Иммуноморфология лимфоидного глоточного кольца и значение иммуноморфологических исследований у ЧКД
Данные иммуноморфологических (ИГХ, иммуногистохимических) исследований подтвердили наличие в миндалинах 'Г- и В-зависимых областей и гетерогенности лимфоидной популяции в пределах выделенных зон.
В ряде работ по интактным миндалинам показано, что иммуноглобулин (^)-продуцнрующие CD20+ клетки (В-лимфоциты) составили основу лимфоидных фолликулов, однако, дискретно разбросанные, единичные окрашенные клетки встречались и в парафолликулярной Т-зависимой зоне, где большинство клеток обнаруживало экспрессию антигена CD45RO. Также эти клетки встречаются в субэпителиальной зоне по ходу базальной мембраны эпителия [13,18,70,71,159,177,197,198].CD45RO+ клетки ( активированные Т-лимфоциты памяти), экспрессирующие также рецептор к ИЛ-2 составляют большую часть лимфоцитов парафолликулярной зоны, а антиген CD45RA ( этот антиген свойственен так называемым «наивным», не имевшим антигенного стимула Т-клеткам ) экспрессирован в основном клетками «лимфоцитарной короны», располагающихся по периферии фолликула [18,19,164]. Интересно, что количество клеток, позитивных по указанным маркерам, существенно уменьшалось после вакцинации против гриппа [ 120].
Большинство лимфоцитов парафолликулярной области ( или мантийной зоны) относятся к субнопуляцни цитотоксических клеток, экспрессирующих CD8 - корсцептор, в то время как CD4+ клетки находятся в основном в субэпителиальной зоне [13,25,174,176,198]. Макрофаги с фенотипом CD68+ сосредоточены преимущественно в реактивных центрах фолликулов. Однако, основная масса лимфоцитов приходилась на В-клстки - около 65%, а также приблизительно 5% - на долю макрофагов и 30% на ССЗ+лнмфоциты (общая популяция Т-лимфоцитов). Среди последних более 80% приходилось на долю С04+лимфоцитов [102].
Ряд работ посвящен изучению экспрессии HLA-DR-антигена, поскольку этот процесс теснейшим образом связан с активацией клеток, как при контакте с инфекционным материалом, так и с собственно иммунным ответом.
Антиген HLA-DR экспрессируют лимфоциты парафолликулярной зоны, малые лимфоциты мантийной зоны фолликулов, эндотелий посткапиллярных венул, макрофаги и дендритные клетки герминативных центров фолликулов, а также клетки ретикулярного эпителия в зонах лимфоэпителиального симбиоза [13,18,19,25,102]. На основании этих наблюдений авторы рассматривают ретикулярные эпителиоциты, также как и HLA-DR-позитивные макрофаги, дендритные клетки, М-клстки и эндотелиоциты, в качестве антигеннредставляющих клеток, а зоны лимфоэпителиального симбиоза - в качестве нммунореіуляторного компартмента миндалин, контролирующих клональную пролиферацию и созревание эффекторных клеток в лимфатических фолликулах миндалин. В этих же работах отмечено, что большая часть лимфоцитов, участвующих в лимфоэпителиальном симбиозе несет а- и P-TCR и рестриктированна но МНС II и I классов, меньшая часть (около 30%) экспрессирует у- и 5-TCR [107,115,128] . Количество последних увеличивается при обострении тонзиллита, их активация сопровождается образованием ИЛ-2 и прямым цитотоксическим эффектом [ 13,18,19,25].Другие работы посвящены изучению морфофункциональному следствий наличия ИГХ-позитивных клеток в различных компартментах лимфоидного глоточного кольца. В частности, распределение Ig- продуцирующих клеток имело следующую закономерность - более 50% IgG-позитивные, 10 - 18 % IgA-позитивные и менее 8-10% - IgM- позитивные [105,106,155,178], причем по субклассам иммуноглобулинов определялась закономерность: IgGl>IgG3 и IgAl>IgA2 [102]. При хронических воспалительных заболеваниям количество Ig-продуцирующих клеток и уровень свободных иммуноглобулинов пропорционально снижалось. Это касалось, в основном, IgG и IgA [105,143].
Показано отсутствие различий по ИГХ параметрам, также как и по другим морфологическим и функциональным показателям, между небными и глоточной миндалинами [102,150].
Интересны результаты исследования антигена КІ67, подробно охарактеризованного во 2 главе настоящей работы. Показано, что основное место локализации этих клеток - герминативные центры лимфоидных фолликулов а интенсивность позитивной реакции на этот антиген коррелировала со степенью воспалительного процесса в миндалинах [172, 182].
Практически идентичные ИГХ-данные, касающиеся топографического распределения CD3+, CD4+, CD81-, CD20 I-, IgG-, IgM-, IgA-продуцирующих клеток и других параметров, были получены у кур и цыплят [125], у свиней [95,103], у обезьян [139], что подчеркивает эволюционный консерватизм иммуноморфологии этой ткани и высокоэффективные механизмы антиинфекционной защиты.
Таким образом, в миндалинах существует многоступенчатая система иммунного надзора, которой принадлежит существенная роль в противобактериальной защите.
В настоящее время большое внимание уделяется в этом отношении изучению лиганд-рецепторных взаимоотношений клеток иммунной системы, находящихся в циркуляции, с эндотелиоцитами и изменению этих параметров при хронических инфекционных заболеваниях. Эти взаимодействия обусловлены экспрессией молекул интегриновых, селектиновых и иммуноглобулиновых семейств [168,107,108,200]. В частности в работе [100] показано, что контроль распределения Т- лимфоцитов, В-лимфоцитов, IgA+и sIgA+клеток в ткани лимфоидного глоточного кольца контролируется факторами миграции, представленными сосудистыми адгезивами, хомииг-рецепторами и хемокинами. Сосудистые адгезины, такие как VCAM-1, были экспрессированы на высоком эндотелии венул лимфоидной ткани глотки, в о время как лиганды для VCAM-1, в частности, а4- и pl-интегрины, были в активной форме представлены на вышеуказанных клетках, что позволяло высокоэффективно осуществлять межклеточную кооперацию и взаимодействие в процессе индукции иммунного ответа in situ. При хроническом воспалении эти процессы более выраженнсе. Одновременно было показано, что степень экспрессии лимфоидных хемокинов ( CCL19, CXCL12, CCL28) и эпителиальных хсмокинов разнится в зависимости от локуса лимфоидной ткани. В небных миндалинах распределение, в частности, IgA+ sIgA+клсток, зависело от соотношения экспрессии VCAM-1 на высоком эндотелии и CCL28 на лимфоидных клеточных элементах, что влияло на интенсивность воспалительного процесса.
Очень интересные данные представлены в работах [33,164,202], посвященных изучению продукции цитокинов клетками аденоидных вегетаций в группе детей с атопией и без клинических признаков атопии.
Показано, что при неинфекционной гиперплазии ткани аденоидов продукция ИЛ-2, ИЛ-4, но не у-интерферона, у детей с атопией была достоверно выше по сравнению с группой детей без признаков атопии. Причем эти изменения сильно коррелировали и с интенсивностью инфильтрации ткани 13- лимфоцитами, CD3+ и HLA-DR+клетками. Эти и другие исследования, показывают важное значение гиперэргического иммунного ответа, ассоциированного с избыточным синтезом IgE, в генезе аденоидных вегетаций у ЧБД [152].Процитированные результаты современных исследований в ведущих медицинских центрах мира важны, прежде всего, в точки зрения разработки методов регуляции характера воспалительного процесса в лимфоидной ткани глоточного кольца у ЧБД посредством воздействия, в том числе и медикаментозном, на специфические лиганд-реценторные взаимодействия в ткани лимфоидного глоточного кольца.
Изменения параметров системного и местного иммунитета при хроническом тонзиллите значительно глубже, чем при остром процессе. В частности, в работах [73,74,161,194] показано, что у больных с хроническим субкомпенсированным тонзиллитом отмечается отчетливое снижение количества CD4+ лимфоцитов, особенно С04+С045КА+субпопуляций. Одновременно с этим происходит снижение количества CD3+ лимфоцитов, как в кровотоке, так и в тонзиллярной ткани. Количество СО8+клеток примерно у 30% больных варьирует в пределах среднестатистических норм, однако чаще оно было заметно меньше. Содержание провоспалительных цитокинов ( ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-альфа) было повышено в период обострения процесса и достоверно уменьшается в период ремиссии. Однако, продукция другого ключевого цитокина - ИЛ-2 лимфоидной тканью глоточного кольца на митогенную или антигенную стимуляцию в группе ЧБД была достоверно снижена [97,115]. Это обстоятельство сказывалось существенным образом на процессах дифференцировки и созревания лимфоцитов, что вносило дополнительный вклад в формирование местного иммунодефицита у ЧБД.
В миндалинах при хроническом тонзиллите, равно как и при аденоидите, наблюдаются глубокие изменения по параметрам локального иммунитета, проявляющиеся снижением содержания всех субпопуляций Т- лимфоцитов и зрелых В-лимфоцитов.
Это сопровождается одновременным угнетением синтеза slgA, что может служить одной из причин длительной персистенции микроорганизмов в миндалинах и последующего развития осложнений в виде аутоиммунной патологии.Высокая информативность ИГХ методов исследования и биопсийного, и операционного материала глоточного лимфоидного кольца является неоспоримой. В ряде работ подчеркивается этот факт и отмечается, что для полноценной, патогенетически обоснованной интерпретации клиниколабораторных данных конкретного пациента необходимы данные ИГХ- исследования лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой глотки [103,122,128,183].
В целом, иммунодефицитное состояние, развивающиеся при хронических воспалительных заболеваниях лимфоидного глоточного кольца, согласно цитируемым работам, характеризуется полиморфизмом признаков и фазностью развития. Это обстоятельство следует учитывать при определении стратегии и тактики лечения. При этом хирургическое лечение далеко не всегда является оптимальным, поскольку удаление миндалин есть, во-первых, грубое вмешательство в анатомическую целостность системы местного иммунитета и, во-вторых, это вмешательство не гарантирует устранение иммунодефицитного состояния. Напротив, адено
тонзиллэктомия может служить пусковым моментом в отношении учащения случаев развития инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания у детей [ 22,34,42,47,63,75,76,77 ].
Учитывая гетерогенность группы ЧБД как по этиологической структуре, так и по изменениям параметров иммунной системы становится ясным, что принятая клиницистами, в т.ч. и детскими врачами «оценка иммунного статуса» [78,82,83,91] является неполноценной и не может представить достаточно адекватную картину происходящих событий. В этом отношении все большую актуальность приобретают ИГХ-исследования биопсийного и операционного материала. Высокая специфичность моноклональных антител позволяет однозначно интерпретировать полученные данные, а непрерывное развитие биотехнологических методов, в частности, гибридомной технологии, позволяет постоянно расширять панель используемых моноклональных антител.
Последнее обстоятельство существенно повышает диагностические возможности лечащего врача.Резюмируя обзор основных литературных данных по ЧБД и состоянию иммунитета у данной группы детей, необходимо подчеркнуть следующие основные моменты. Прежде всего, несомненна актуальность изучения состояния иммунной системы у ЧБД, имея в виду разработку патогенетически обоснованных мер профилактики и лечения хронических воспалительных заболеваний лимфоидного глоточного кольца. Группа ЧБД имеет разнородные и неоднозначные изменения в состоянии как системного, так и местного иммунитета. Известные литературные данные позволяют интерпретировать эти изменения как состояние системного и местного иммунодефицита. Гетерогенность изменений состояния иммунной системы затрудняет создание стандартизированных схем лечения и профилактики подобных заболеваний, а также требует дальнейшего изучения этого аспекта проблемы.
33