Эффективность аденотомии у больных АР с гипертрофией глоточной миндалины П-Ш степени

Перед операцией всех детей осматривал педиатр, проводили санацию полости рта. Обследование включало: клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, длительности кровотечения и времени свертывания крови, взятие мазков со слизистой оболочки носа и глотки на наличие коринебактерии дифтерии.

Аденотомию ■ производили под местной анестезией путем орошения слизистой оболочки носоглотки с раствором лидокаина 10%.

Операцию проводили утром натощак. Больной усаживался в оториноларингологическое кресло, при этом по возможности фиксировались руки, ноги и туловище пациента. Удаление аденоидов производили аденотомом Бекмана. Номер аденотома (от первого до пятого номера) использовался в зависимости от размера носоглотки. Остатки аденоидов удаляли конхотомом. В некоторых случаях, в частности при нарушении функции слуховой трубы, в первый раз вводили аденотом по средней линии, а затем по правой и левой боковым стенкам носоглотки. После удаления

« глоточной миндалины сразу возникало обильное кровотечение, которое

I быстро останавливалось. Было необходимо, чтобы ребенок очистил полость

J носа от крови и слизи путем сморкания. Затем проводился тщательный

' осмотр глотки, и при отсутствии признаков кровотечения, пациента

переводили из операционной в палату.

* Общее обезболивание проводили у 18 пациентов, страдающих

| функциональными и органическими заболеваниями нервной системы,

!

I логоневрозом, нейроциркуляторными дистониями, врожденными

$

?

: заболеваниями бронхолегочной системы и пороками развития носоглотки.

Методом выбора является эндотрахеальный ингаляционный наркоз.

Всем детям старше 3-х лет пунктировалась периферическая вена и

I

ї внутривенно вводился атропин 0,01% 0,01мг/кг массы тела, дормикум 0,5%

'' 0,2 мг/кг массы тела, фентанил 0,005% 3 мкг/кг массы тела, листенон 2% 2

і

И

Е

!

і

t

С

мг/кг массы тела.

По окончании операции, остановки кровотечения, санации ротоглотки, восстановления адекватного дыхания производилась экстубация трахеи и перевод ребенка в послеоперационную палату под наблюдение медперсонала.

У детей обеих групп ранний и поздний послеоперационный периоды протекали без осложнений. Особенностью послеоперационного периода у детей с аллергическим ринитом являлось достаточно медленное восстановление носового дыхания вследствие наличия аллергического отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

После аденотомии ребенком в течение суток соблюдался постельный режим. А в последующие 2-3 дня рекомендовали ограничение физической нагрузки такие как, подвижные игры, занятия физкультурой, исключение перегревания (общая ванна, баня). Назначали щадящую диету.

После операции многие дети продолжали дышать через рот, хотя препятствие для нормального дыхания было устранено. Данным пациентам назначался курс специальных дыхательных упражнений, способствующих укреплению дыхательных мышц, восстановлению правильного механизма внешнего дыхания и устранению привычки дышать через рот. Дыхательную гимнастику проводили под контролем специалиста по лечебной физкультуре или в домашних условиях после соответствующей консультации. Наиболее простое упражнение заключалось в следующем: губы ребенка зажимали пальцами или плотно закрывали ладонью и заставляли его дышать носом сначала 5-10 минут, а затем в течение более длительного времени. Через несколько дней упражнение усложняли, выполняя его во время ходьбы. Было рекомендовано читать вслух с целью укрепления мышц носа, рта, глотки.

Дыхательная гимнастика способствовала полному восстановлению физиологического дыхания через нос.

Клинические примеры

1) Полина Т. 5 лет (история болезни№ 5300), поступила в ЛОР­отделение МНИИП и ДХ Росздрава в феврале 2004 года. Жалобами, со слов мамы, явились ночной кашель, затрудненное носовое дыхание, храп во время сна, заложенность носа, слизистые выделения из носа преимущественно сезонного характера, периодическую боль в ушах, частые ОРВИ, отиты более 3-4 раз в год.

Вышеперечисленные симптомы беспокоят ребенка около двух лет, когда после ОРВИ постоянно сохранялись заложенность носа и выделения из него без температурной реакции. Ребенок страдает атопическим дерматитом с раннего детства. Выявлен положительный аллергоанамнез - отец ребенка страдает персистирующим аллергическим ринитом.

Девочка получала длительное время сосудосуживающие средства, приносящие кратковременное улучшение носового дыхания.

При поступлении общее состояние ребенка удовлетворительное. Рост и развитие по возрасту. По внутренним органам - без особенностей.

Ребенок консультирован пульмонологом - патологии со стороны бронхолегочной системы не выявлено.

При оториноларингологическом осмотре слизистая оболочка полости носа имеет стекловидный оттенок, выражен отек, нижние носовые раковины увеличены, в носовых ходах - слизистое отделяемое без определенной локализации. В носоглотке обнаружены* аденоиды II степени, по задней стенке глотки стекает слизистое отделяемое, гортань — без признаков патологии, отоскопически выявлен розовый оттенок барабанных перепонок, укорочение светового рефлекса.

При рентгенологическом обследовании в носоглотке определяются аденоиды И-Ш степени. На рентгенограмме придаточных пазух носа было выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, а также снижение пневматизации клеток решетчатого лабиринта.

Рис 14. Фрагмент эндофотограммы переднего отдела полости носа у пациента П., 5 лет. Диагноз: АР, аденоидит, гипертрофия глоточной миндалины И-Ш степени.

Рис 15. Фрагмент эндофотограммы заднего отдела полости носа у пациента с АР, аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины Н-Ш степени.

В носоглотке обнаружен массивный рост Staph, aureus. Результаты передней активной риноманометрии показали значительное нарушение носового дыхания. В клиническом анализе крови отмечается эозинофилия. Клинический анализ мочи - без особенностей. Критериями диагностики аллергического ринита у ребенка были повышенный уровень общего IgE — 115 мЕ/мл при норме 24 мЕ/мл. Количественное определение уровня IgE-Ат к пищевым, бытовым и аэроаллергенам в сыворотке крови выявило сенсибилизацию к клещам домашней пыли, яичному белку, цитрусовым, а также к шерсти животных; кожные скарификационные аллергопробы показали сенсибилизацию к пищевым и бытовым аллергенам.

В цитологическом анализе назального секрета выявлено 6% эозинофилов в поле зрения с участками слущенного эпителия.

Ребенку выставлен основной диагноз: аллергический ринит, аденоидные вегетации II- Ш степени, аденоидит.

Осложнением явился двусторонний тубоотит, кондуктивная тугоухость II степени.

Ребенку проведен курс консервативной* терапии, который включал в себя промывание носа с гипотоническим раствором хлорида натрия 0,9% 2 разав день, системная антибактериальная терапия цефуроксимом в возрастной дозировке, инраназальное применение спрея флутиказона пропионата в дозировке 50 мкг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Принимая во внимание то, что проведенное нами лечение не принесло ожидаемого эффекта, больной было решено произвести оперативное лечение - аденотомия.

Показаниями к операции явились: рецидивирующий средний отит, дисфункция слуховых труб, кондуктивная тугоухость II степени, аденоиды И- Ш степени, затрудненное дыхание через нос, неэффективность консервативной терапии.

Девочке была произведена аденотомия под местной анестезией. Удалены аденоиды II- III степени, кровотечение остановлено в операционной.

При выписке у ребенка улучшилось носовое дыхание, отделяемое из носа необильное. Назначен курс антирецидивной терапии в виде местных глюкокортикостероидов (назальный спрей флутиказона пропионат в дозе 50 мкг 2 раза в сутки в течение 1 месяца).

Спустя II месяцев мама ребенка вновь обратилась к нам за помощью ввиду того, что у ребенка возобновились прежние жалобы и в какой-то степени усугубились. На рентгене носоглотки выявлена II- III степень аденоидных вегетаций с предлежанием к хоанам. В результате чего девочке после предоперационной подготовки была произведена повторная аденотомия.

При патоморфологическом исследовании ткани глоточной миндалины обнаружено, что в парафолликулярной Т- зоне и местами в фолликулах (В- зонах) явно увеличено количество эозинофильных клеток с цитоплазмой красного цвета.

В данное время (через 2 года) ребенок чувствует себя удовлетворительно, носовое дыхание компенсировано.

2) Руслан М. 5 лет (история болезни №3238), поступил в ЛОР-отделение в сентябре 2005 года с жалобами со слов мамы на влажный ночной кашель, затрудненное носовое дыхание в течение полугода постоянного характера, храп во время, сна, заложенность носа. Частые ОРВИ, обструктивные бронхиты. Аллергоанамнез не отягощен. Данное состояние развилось после перенесенной ребенком полгода назад лакунарной ангины. Мать ребенка неоднократно выполняла назначения участкового оториноларинголога, но ожидаемого эффекта достичь не удавалось.

При поступлении в нашу клинику ребенку был проведен стандартный курс обследования, в результате чего выявили гипертрофию глоточной

миндалины II степени с предлежанием к хоанам (рисунок 17), клиническую картину гнойного аденоидита, палочкоядерный сдвиг влево лейкоцитарной формулы в клиническом анализе крови.

Рис 16. Фрагмент эндофотограммы заднего отдела полости носа у пациента Р., 5 лет, с дигнозом: аденоидит, гипертрофия глоточной миндалины П-Ш степени.

Было решено провести курс консервативной терапии с назначением системного антибиотика - цефуроксима в возрастной дозировке.

Через две недели ребенку была произведена аденотомия под общей анестезией. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.

После аденотомии, через две недели, мальчик повторно осмотрен- дыхание через носа полностью восстановилось, симптомы, беспокоившие ребенка до оперативного вмешательства исчезли.

Мальчик находился под нашим наблюдением в течение почти двух лет, состояние стабильное, респираторными инфекциями стал болеть крайне редко.

4.3.