общей, селективной и суперсслектнвной ангиографии бассейна сонных артерий. Ангиография краниофациальных сосудов в сочетании с современными инструментальными методами позволяет локализовать опухоль, с большой степенью точности дифференцировать рецидив опухоли от воспалительных и послеоперационных фиброзно- рубцовых изменений (Ковалева Л..М. и соавт., 1997; Кривопалов А.А. и соавт.. 2005; Matias S. ct al., 2003). Данные ангиографии позволяют уточнить особенности ангиоархитектоники опухоли, соотношение ее с магистральными артериями и венами, позволяют идентифицировать источники кровоснабжения опухоли и, главное, при необходимости сразу перейти к выполнению лечебного этапа - эмболизации питающих опухоль сосудов (Кривопалов А.А., Столяров Д.П., 2004; Li J. et al., 1998; Tyagi J. et al., 2006; Kasper G. el al., 2007).

Впервые ангиографию бассейна общей сонной артерии для диагностики сосудистого новообразования носоглотки произвели Albrechth (1964) и Gaillard (1969). При лечении посттравматического носового кровотечения ангиографию впервые использовали Duggan и Brylski в 1970 году. Эндоваскулярный метод диагностики и лечения краниофациальных сосудистых образований с 1974 года используется в клинике нейрохирургии

им. Н.Н. Бурденко. В 1977 году Е.Ф. Некипелов и В.Н. Корниенко проанализировали грехлетний опыт ангиографии каротидного бассейна и суперселсктивной эмболизации ветвей наружной сонной артерии, произведенной доступом через бедренную аргерию по Сельдині еру. А вторы изучили рентгеноанатомию наружной сонной артерии у 53 пациентов, анастомозы с внутренней сонной артерией. Б.В. Петровский, И.Х. Рабкин (1979) впервые обобщили показания, противопоказания, возможные осложнения метода ангиографии, сделали вывод о перспективах многоцелевого использования метода. Поначалу спор велся, в основном, вокруг поиска оптимального доступа во внутреннюю верхнечелюстную артерию. Так, В.С. Погосов и соавт. (1988), J. Hada et al. (1993) производили ангиографическое исследование при ретроградном зондировании наружной сонной артерии через поверхностную височную или лицевую артерии. В.Н. Корниенко, Е.Ф. Некипелов в 1979 году доказали преимущества бедренного доступа по Сельцингеру, которым в настоящее время пользуется большинство специалистов.

Селективная ангиография сосудов каротидного бассейна является ценным методом дифференциальной диагностики сосудистых новообразований. Гак, например, капиллярные гемангиомы видны в капиллярной фазе ангиографии, кавернозные и иепозпые гемангиомы лучше визуализируются в венозной фазе, а рацемозные артериальные гемангиомы - в артериальной фазе. Лимфомы и эпителиальные опухоли выглядят аваскулярными зонами (Рабкин И.Х., 1987).

Ангиографическая картина юношеской ангиофибромы основания черепа настолько характерна, что в сочетании с компьютерной томографией позволяет исключить биопсию при постановке окончательною диагноза (Яблонский С.В., 1995; Мирошниченко Н.А., 1999; Weidenbekcr А., 1984; Moulin G. et al., 1995; Giavroglou C. et al., 2007). К ангиографическим признакам юношеской ангиофибромы относят изменение положения внутренней верхнечелюстной и восходящей глоточной артерий, появление

дополнительных сосудов «опухолевого» типа внутри образования, увеличение диаметра наружной сонной артерии и ее конечных ветвей, четкое контрастирование образования на 3 - 4 секундах, которое сохраняется даже в венозной фазе. Юношеские ангиофибромы носоглотки на ангиограммах выглядят наиболее васкуляризированными по сравнению с другими крупными доброкачественные сосудистыми опухолями полости носа и придаточных пазух носа (Погосов D.C. и соавт., 1987; Schroth С. ct al., 1996).

В литературе до сих пор дискутируется вопрос об источниках кровоснабжения юношеской ангиофибромы носоглотки. По одним данным основным источником кровоснабжения юношеской ангиофибромы является внутренняя верхнечелюстная артерия стороны поражения или обеих сторон (Мирошниченко Н.Л., 1999; Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Кривопалов Л.А., Столяров Д.П., 2004; Casasco A. et al., 1994; Schroth G. et al., 1996). Обязательное участие в кровоснабжении ангиофибромы носоглотки самой крупной ветви внутренней верхнечелюстной артерии - крыло-небной артерии - отмечают В.И. Линьков и соавт. (1997), М. Onerci (2006). А.А. Кривопалов (2001) установил участие в кровоснабжении опухоли менингеальной ветви верхнечелюстной артерии в 17,6 % случгсв и восходящей глоточной артерии в 35,3 % наблюдений, а в 5,9 % случаев отметил крооооішбжсшіе из системы онутренией сонной артерии. Между гем, хотя кровоснабжение из восходящей глоточной и небной артерий в большинстве случаев было несущественным, значение этих артерий возрастало при развитии коллатерального кровотока после окклюзии верхнечелюстных артерий (Яблонский С.В. и соавт., 1998; Богомильский М.Р. и соавт., 2001).

C.Giavroglou и соавт. (2000) при выполнении ангиографии у 17 пациентов доказали отсутствие кровоснабжения опухоли из системы внутренней сонной артерии. В тоже время В. Jafec (1989) считает, что основными сосудами, питающими опухоль, являются ветви внутренней сонной и позвоночной артерий, а также ветви средней артерии твердой

мозговой оболочки. Участие внутренней сонной артерии в кровоснабжении опухоли также отметили В.С. Погосов и Н:А. Мирошниченко (1999). При большом размере опухоли М.Р. Богомильский и соавт. (2002) наблюдали ее кровоснабжение из зетвей глазничной артерии и из ветвей каменистой части внутренней сонной артерии.

При распространенных юношеских ангиофибромах, особенно при подозрении на внутричерепное и вну-гри глазничное распространение опухоли, многие авторы рекомендовали выполнять ангиографию всего каротидного бассейна (Antonelli A. et al., 1987; Jacobson М. et al., 1989) М.Р. Богомильский и соавт. (2001) не производили ангиографию позвоночных артерии, так как считали, что ее диагностическая значимость нс компенсирует усложнение и удлинение обследования.

По данным А.А. Кривопалова и соавт. (2004) кровоснабжение юношеской ангиофибромы носоглотки из артерий одной стороны осуществляется у 41,7 % пациентов, а билатеральное кровоснабжение опухоли отмечено у 52,9 %. D. Maharaj, С. Fernandes (1989) изучили ангиографические данные 18 больных и отмстили, что главным источником кровоснабжения ангиофибромы являются внутренняя верхнечелюстная и восходящая глотом! ая артерии стороны поражения, и лишь в 11 % случаев пияшіли дополнительное участие в кропосиабжепни протиоополежнон внутренней верхнечелюстной артерии.

Несмотря на большое число исследований, до сих пор пет четких данных о корреляции стадии и локализации опухоли и количества источников кровоснабжения опухоли, что имеет важное значение при определении тактики дальнейшего лечения (Кэивопалов А.А., Столяров Д.П., 2004; Moulin G. et al., 1995; Schroth G. et al., 1996; Li J. ct al., 1998).

Ангиографические картины сосудистых мальформаций, гемангиом и хемодектом имеют специфические признаки (Фалилеев Г.В. и соавт., 1990; Кривопалов А.А., Столяров Д.П., 2004; Erkin О. ct al., 1993; Siekmann R. et al., 1993; Yilmaz S. et al., 2003). L. Baker et al. (1993), J. Werner et al. (2006)

отметили особенности контрастирования низко- и высокоскоростных сосудистых аномалий, наличие характерных признаков венозных аномалий - флеболитов и специфических венозных «озер». Н. Kiyosue ct al. (1999). D Liu и X. Ma (2000) изучили ангиографические характеристики артериовенозных мальформаций челісстно- лицевой области.

Г.Г. Кармазачовский и соавт. (2002) проанализировали 44 случая опухолевых образований и развилке общей сонной аріерии (из них 23 хемодектомы). По данным этих авторов точность диагностики хемодектом при ангиографии достигает 40-85 %, ангиография позволяет

дифференцировать вагальные и каротидные хемодектомы. Недостаточная дифференциальная диагностика сосудистых опухолей в развилке общей сонной артерии приводит к тому, что у 40 % больных опухоль признают неоперабельной, а у 66 % оперированных больных операция сводится к ревизии. Ю.В. Бородулин, Н.И. Лабецкий (1992) на основании 17 случаев сделали вывод о преобладании кровоснабжения хемодектом из задних ветвей наружной сонной артерии и подтвердили факт различного контрастирозания доброкачественных и злокачественных хемодектом.

Значительно меньше в изученной литературе данных об ангиоірафических картинах других сосудистых опухолей. О.Б. Кулаков в 1994 году описал ангиографические признаки крупных и обширных гемангиом челюстно-лицевой области, отмстил наличие четких границ образований, выраженность паренхиматозной фазы, определил наличие двух типов кровоснабжения образований - по осевсму и периферическому типу.

В.Г. Зенгср, О.В. Дерюгина (1994), J. Weissman et al. (1995), R. Puxcddu et al. (2006) производили раздельную ангиографию наружных и внутренних сонных артерий при диагностике наследственной геморрагической телеангиэктазии. Авторы выявили аневризматические изменения конечных ветвей верхнечелюстных или решетчатых артерий.

В литературе имеются малочисленные сообщения о применении эндоваскулярных методов в диагностике и лечении

і ипсрьаскуляризированньїх злокачественных сосудистых опухолей головы и шеи (Сдвижков А.М., 1997; Таняшин С.М. и соавт., 2005; Merland J. et al, 1993; Rcmonda L. ct al., 2000). Технические возможности селективной катетеризации сосудов, питающих опухоль, авторы предлагали использовать для предоперационной ишемизации и химиоэмболизации новообразования, профилактики эрозивных кровотечений (Kakizawa Н. et at, 2005).

Таким образом, информация, полученная прн ангиографии, позволяет решить вопрос об индивидуальной рациональной тактике лечения сосудистого образозания; необходимости и возможности хирургического вмешательства, его объеме, оптимальном доступе, возможности комбинации различных методов лечения (Кулаков О.Б., 1994; Яблонский С.В. и соавт., 2004). V. Gheyi et al. (2000), S. Matias et al. (2003) считают; что детальные ангиографические характеристики сосудистых аномалий снижают риск дальнейших внутрисосудистых вмешательств. Особенно перспективными представляются выявление характерных сосудистых трансформаций и внедрение эндоваскулярных методов при диагностике и лечении крупных гемангиом и артерио-венозных дисплазий головы и шеи.

Имеющийся материал по использованию каротидной ангиографии в диагностике и лечении сосудистых новообразований головы и шеи нуждается в систематизации (Рзаев Р.М., 2003; Яблонский С.В., Дайхес Н.А., 2004). Современные показания к применению ангиографии в ЛОР практике обобщили Л.Г. Розенфельд и соавт. (2005) и Т. Smith (2006). Но до сих пор отсутствует’ четкий алгоритм при диагностике и лечении сосудистых аномалий, не определены объективные критерия соответствия стадии и морфологической структуры опухоли и способа и объема эндоваскулярного вмешательства.

Основным методом лечения пациентов с крупными сосудистыми опухолями головы и шеи является хирургический метод (Мануйлов Е.Н., Батюнин И.Т., 1971; Мирошниченко Н.А., 1999; Яблонский С.В., 1999; Roger G. et al., 2002; Elcy P. et al., 2007). Хирургическое лечение больных с

сосудистыми опухолями отличается высокой степенью риска возникновения массивного интраоперационного кровотечения. Степень риска и трудности хирургического вмешательства зависят от распространенности (стадии) опухоли, се локализации, гистологической структуры (Radkowski D. et al., 1996; Hanamure Y. et al., 2005). Например, при удалении юношеской ангиофибромы основания черепа 3-4 стадий, кровопогеря в ряде случаев бывает сопоставима с объемом циркулирующей крови пациента (Мануйлов Е.Н., Батюнин И.Т., 1971; Анютин Р.Г., 1987; Кривопалов А.А. и соавт., 2002; Яблонский С.В. и соавт., 2004; Schroth G. et al., 1996). Операционная летальность вследствие кровопотери составляет 1% (Cummings В., 1990). Традиционные хирургические мегоды лечения гемангиом сложной анатомической локализации, особенно опухолей околоушной области и шеи, почти неизбежно приводят к повреждению ветвей лицевого нерва и косметическим дефектам (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1995; Valvanis А., 1986; Platzbeker И.. Kohler К.. 1991). Неблагоприятные исходы (косметические дефекты, невропатия лицевого нерва) и интраоперационные кроно лечения при лечении сосудистых новообразований челюстно-лицевой области отмечены в 20-30 % случаев (Горбушина П.М., 1978; Фомин А.А., 1988). Во всех публикациях авторы указывают на высокий риск неврологических осложнений при хирургическом лечении параганглиом (Litle V. et al., 1996; Van den Berg R., 2005; Kasper G. ct al., 2007).

Несмотря на совершенствование хирургической техники, остается большим количество рецидивов сосудистых новообразований, дост игая от 14 до 50 % (Hanaraure Y. et al., 2005; Giavroglou C. et- al., 2007). Зачастую рецидивы являются продолженным ростом неудаленной части новообразования (Быкова В.А., 1993; Рзаев Р.М., 2005; Roger G. ct al., 2002).

Все это делает актуальной проблему поиска надежного способа профилактики интраоперационного кровотечения. Такие мегоды профилактики интраоперационных кровотечений как перевязка питающих опухоль сосудов, обшивание и прошивание сосудистой опухоли, введение в

опухоль склерозирующих препаратов при лечении крупных сосудистых опухолей оказываются малоэффективными (Горбушина П.М.» 1978;

Столяров Д.П. и соавт., 2002).

До настоящего времени в литературе обсуждается вопрос о целесообразности предварительной перевязки наружной сонной артерия для профилактики интраоперационных кровотечении. Р.Г. Анютин (1987J при анализе 203 случаев лечения юношеской ангиофибромы носоглотки отмстил, что превентивная перевязка наружной сонной артерии с одной или двух сторон потребовалась в 52 случаях. Автором сделан вывод о необходимости перевязки паружной сонной артерии при удалении распространенной ангиофибромы. УЛ. Лутфулласв (1988) считает, что при хирургическом лечении сосудистых опухолей предварительная перевязка наружной сенной артерии показана только при наличии ангиографических и гистологических данных о выраженной васкуляризации опухоли. В.С. Погосов (2002) на основании ангиографических и клинико-рентгенологических данных сформулировал показания к односторонней или двусторонней перевязке наружной сонной артерии у больных юношеской ангиофибромой носоглотки. Н.А. Мирошниченко (1999) рекомендовала превентивную перевязку наружной сонной артерии при наличии высокого удельного веса сосудов в опухолевой ткани, доминирующем питании опухоли из системы наружной сонной артерии, но подчеркнула неизбежность кровопотери из-за кровоснабжения ангиофибромы из бассейна внутренней сонной артерии и обширных анастомозов.

В.Р. Де.мснков (1989), А.К. Винников (2002), Р.А. Абызов (2004) рассматривают перевязку наружной сонной артерии как обязательный этап хирургического лечения крупных сосудистых опухолей ротоглотки. В.С. Погосов (1995) также считает, что крупные, глубокорасположенные сосудистые опухоли ротоглотки целесообразно удалять с предварительной перевязкой наружной сонной артерии. П.М. Горбушина (1978) рекомендует производить превентивную перевязку наружной сонной артерии при

операциях но поводу распространенных пульсирующих ангиом лица, кавернозных гемангиом лица и шеи, обширных рацемозных ангиом, центральных гемангиом с обширным поражением челюстных костей.

Однако, Е.Н. Мануйлов (1971) определил малую эффективность перевязки наружной сонной артерии при операциях по поводу ангиофибромы основания черепа, считая се лишней хирургической травмой для больного. Этого мнения придерживаются Л.В. Козлова (1979), C.D. Яблонский (1998), Д.П. Столяров (2001), Л.Г. Петрова (2005). Перевязка наружной сонной артерии себя не оправдывает в связи с наличием нескольких источников кровоснабжения опухоли и широкой сстыо анастомозов с сосудами противоположной стороны и системой внутренней сонной артерии (Гальцова З.В., 1958; Оськина М.М., 1958; Некипелов Е.Ф., Корниенко В.Н., 1977). Л. Zakharov ct ul. (1995) описали 5 случаев повторных кровотечений из челюстно-лицевой области после перевязки наружной сонной артерии, отметили развитие коллатералей от позвоночных артерий. По мнению С.В. Яблонского (1995), Н.А. Дайхеса и соавт. (2005) перевязка наружной сонной артерии в детском возрасте может привести к деформации лицевого скелета, образованию носо-небных свищей и развитию ишемических кист головного мозга.

Питерсе представляет эволюция взгляда некоторых авторов на этот вопрос. К. Petruson et al. (2002) до 1981 года лигировали приносящие сосуды при лечении юношеской ангиофибромы, а с 1981 года применяюз эндоваскулярную окклюзию приносящих сосудов. Р.М. Рзаев в 1986 году настаивал на необходимости предварительной перевязки наружной сонной артерии при хирургическом лечении крупных сосудистых образований головы. В дальнейших публикациях автор отмечал одинаковую эффективность лигирования сосудов и их эмболизации (Рзаев Р.М., 1987). Однако в последних работах автор отдает предпочтение эндоваскулярной окклюзии сосудов (Рзаев Р.М., 2001, 2002, 2005). Преимущества

превентивного эндоваскулярного вмешательства при операциях по поводу

юношеской ангиофибромы основания черепа отметили А.М. Талышинский, А.А. Талышинский (2005), сравнив результаты лечения у 22 пациентов.

Доказано, что при лечении сосудистых мальформаций лигирование сосудов не имеет патогенетического смысла, т.к. артерио-венозная фистула остается неблокирсванной (Swcndsen Р., 1993). Кроме малозначимого эффекта, превентивная перевязка наружной сонной артерии в дальнейшем, при необходимости, осложняет применение эндоваскулярных методов при данной патологии (Zakharov A. et al., 1995).

Таким образом, хотя эндоваскулярная окклюзия, или эмболизация, большинством современных авторов признается надежной альтернативой перевязке наружной сонной артерии и ее ветвей, дискуссия в литературе о преимуществах использования внутрисосудистой окклюзии при хирургическом лечении сосудистых новообразований головы и шеи продолжается.

Чрескожная чрескатетерная эмболизация ветвей наружной сенной артерии используется в лечении сосудистой патологии головы и шеи с начала 1970-х годов.

Эмболизация с успехом применяется для остановки тяжелых рецидивирующих носовых кровотечений в случае неэффективности консервативных мероприятий (Зберооская Н.В., Шумский В.И., 1982;

Некипелов Е.Ф., Ключников С.И., 1985; Чуфистов М.Е. и соавт.. 1996; Овчинников Ю.М. и соавт., 1997; Moz Р. et al., 1995; Swedsen Р., Wikholm G., 1998; Sinimcn D., Heinz B., 1998; Andersen P. et al., 2005). При выборе способа остановки кровотечения помимо определения этиологии носовых кровотечений важным является обнаружение его источника (Митин 1C.В. и соавт., 1997; Бойко Н.В., 2002; Петров В.В., Молдавская А.А., 2006). В зарубежной литературе принято разделение носовых кровотечений по локализации их источников на передние и задние (Rudert Н., Maune S., 1996; Winstead W., 1996). Необходимость дифференцирования передних и задних носовых кровотечений объясняется различием тактических подходов при их

лечении (Петров В.В., Молдавская Л.А., 2006; Randall D., Freeman S., 1991; Alvi A., Joynes-Triplett V., 1996; Ricci G. ct al., 2004). В данной работе изучаются преимущества эндоваскулярных вмешательств при лечении тяжелых носовых кровотечений из задних отделов полости носа, кровоснабжение которых в основном осуществляется ветвями наружной сонной артерии.

Сообщения, обобщающие большой опыт применения эндоваскулярной эмболизации при лечении носовых кровотечениях, имеют важное практическое значение, так как они позволяют оценить эффективность данного способа, частоту и характер потенциальных осложнений (Siniluoto Т. ct al., 1993; Elden L. ct al., 1994; Elahi M. ct al., 1995; Barlow D. et al., 1997; Tseng E. cl al., 1998). По сводной статистике, приводимой в литературе, эффективность эндоваскулярной эмболизации при остановке носовых кровотечений составляет 94 % при вероятности осложнений 28 % (Волков А.Г. и соавт., 2002; Andersen Р. et al., 2005; Douglas R., Wormald P., 2007). Рецидивы кровотечений после эмболизации отмечаются в 4 - 33 % случаев, причем эффективность вмешательства тем выше, чем большее число артериальных сосудов эмбол изируются (Волков А.Г. и соавт., 2002; Christensen N. et al., 2005; Douglas R., Wormald P., 2007). S. Moreau el al. (1998), наоборот, доложили о хорошем эффекте суперселективпой эмболизации в 97 % случаев, применив метод у 45 больных. Аналогичные данные получены Т. Gurney et al. (2004) при анализе результатов лечения 81 пациента с задними носовыми кровотечениями.

W. Winstead (1996), Н. Rudert, S. Maune (1997), R. Douglas, P. Wormald (2007) доказали, что основным источником кровотечений из задних отделов полости носа являсгся крыло-небная артерия, обосновали преимущества ее селективной окклюзии. М. Cullen, Т. Таті (1998), Т. Miller et al. (2005) сравнили эффективность эндоскопической перевязки этой артерии и ее эмболизации при остановке задних носовых кровотечений.

Используя метод ангиографии при такой достаточно распространенной патологии как носовые кровотечения, К. Koh et al. (2000) уточнили рснтгеноанатомию сосудов полости носа, анастомозы внутренней и наружной сонных артерий, обосновали методику эндоваскулярного вмешательства, уровень безопасной окклюзии, размер эмболов. L. Pope и С. Holbs (2005) проанализировали особенности применения эндоваскулярной окклюзии при остановке носовых кровотечений у пациентов пожилого возраста с учетом возрастных изменений сосудов. Особенности чрескатстерной внутрисосудистой окклюзии при остановке кровотечений в случаях наследственной геморрагической телеангиэктазии изучили М.Fisher et al. (1997), К. Lauton et al. (2007).

Внутрисосудистая окклюзия применяется для предоперационной деваскуляризации сосудистых опухолей и артериовенозных мальформаций (Рзаев Р.М., 2002; Кривопалов А.А. и соавт., 2002; Casasco A. et al., 1994; Zorran G. et al., 2001; Persky M. et al., 2002; Matias S. et al., 2003; Smith T.. 2006). J. Morland ct al. (1993), O. Erkin et al. (1993), G.Moulin ct al. (1995), a также G. Roger et al. (2002) считают, что эндоваскулярная окклюзия наиболее показана при юношеской ангиофиброме основания черепа и хемодектоме.

О. Erkin et al. (1993) применили метод в предоперационном периоде у 28 больных с 4-й стадиен гломусных опухолей, и во Dcex случаях опухоли были радикально удалены. $. Matias et al. (2003) отметили положительный эффект метода при отсутствии неврологических осложнений при лечении 22 пациентов с югулярными хемодектомами. Р. Antonitzis et al. (2006) и G. Kasper et al. (2007) также с хорошими результатами применили эндоваскулярную окклюзию перед операциями по поводу хемодектомы.

Приоритет использования эмболизации ветвей наружной сонной артерии при лечении юношеской ангиофибромы носоглотки принадлежит американским исследователям (Roberson G. et al., 1972; Pletcher J. ct al., 1975). Е.Ф. Некипелов и В.Н. Корниенко сообщили об использовании предоперационной эмболизации сосудов при юношеской ангиофиброме в

1974 году. По мнению W. Ball (2000), эндоваскулярная окклюзия сосудов при юношеской ангиофиброме открыла эру эмболизации ветвей наружной и внутренней сонной артерий у детей. G. Roger et al. (2002) считают, что использование эндоваскулярной окклюзии перед операцией при анг иофиброме основания черепа должно стать стандартным и обязательным.

Использование эмболизации в предоперационном периоде при опухолях полосі и носа, околоносовых пазух и носоглотки I - II сіадий в ряде случаев позволяет радикально удалить образозания эндоназальным доступом (Меркулов О.М., 2007; Roger G. ct al., 2002; Mair E. ct al., 2003; Tosun F. el al., 2006; Eloy P. et al., 2007). О предпочтительном применении эндоскопических резекций образований сообщают W. Mann ct al. (2004), Т. Hofmann et al. (2005). A. Scholtz et al. (2001), E. Mair et al. (2003) при эндоскопических операциях дополнительно используют хирургический лазер.

Р.М. Рзаев (2005), J. Tyagi ct al. (2006) при юношеской ангиофиброме П стадии применяют доступ по Денкеру, а при Ш стадии заболевания доступ по Муру. Об эффективности доступа по Денкеру сообщают J. Hardillo ct al. (2004) D. Radkowski el al. (1990 У 32 % больных c Ill стадией заболевания применяли наружный доступ. Y. Hanamure et al. (2005) у З I, 4 % больных с II - III стадией заболевания используют доступ через твердое небо. При изучении литературы складывается впечатление, что благодаря применению предоперационной эмболизации создается перспектива более широкого использования вмешательств с минимальной хирургической травмой, хотя по многом выбор доступа определяется не точными критериями, а предпочтениями автора (Douglas R., Wormald Р., 2006).

В литературе имеются единичные публикации об использовании эндоваскулярной окклюзии артериальных ветвей системы наружной сонной артерии в лечении внутрикостных гемангиом верхней и нижней челюстей (Benjclloun A. et al., 1999; Kieosue Н. et al., 1999; Werner J. et al., 2006). H.Platzbeker, K. Kohlcn (1991) сообщили об эмболизации 5 гемангиом челюстно-лицевой области и 6 гломусных опухолей с хорошим клиническим

и косметическим эффектом. Е. Ilgit ct al. (1993) эффективно использовали метод при лечении пациентов с гемангиомой языка. R. Siekmann et al. (1993) выполнили эмболизацию при лечении различных по происхождению и размерам аневризм ветвей наружной сонной артерии у 13 пациентов.

Эндоваскулярная окклюзия используется в качестве самостоятельно го вида лечения сосудистых опухолей и артериовенозных аномалий (Водолазов Ю.А. и соавт., 1985; Кривопалов А.А. и соавт., 2003; Петрова Л.Г., 2005; Siekmann R., 1993; Schroth G. et al., 1996; Wakat J -.P., Bien S., 2003). Стратегия «жди-и-наблюдай» чаще всего применяется в случаях комбинированного лечения артериовенозных дисплазий и параганглиом (Ememann U. ct al., 2002; Van den Berg R., 2005; Wemer J. ct al., 2006)

J. Merland et al. (1993) и L. Rcmonda et al. (2000) применили метод для остановки кровотечений при неоперабельных злокачественных новообразованиях полости носа и околоносовых пазух. J. Mok et al. (1999), Н. Kakizawa et al. (2005) исследовали возможности применения эндоваскулярного метода при лечении эрозивных кровотечений из распространенных опухолей головы и шеи.

В настоящее время большинством авторов селективная ангиография ветвей наружной сонной артерии и последующая эндоваскулярная оккл юзия осуществляется послелооатслг.по из одностороннего бедренного доступа с использованием стандартных висцеральных ангиографических категеров French 4/5 G, диаметр которых не превышает 5 F (1F = 0,33 мм) (Bcnjclloun А., 1999). Возможна и двусторонняя катетеризация бедренных артерий, если она способствует снижению лучевой нагрузки на пациента и облегчает селективную катетеризацию артерий (Schroth G. ct al., 1996). Усиленный кровоток в сосудистых опухолях, расширение и деформация ветвей сонной артерии облегчает их идентификацию и селективную катетеризацию (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1995; Столяров Д.И. и соавт., 2002; Schroth G. et al., 1996). При возникновении проблем для продвижения стандартного катетера при наличии выраженных изгибов ветвей наружной сонной артерии используют

микрокатетеры меньшего диаметра. Пациентам взрослого возраста процедура, как правило, производится под местной анестезией. Детям вмешательство целесообразно производить под общим обезболиванием. В настоящее время используются неионные контрастные вещества «Ultravist» и «Omnipaque». В неосложненных случаях эндоваскулярная окклюзия проводится в один этап с диагностической ангиографией. Окклюзия ветвей наружной сонной артерии осуществляют путем введения через катетер эмболизирующих частиц, которые по крОЕОТОку достигают дистальных отделов артериального русла.

Все годы продолжается поиск эмболизнрующего материала, который удовлетворял бы следующим требованиям: нетоксичность, инертность, неантигенность, тромбогенность, гидрооильность и, желательно, рентгекоконтрастность (Рабкин М.Х., 1987). Для внутрисосудистой окклюзии использовались различные виды эмболизационных материалов. G. Roberson et al. (1972) впервые сообщили о предоперационной эмболизации внутренней верхнечелюстной артерии у пациента с юношеской ангиофибромой силиконовыми шариками диаметром 1.5 мм импрегнироваиными барием. Частицы желатиновой губки с теми же целями использовали J. Sokoloff, J.Wiksbom (1974), G Latkowski et al., W. Wimmer et al., S. Solis et al. (1976). Ссрбинснко Ф.А. n 1981 голу предложил эндоваскулярную окклюх-ио с помощью баллонов различного диаметра. Исходя из гистологического строения юношеской ангиофибромы и проведенным работам по изучению артерио-венозного шунтирования в ткани опухоли, многими исследователями предложено использование эмболизирующих агентов диаметром более 14Э мкм (Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Casasco Л. ct al., 1994; Schroth G. et al., 1996; Dc Vinsentis M. et al., 1997). С.В. Яблонский (1995) выполнял эмболизацию сферами и частицами гидрогеля диаметром 0,4 - 0,6 мм. М.Р. Богомильский и соавт. (2002) проанализировали 130 случаев лечения юношеской ангиофибромы основания черепа и сделали выводы о целесообразности во избежание миграции эмболов в бассейн

глазничной артерии, внутренней сонной артерии или основной артерии использовать для эндоваскулярной окклюзии гидрогель цилиндрической формы. Д.П. Столяров и соавт. (2002) доложили об использовании лля внутрисосудистой екклюзии у больных с сосудистыми новообразованиями головы в качестве эмболизирующего материала спиралей «Tornado» (COOK), калиброванного тефлона и эмболизационных микросфер. Л.А. Кривопалов и соа»т. (2004) также использовали частицы тефлона. Ю.Ф. Исаков и соавт. (1995) доложили об успешном применении эмболизации сосудов сферическим и цилиндрическим гидрогелем у 4.S детей с обширными и глубокими гемангиомами лицевой области. Ю.А. Водолазов и соавт. (1985) предлагают использовать с той же целью у детей до года гемостатическую губку, а после года - тефлон. При эндоваскулярной окклюзии артерио­венозных мальформаций бассейна наружной сонной артерии с хорошим клиническим эффектом использовали различные эмболизационные материалы и их комбинации (ПВА, Gelfoam, Ethibloc, платиновые спирали) (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1995; Siekmann R. ei а.., 1993).

Дискуссию ио показаниям к применению различных эмболизационных материалов (рассасывающихся и нерассасывающихся, их комбинации) в зависимости от целей эндоваскулярной окклюзии и гистологического типа опухоли нельзя считать завершенной. В большинстве случаен авторами используются нереабсорбируемые частицы поливинилового алкоголя (ПВА) и калиброванные микросферы. Ряд авторов отмечает преимущества этого материала (Joffre Е, Tibiana J., 2002). Другие исследователи не обнаружили значимых различий в результатах использования эмбосфер ПВА и фрагментов гемостатической губки Gelfoam (Schroth G. at al, 1996; De Vinscntis M. et al., 1997; Pelage .1., Bercgi J., 2000; Laurent A. et al., 2005). В Японии, где использование частиц ПВА запрещено, авторы применяют частицы гемостатической губки и стальные или платиновые спирали (Kakizawa Н. et al., 2005; Hanaraure Y. et al., 2005).

Эмболизация считается технически правильно выполненной при полном прекращении кровотока в питающих опухоль сосудах, что подтверждается при контрольной ангиографии. К- R. Davis (1987) предлагал выполнять для контроля эффективности эмболизации пункцию лицевой артерии. A.Casasco et al. (1994) предпочитали производить пункцию опухоли. Однако эти способы широкого применения не получили.

Противопоказаниями к ангиографическому исследованию и проведению внутрисосудистой окклюзии ветвей сонной артерии являются нарушение свертывающей системы крови, почечной функции, сердечная недостаточность, непереносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов (Chimcno Р. ct al., 2001). Практически все эти противопоказания являются относительными, поскольку поддаются медикаментозной коррекции.

Совершенствозание техники внутрисосудистых вмешательств позволяет осуществить суперселсктивную эмболизацию ветвей наружной сонной артерии у 94 - 96 % больных. Неудачи катетеризации описаны лишь при сложных анатомических вариантах, как правило, у пациентов пожилого возраста (Lasjaunias Р., 1980; Koh Е. et al., 2000; Pope L., Holbs C., 2005). Для избежания попадания эмболизационного материала в среднюю менингеальную артерию предлагалось конец проводника устанавливать дистальнее уровня ее отхождения, при необходимости проводником вызывать спазм устья средней менингеальной артерии (Яблонский С.В. и соавт., 1998; Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Casasco A. et al., 1994; Koh Е. etal., 2000).

В постэмболизационном периоде типично появление болей в пораженной половине головы, обусловленных ишемией тканей. Боли возникают в ближайшие 4-6 часов после процедуры и продолжаются до 2-х суток (Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Platzbcker Н., Kohlen К., 1991; Schroth G. et al., 1996). Для предупреждения и уменьшения выраженности болевого синдрома в протоколах бши.шинстза центров предусматривается

назначение перед вмешательством неетеролдных противовоспалительных препаратов (Walker W. et al., 1998). С учетом предстоящей операции доза непрямых антикоагулянтов, применяемых при эмболизации для профилактики тромбоэмболических осложнений, должна быть минимальной.

Р. Lasjaunias (1980) проанализировал 880 случаев внутрисосудистых вмешательств в области головы и шеи и сделал вывод, что 80 % осложнений при эндоваскулярной окклюзии зависят от 3 факторов: выбора неподходящего эмболизнрующего материала, заброса эмболов вследствие спазма сосуда из-за недостаточно селективной катетеризации или введения большого количества эмболизнрующего материала в течение короткого времени, ошибки в распознавании потенциальных анастомозов между внутренней и наружной сонными артериями. Тяжелые неврологические осложнения, отмеченные в 1- 10 % случаев D. Morrissey et al. (1997), С. Luo et al. (2003) и T. Smith (2006), авторы объясняли миграцией эмболов в недиагностированные анастомозы наружной и внутренней сонных артерий или нераспознанные артериовенозные шунты. К крайне редким осложнениям относятся: преходящая глухота на стороне вмешательства, преходящий гемипарез, гомонимная латеральная гемианопсия, некроз мягких тканей лица, частичный некроз языка, синдром Горнера (Корниенко В.Н., Некипелов Е.Ф., 1979; Дайхес Н.Л. и соапт., 2005; Piquet Y., 1989; Schroth G. et al., 1996; Mahadcvia A. et al., 2005; Onerci M. et al., 2Э05). A.Casasco. ct al. (1S99) в течение трех лег при использовании техники прямой эмболизации клеем (Histoacril, Braun. Melsungen) у 65 больных с сосудистыми поражениями головы и шеи в 2-х случаях отмстили осложнения, связанные с попаданием эмболизнрующего материала в бассейн внутренней сонной артерии - наблюдались смерть и односторонняя слепота. Для большей безопасности и эффективности методика в дальнейшем была модифицирована.

Для редукции кровотока в сосудистых опухолях головы и шеи в подавляющем большинстве случаев достаточно эндоваскулярной окклюзии ветвей бассейна наружной сонной артерии (Яблонский С.В. и соавт., 2004;

Schroth G. el al., 1996; Li J. el al., 1998). Для снижения интраоперационной кровопотери в среднем в 2 раза достаточно эмболизации ветвей наружной сонной артерии (Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Platzbeker Н., Kohlcn К.. 1991; Bcnjelloun А., 1999; Wakat J.- Р., Bier S., 2003; Giavroglou С. ct al., 2007).Эмболизация ветвей внутренней сонной артерии большинством авторов не выполняется, что практически полностью снижает риск осложнений (Криволапов А.А. и соавт., 2004; Яблонский С.В. и соавт., 2004). Предупреждение реваскуляризации юношеской ангиофибромы достигается билатеральной окклюзией внутренних верхнечелюстных артерий (Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Рзаев РМ., 2003; Кривопалов А.А. и соавт., 2005; Tyagi J. et al., 2006; Glad H. et al., 2007).

О.Б. Кулаков (1994) при лечении крупных гемангиом челюстно-лицевой области предложил такие критерии: при опухоли менее 100 мм³ ангиография и эндоваскулярная окклюзия нецелесообразны. При осевом типе кровоснабжения опухоли целесообразно эндоваскулярную окклюзию выполнять бедренным доступом, при периферическом типе кровоснабжения - прямым интраоперационным доступом. V. Litle et al. (1996) рекомендовали применять эмболизацию при лечении хемодектом только больших размеров, при образованиях до 5 см авторы не отмечали существенного различия в объеме интраоперационной кровопотери. Для других сосудистых опухолей до сих пор подобные критерии, лечебно- диагностический алгоритм не определены, хотя имеют очевидное практическое значение.

Хирургические вмешательства выполнялись большинством автолов в сроки от 1 до 4 суток после выполнения внутрисосудистой эмболизации, /(оказано, что в более поздние сроки увеличивается вероятность развития коллатерального кровотока, что приводит к увеличению интраоперационной кровопотери (Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Дайхес Н.А. и соавт., 2005; Platzbeker Н., Kohlen К., 1991; Antonitzis Р. et al., 2006).

В доступной .литературе крайне мало данных о влиянии использования эндоваскулярной эмболизации в предоперационной подготовке больного на

количество рецидивов юношеской ангиофибромы и других сосудистых опухолей, нет данных о влиянии предоперационной эмболизации на течение репарационных процессов в зоне деваекуляризации. К. Pelruson ct al. (2002) на основании 32 наблюдений делают вывод об отсутствии статистически значимых различит по частоте возникновения рецидивов и объему кровопотери у пациентов с юношеской ангиофибромой основания черега при использованием эндоваскулярной окклюзии и без нсс. Этот вывод представляется сомнительным на основании собственных наблюдений и данных литературы (Рзаев Р.М., 2003; Кривопалов А.Л. и соавт.. 2005; Cummings В., 1980; Scholtz A. et al., 2001; Matias S. ct al., 2003).

Большинство пациентов хорошо переносят процедуру эмболизации. При необходимости процедура ангиографип и эмболизации может быть повторена, даже с небольшим интервалом. Так, Н. Plalzbeker, К. Kohlen (1991) трижды выполнили эндоваскулярную окклюзию у трех больных с гемангиомой челюстно-лицевой области. Л.Г. Петрова (2005) дважды с интервалом от 2 до 4 недель выполнила эмболизацию 3 пациенткам с хемодектомами.

При изучении литературы, посвященной использованию эндоваскулярных методов в диагностике и лечении сосудистых новообразований головы и шен, отмечено следующее: d СПІЛ и странах Европы процедура ангиографии и эмболизации является достаточно стандартной, широко используется в предоперационной подготовке, применяется в качестве самостоятельного метода лечения и в комбинации с другими методами лечения. Авторы зарубежных публикаций анализируют, в основном, технические детали процедуры - оптимальные эмболизирующие материалы, объем эндоваскулярной окклюзии и инструментарий. В нашей стране данными исследованиями занимаются реже, исключительно в крупных медицинских центрах. Отечественные публикации немногочисленны, до сих пор нет четких критериев отбора больных,

нуждающихся во внутрисосудистом вмешательстве, имеются скептики и

противники этого метода.

Современные требования доказательной медицины, развитие техники оперирования сосудистых новообразований головы и шеи, стремление достичь максимального эффекта при меньшей хирургической травме, сократить объем интраоперационной кровопотери, избежать потенциально опасных гемотраисфузий, сократить кол и честно осложнений и рецидивов объясняет высокий интерес к малоинвазивным внутрисосудистым методам диагностики и лечения этой патологии. Обзор современной литературы подтверждает актуальность и перспективность исследования, направленного на выявление особенностей предоперационі ой эмболизации у больных с крупными сосудистыми образованиями головы и шеи и на обоснование преимуществ применения малоинвазивных эндоваскулярных методов в качестве самостоятельного метода лечения ряда сосудистых аномалий.