ЭМБОЛИЗАЦИЯ ВЕТВЕЙ НАРУЖНЫХ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ КРУПНЫХ СОСУДИСТЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И НОСОГЛОТКИ

Показаниями к эндоваскулярной окклюзии ветвей наружной сенной артерии у больных г крупными сосудистыми образованиями полости носа, околоносовых пазух и носоглотки (группа А) являлись предоперационная подготовка к радикальным хирургическим вмешательствам и деваскуляризация неоперабельных опухолей с целью контроля их роста и оптимизации полихкмиотерапии (ПХТ) и лучевой терапии (ЛТ) (таблица 7).

Таблица 7

Характеристика диагностических и лечебных внутрисосудистых вмешательств в группе А.

Всего эмболизация ветвей наружных сонных артерий была выполнена при 35 из 36 внутрисосудистых вмешательствах (97,2 %) у 34 пациентов.

Основным показанием к эндоваскулярной окклюзии ветвей наружной сонной артерии d группе А являлась профилактика массивной интраоперационной кровопотери. Предоперационная эмболизация предпринималась в 29 случаях (27 пациентам) в сроки от нескольких часов до 4-х суток перед основным хирургическим этапом лечения. Большинству пациентов (64,3 %) операция выполнена в первые сутки после

эндоваскулярного вмешательства. Троим пациентам вмешательства были выполнены с интервалом несколько часов.

Билатеральная окклюзия ветвей наружной сонной артерии в предоперационном периоде выполнена в 21 случае (72,4 %), односторонняя эндоваскулярная окклюзия на стороне доминирующего кровоснабжения произведена 8 раз (27,6 %). Объем предоперационной эмболизации

напрямую зависел от объема патологической васкуляризации и, соответственно, стадии заболевания (таблица 8).

Таблица 8

Характеристика объема предоперационной эмболизации и стадии сосудистых опухолей полости носа, околоносовых пазух и носоглотки

Билатеральная эмболизация ветвей наружных сонных артерий при распространенных новообразованиях III и IV стадий для подготовки к операции была выполнена в 77,8 % случаев.

Эндоваскулярная окклюзия конечных ветвей наружных сонных артерии как этап предоперационной подготовки была выполнена 13 больным в возрасте от 11 до 24 лет с юношеской ангиофибромой основания черепа. Следует отметить, что у двоих пациентов эмболизация источников кровоснабжения юношеской ангиофибромы выполнялась повторно в моно- и билатеральном вариантах в связи с рецидивом опухоли и необходимостью повторного хирургического вмешательства. Билатеральная окклюзия осуществлялась при 12 из 15 случаев (80,0 %), когда, несмотря на преобладание кровоснабжения из системы одной наружной сонной артерии, контралатеральная васкуляризация представлялась значимой. Монолатеральная эмболизация выполнена на стороне преимущественной васкуляризации в 3 наблюдениях (20,0 %}. Объем кровоснабжения по доминирующему сосуду в этих случаях составлял 80 - 90 %.

Селективная эмболизация внутренних верхнечелюстных артерий была выполнена как этап предоперационной подготовки всем 8 больным с доброкачественными сосудистыми новообразованиями в возрасте от 26 до 70 лет. Односторонняя и двухсторонняя эмболизация приносящих сосудов осуществлена равному числу пациентов с этой патологией. Выбор объема эмболизации зависел от характера кровоснабжения опухоли.

Деваскуляризация злокачественных опухолей полости носа, придаточных пазух носа была выполнена 12 пациентам в возрасте от 27 до 72 лет. Эмболизация сосудов у 6 пациентов (50,0 %) была осуществлена для сокращения объема интраоперационной кровопогери и создания оптимальных условий для радикального хирургического лечения.

Данные ангиографии бассейнов наружных сонных артерий позволили уточнить степень распространения опухоли у остальных 6 пациентов со злокачественными опухолями и отказаться от нерадикального оперативного лечения. Лечебная процедура эмболизации была выполнена нерассасывающимися препаратами при арэозии сосудов и массивном кровотечении в экстренном порядке трем пациентам. Еще в трех наблюдениях из-за значительного объема опухоли имелся высокий риск развития кровотечений, и эмболизация была выполнена превентивно. Ишсмизация опухоли и зоны ес роста позволила всем пациентам в дальнейшем завершить лучевое и химиотерапевтическое лечение в запланированном объеме.

Дл я предоперационной эмболизации сосудов, питающих новообразования, и деваскуляризации патологического очага применялись различные эмболизирующие материалы и их комбинации.

Как следует из таблицы 9, для предоперационной подготовки в 44,8 % случаев использовались комбинации нерассасывающихся и рассасывающихся эмболизирующих материалов. Подобная практика чаще использовалась при выполнении билатеральной эмболизации. Основные

артерии, питающие опухоль, окклюзировались иерасеасывающимися частицами ПВА или Ivalon, а окклюзия менее значимых артерий контралатеральной стороны производилась фрагментами гемостатической губки для предотвращения глубокой ишемии тканей зоны вмешательства.

Таблица 9

Характеристика эмболизирующих материалов, использованных для предоперационной подготовки

Комбинация препаратов применялась при возможности заброса нерассасывающихся частиц с током крови в среднюю оболочечную артерию.

Изолированно нерассасываюищсся маїериальї применялись для предоперационной подготовки в 37,9 % случаев. Показанием к их

применению при билатеральной эмболизации являлось относительно равное участие в кровоснабжении опухоли ветвей обеих наружных сонных артерий. Всего нераесасывающиеся эмболизационные препараты самостоятельно или в комбинации использованы при 82,7 % внутрисосудистых окклюзий.

Размеры использованных частиц ПВА или Ivalon колебались от 200 до 600 мкм, причем частицы размерами 200-300 мкм использовались в 23 случаях (79,3 %). Объем эмболизирующих нерассасывающихся частиц составлял от 0,1 до 1,0 см’. Объем материала 0,2 - 0,3 см³ был достаточным при 54,9 % эндоваскулярных окклюзий. Объем гемостатической губки,

используемый для адекватной окклюзии сосуда, составил от 0,1 до 1,5 см³. Для выполнения процедуры 16 больным (55,1 %) потребовалось введение 0,5 см³ губки.

На ангиограммах, выполненных после эмболизации наружных сонных артерий, в 29 из 35 случаев (82,9 %) определялась окклюзия питающих сосудов и полная деваскуляризация патологической зоны (рис.7). При контрольной ангиографии был обнаружен остаточный кровоток и частичное сохранение васкуляризации в патологической зоне у 4 человек (11,4 %). Повторная катетеризация позволила выявить источник остаточного кровотока в опухоли и дополнительно ввести необходимый объем эмболизата.

В первые сутки после внутрисосудистого вмешательства все пациенты группы Л отмечали различной интенсивности головные боли постоянного, ноющего характера. Тошнота отмечалась у 12 из 34 пациентов (35,3 %) и сопровождалась рвотой у двух пациентов (5,8 %), выраженным

головокружениехМ у одной пациентки (2,9 %). Введение наркотических анальгетиков для купирования интенсивных головных болей потребовалось 3 из 34 пациентов (8,8 %). Введением ненаркотических анальгетиков боли были купированы у остальных больных.

Уменьшение размеров образования и изменение его цвета в первые 24 часа после эндоваскулярной окклюзии питающих сосудов наблюдались при передней и задней риноскопии у 8 из 13 больных (61,5 %) с юношеской ангиофибромой основания черепа.

Гис. 7. Ангиограммы больного Б., 19 лет, юношеская ангиофиброма основания черепа, ангиограммы левой (а. б) и правой (в, г) внутренних верхнечелюстных артерий: а - ангиограмма левой внутренней верхнечелюстной артерии в боковой проекции до эмболизации; выраженное усиление васкуляризации и кровотока; б - левая внутренняя верхнечелюстная артерия окклюзирована; в - ангиограмма правой внутренней верхнечелюстной артерии в передне-задней проекции, васкуляризация опухоли менее выражена по сравнению с правой стороной; г - правая внутренняя верхнечелюстная артерия окклюзирована.

Четверо больных (30,7 %) с юношеской ангиофибромой отметили значительное улучшение носового дыхания. Самопроизвольное отторжение частично некротизированного внутри носово го компонента опухоли произошло на вторые сутки после эмболизации у одной пациентки с ангиофибромой полости носа и околоносовых пазух, кровотечения не отмечалось.

Время рентгеноскопии и омболизиции DCTDCH наружных сонных артерий у 34 больных группы А составило от 6 до 28 минут.

Предоперационная эмболизации выполнена 27 пациентам группы А. При рецидиве заболевания повторная эндоваскулярная окклюзия потребовалась двоим пациентам. Все планируемые хирургические вмешательства были произведены в полном объеме с использованием различных доступов (таблица 10).

Таблица 10

Виды хирургических доступов, использованных влечении сосудистых новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки

Из таблицы 10 следует, что в большинстве случаев (79,3 %) после предварительной эмболизации источников кровоснабжения сосудистых опухолей полости носа, околоносовых пазух и носоглотки достаточным для их радикального удаления являлся доступ по Денкеру. Более травматичный доступ по Муру потребовался у меньшего числа пациентов (13,8 %).

Интраоперационная кровопотсря по данным протоколов операции составила от 50,0 до 2200,0 мл. Во время операции по поводу сосудистых образований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у большинства больных была отмечена кровопогеря легкой или средней степени, и только при хирургическом лечении юношеской ангиофибромы основания черепа отмечались тяжелая и массивная степени кровопотери (таблица 11).

Таблица 11

Степень интраоперационной кровопотери при сосудистых новообразованиях полости носа, околоносовых пазух и носоглотки после эмболизации ветвей наружных сонных артерий

В 12 из 15 случаев (80,0 %) оперативного лечения по поводу юношеской ангиофибромы основания черепа III и IV стадий после предварительной эмболизации ветвей наружных сонных артерий кровопотеря составила от 200 до 600 мл (з среднем 345,8 ± 109,4 мл). Опухоли удалены радикально благодаря хорошей визуализации операционного поля. Время операции составило от 1 часа до 2 часов 30 минут, в среднем — 1 час 40 минут. Гсмотрапсоуэия не потребовалась.

Несмотря на эмболизацию приносящих сосудов перед хирургическим вмешательством по поводу юношеской ангиофибромы основания черепа в 2 случаях (13,3 %) отмечалась массивная интраоперационная кровопотеря и в одном случае (6,6 %) кровопотеря тяжелой степени.

В одном случае расширенная операция на околоносовых пазухах и основании черепа доступом по Денкеру производилась по поводу второго рецидива опухоли. Опухоль имела обширное распространение в основную пазуху и крыло-небную ямку. Во время операции развилось кровотечение из кавернозного синуса, объем кровопотери составил 2200 мл. Кровотечение было остановлено тампонадой с использованием тампона «Тахокомб», потребовались противошоковые мероприятия. Во время операции и в послеоперационном периоде пациенту было перелито 1450 мл эритроцитарной массы и 1060 мл плазмы. Во втором случае интраоперационная кровопотеря в объеме 1000 мл была связана с нарушениями свертывающей системы крови на фоне хронического гепатита С. Пациенту потребовалась трансфузия 470 мл эритроцитарной массы л 900 мл плазмы. В третьем наблюдении кровотечение было связано с хирургической травмой сосуда выше места эмболизации, объем кровопотери составил 700 мл. Пациенту' потребовалась трансфузия 400 мл плазмы.

Во время всех операций по удалению доброкачественных сосудистых образований и злокачественных опухолей с выраженным сосудистым компонентом после предоперационной эмболизации кровопотеря была незначительной, сопоставимой с кровопотерей при вмешательствах на

околоносовых пазухах по поводу воспалительных патологических процессов. Объем кровопотери во время удаления доброкачественных сосудистых новообразований составил от 50 до 300 (131,3 ± 59,4) мл. В случаях хирургического лечения злокачественных опухолей потеря крови составила от 70 до 300 (234,0 ± 79,2) мл. При радикальных операциях с использованием доступа по Муру, объем кровопотери составил до 100 мл. Гемотрансфузия нс потребовалась не в одном ид 15 случаев.

Зависимости степени кровопотери от интервала между внутрисосудистым вмешательством и основным хирургическим этапом лечения сосудистых новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки выявлено нс было.

Ранний послеоперационный период у всех 27 больных протекал без осложнений. Тампоны из послеоперационной полости удалены в сроки от 2 до 5 суток после операции. На вторые - третьи сутки после операции тампоны удалены у большинства пациентов (66,7 %). На четвертые сутки тампоны удалены у 6 человек (22,2 %), и только 3 пациентам (11.1 %■) с массивной интраоперационной кровопотереЙ тампоны полностью удалены на пятые сутки, после окончательной коррекции гомеостаза. В послеоперационном периоде кровотечений не отмечалось.

Особенностей состояния послеоперационной рапы, связанных с предшествующей ишемизацией патологической зоны, выявлено не было. Сроки заживления послеоперационной раны после эмболизации нс отличались от таковых при хирургических вмешательствах в аналогичных объемах, выполненных без предварительной эмболизации сосудов патологической зоны. Повышенное коркообразование в полости носа в первые шесть месяцев было отмечено у 18 больных после риносинусотомии по Денкеру и Муру.

Пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии в сроки от 6 до 18 суток после операции (средний срок 11,5 ± 3,1 суток).

Наблюдение больных с сосудистыми образованиями полости носа, околоносовых пазух и носоглотки после эндоваскулярного и хирургического вмешательства осуществлялось в сроки до 12 лет. В течение первого года контрольный осмотр больных осуществлялся каждые 1 - 2 месяца, контрольная томография области поражения производилась 1 раз в 3 месяца. В дальнейшем контрольная томография производилась 1 раз в год. Контрольная ангиография была выполнена в раннем послеоперационном периоде одному пациенту с юношеской ангиофибромой, гак как имелись сомнения в радикальности выполненной операции.

Рецидивы заболевания отмечены у 2 из 13 больных (15,4 %) с юношеской ангиофибромой основания черепа IV стадии в сроки 1,5 и 2 года после операции. Перед первой операцией обоим больным была выполнена билатеральная эмболизация приносящих сосудов. При повторном эндоваскулярном вмешательстве одному пациенту с обширным распространением опухоли вновь произведена билатеральная эмболизация. Во втором случае через 1,5 года после операции объем рецидивной опухоли был небольшим, достаточной оказалась односторонняя эмболизация на стороне поражения. Внутрисосудистые процедуры прошли без осложнений. Оба рецидивные новообразования были радикально удалены с незначительной нпгриоперациопион кровопотерей.

Сроки наблюдения за больными с доброкачественными сосудистыми новообразованиями полости носа и придаточных пазух носа составили от 6 месяцев до 9 лет. Среди больных с доброкачественными сосудистыми новообразованиями рецидивов заболевания отмечено не было.

Пациенты со злокачественными сосудистыми опухолями полости носа, околоносовых пазух и носоглотки находились под наблюдением от 2 до 5 лет. Пять из шести пациентов, перезесших различные по объему хирургические вмешательства с предоперационной эмболизацией, получили послеоперационный курс рентгенотерапии в дозах 60 - 65 Грей. Пациентка 72 лет со II стадией рака полости носа и околоносовых пазух после

радикальной операции от лучевого лечения отказалась. Два пациента умерли в первый год после операции, у трех пациентов в течение 3 и 3,5 лег наблюдения данных за рецидив опухоли нет.

Ближайшие и отдаленные результаты наблюдения пациентов группы Л показывают, что предоперационная окклюзия ветвей наружной сонной артерии, а именно п подавляющем большинстве внутренней верхнечелюстной артерии, выполненная с интервалом до 4 суток, позволяет осуществить хирургический этап с минимальной травмой и кровопотерей. Кроме того, хорошая визуализация хирургического поля в следствии деваекуляризации способствует радикальному удалению новообразований. Сочетание рациональной методики эндоваскулярной окклюзии и оптимального выбора эмболизирующих материалов позволяют выполнить внутрисосудистое вмешательство с минимальным риском.

4.2.