ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ

Ценность результатов каротидной ангиографии в диагностике сосудистых новообразований головы и шеи признается всеми авторами с середины 70-х годоз (Петровский Б.В., Рабкин И.Х., 1979; Schroth G.

Основной целью выполненной работы являлся поиск новых решении в улучшении результатов хирургического лечения пнецеребрагьных сосудистых новообразований. Все вмешательства планировались исключительно в бассейне наружной соннот артерии, поэтому детальное исследование внутренней сонной артерии при отсутствии подозрения на внутричерепное и впутриглазничное распространение опухоли не производилось. Такой подход согласуется с данными В.С. Погосова (1999) и А.А. Кривопатова и соавт. (2001) о редкой васкуляризации новообразовании полости носа и носоглотки из системы внутренней сонной артерии. Отсутствие кровоснабжения опухолей этой локализации из системы внутренней сонной артерии отметили С. Giavroglou et al. (2000). М. Jacobson et al. (1998) также рекомендовали производить ангиографию всего каротидного бассейна только при распространенных опухолях. В данной работе у одного пациента (1,3 %) при распространении сосудистой опухоли в

полость черепа было выявлено участие в кровоснабжении ветви внутренней сонной артерии.

Ангиография позвоночных артерий в нашем исследовании не производилась, гак как ее диагностическая значимость не компенсирует усложнения исследования, его удлинения и возрастания лучевой нагрузки на пациентов.

До сих пер ведется дискуссия об основных источниках кровоснабжения новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Доминирующее кровоснабжение юношеской ангиофибромы основания черепа из бассейна внутренней верхнечелюстной артерии было подчеркнуто в большинстве публикаций (Кривоиалов А.А., Столяров Д.П., 2004; Дайхес Н.Л. л соавт., 2005; Casasco A. et al., 1994). В выполненной работе отмечено обязательное участие в кровоснабжении юношеской ангиофибромы основания черепа и других опухолей задних отделов полости носа и носоглотки самой крупной конечной ветви внутренней верхнечелюстной артерии - a. sphenopalatina. Полученные данные согласуются с результатами исследований В.14. Лныькова и соавт. (1997), М. Опсгсі (2006).

Билатеральное кровоснабжение опухолей полости носа, околоносовых пазух и носоглотки было отмечено у 64,7 % и монолатеральнос у 35,3 % исследованных нами пациентов, что совпадает с данными большинства авторов (Богомильский М.Р. и соавт., 2001; Moulin G. et al., 1995). Дополнительными источниками кровоснабжения являлись восходящая глоточная артерия у 5,9 % пациентов и ветви лицевой артерии также у 5,9 % больных. Также как D.Maharaj, С. Fernandes (1989) мы считаем, что главным источником кровоснабжения новообразований головы являются зетви наружной сонной артерии стороны поражения. При анализе полученных

данных нами также сделан вывод о наличии широкой сети анастомозов ветвей наружных сонных артерий в задних отделах полости носа.

Ангиогрйфичезкие признаки доброкачественных и злокачественных гиперваскуляризирозанных новообразований головы и шеи весьма различаются, что имеет значение в дифференциальной диагностике. Подтверждена ценность ангиографического исследования при оценке операбельное і и злокачественного новообразования (Remonda L.

Результаты проведенных ангиографических исследований подтверждают особенности рентгеноконтрастирования низко- и высокоскоростных сосудистых мальформаций, а также преимущественное их кровоснабжение із ветвей наружной сонной артерии стороны поражения. Эти данные совпадают с результатами исследования L. Baker et al. (1993). Четкое определение источников кровоснабжения дисплазии достигнуто во всех исследуемых случаях, что имело значение при выборе способа лечения этой патологии.

Роль ангиографического метода в уточнении особен костей кровоснабжения сосудистого новообразования, его размеров и взаимоотношений с прилежащими анатомическими образованиями несомненна для планирования хирургических и внутрисосудистых вмешательств. S. Matias et al. (2003) подчеркивали, что изучение особенностей ангиографических характеристик сосудистых аномалий позволяет снизить риск последующих внутрисосудистых вмешательств.

Внутрисосудистые методы успешно применялись для остановки носовых и глоточных кровотечений различного генеза и для деваскуляризации неоперабельных злокачественных опухолей головы и шеи с целью замедления их роста. Весьма тщательная подготовка пациентов с

сопутствующими соматическими заболеваниями и коррекция основных патологических проявлений позволили практически веем больным дополнить диагностический этап лечебным внутрисосудистым вмешательством.

Основным методом лечения сосудистых новообразований головы и шеи остается хирургический метод (Яблонский С.В., 1999; Рзаев Р.М., 2003; Roger G. ct al., 2002). Известно, что хирургическое лечение больных с сосудистыми опухолями головы и шеи сопряжено с высоким риском массивного интраоперационного кровотечения и угрозой травмирования прилежащих жизненно важных органов (Анютин Р.Г.

Разработка методов селективной и суперселективной внутрисосудистой эмболизации ветвей наружной сонной артерии показала их высокую эффективность для профилактики интраоперационной кровопотери (Яблонский С.В., Дайхес Н.А., 2004; Merland .1. ct al., 1993). Блокирование дистальных разветвлений снижаеі возможности коллатерализации кровотока ио другим ветвям и из других сосудистых бассейнов (Некипелов Е.Ф., Корниенко В.Н., 1977). В проведенном исследовании использовался малоинвазивный малотравматичный метод селективной эндоваскулярной окклюзии ветвей наружной сонной артерии, являющихся источником кровоснабжения опухоли или источником кровотечения. В подавляющем большинст ве случаев для редукции кровотока в сосудистых опухолях головы

и шеи такой объем эндоваскулярного вмешательства являлся достаточным (Schroth G. et al., 1996).

Предоперационная эмболизация, выголненная в представленном исследовании, позволила минимизировать кровопотерю при удалении крупных сосудистых опухолей полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Так, при радикальном удалении юношеской ангиофибромы основания черепа средняя кровопогеря была а пределах 350 мл при средней продолжительности операции 100 минут. Следует признать точку зрения большинства исследователей, обобщенную A. Bcnjelloun (1999) о достаточности эмболизации ветвей наружной сонной артерии для сокращения объема интраоперационной кровопотери в среднем вдвое.

Билатеральная эмболизация ветвей наружной сонной артерии для предоперационной деваскуляризации сосудистых новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки выполнялась нами в 72,4 % случаев.

G. Roger cl al. (2002) настаивали на обязательном использовании эндоваскулярной екклюзии перед операцией по поводу юношеской ангиофибромы. По результатам нашего исследования представляется, что предоперационная эмболизация ветвей наружной сонной артерии дслжна являться обязательным этапом лечения всех больных с крупными доброкачественными и операбельными злокачественными сосудистыми опухолями полости носа, околоносовых пазухи носоглотки.

Предупреждение глубокой ишемии тканей зоны вмешательства осуществлялось комбинированным введением эмболизирующих препаратов,

когда основные артерии, питающие опухоль, окклюзировались нерассасываюшимися частицами IIBA, а менее значимые артерии контралатеральной стороны окклюзировались фрагментами гемостатической губки. Профилактика заброса нерассасывающихся частиц в среднюю оболочечную артерию достигалась селективной катетеризацией сосудов, адекватным объемом и размерами эмболизирующих частиц.

Учитывая гистологическое строение доброкачественных сосудистых опухолей, предлагалось использование эмболизирующих агентов размерами более 140 мкм (Богомильский М.Р. и соавт., 2002; De Vinsentis М. ct al., 1997). Некоторые авторы акцентируют внимание на необходимость использования эмболизирующих препаратов особой цилиндрической конфигурации (Богомильский М.Р. и соавт., 2002). Другие исследователи для предоперационной эмболизации опухолей полости носа и носоглотки использовали различные металлические спирали и фрагменты металлического проводника (Столяров Д.П. и соавт., 2002; De Vinsentis М .ct al., 1997).

Известно, чтс основными доступами для радикального удаления крупных новообразэваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки являются модификации Мура и Дснкера. Причем доступ по Муру,

отличающийся относительно большей травматичностью по сравнению с вариантом Деккера, многие авторы используют чаше (Рзаев Р.М., 2003; Дайхес Н.А. и соавт., 2005; Casasco A. et al., 1994). В данном исследовании при распространенных сосудистых опухолях полости носа, околоносовых пазух и носоглотки III - IV стадии почти в 76,0 % случаев был использован доступ по Денкеру, который кроме выше перечисленных преимуществ ивлясіси более коемсгичным.

Другим аспектом комплекса «предоперационная эмболизация - хирургическое вмешательство» является интервал между этими этапами лечения новообразозания. Подавляющее число авторов выполняет удаление опухоли через 1 - ^z суток после эмболизации (Яблонский С.В. и соавт., 1998; Platzbcker Н., Kohlen К., 1991; Siekmann ct al., 1993; Pelage J., Beregi J., 2000). В нашей серии наблюдений хирургическое вмешательство было выполнено на следующий день после эндоваскулярного вмешательства более чем у 50,0 % пациентов, а 3 человека (10,3 %) были оперированы через несколько часов после эмболизации. По нашему мнению минимальный интервал между эмболизацией и хирургическим этапом лечения способствует сокращению периода ишемических болей „ уменьшению местных воспалительных реакций в зоне деваскуляризации в ответ на ишемию тканей.

Для остановки и профилактики эрозивных кровотечений первичная постоянная окклюзия приносящих сосудОЕ системы наружной сонной артерии была применена у пациентов с неоперабельными гинерваскуляризирозанными злокачественными опухолями. Для достижения данных целен нами использовались нерассасывающиеся эмболизиругощие агенты, в том числе для окклюзии крупных артериальных стволов сравнительно более часто применялись фрагменты металлического проводника. Прогнозируя возможность рецидивов кровотечения При распространенном опухолевом поражении, преимущественное использование рассасывающегося материала, предложенное И. Kakizava.et al.

(2005) и С. Luo et al. (2003), представляется ненадежным из-за высокой вероятности реканатизации эмбола. Ограничений, связанных с соматическим статусом пациентов, при применении малоинвазивного внутрисосудистого метода выявлено не было. По данным литературы рецидивы кровотечений после эмболизации у пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи составляют от 0 до 33,0 % (Wilner Н. et al., 1987; Remonda L. et al., 2000). В серии наших наблюдений рецидивов кровотечений d ближайшие сроки отмечено не было.

Анализ современных способов лечения тяжелых рецидивирующих носовых кровотечений убеждает в необходимости этапного подхода к лечению данной патологии (Бойко Н.В., 1998). При отсутствии возможности прямого воздействия на кровоточащий сосуд целесообразны вмешательства на приносящих сосудах (Волков А.Г. и соавт., 2002). Использозание эндоваскулярных методов при лечении тяжелых, рецидивирующих носовых кровотечений позволяет уточнить особенности ангиоархитектоники задних отделов полости носа и подтверждает наличие широкой сети анастомозов наружных сонных артерий в этой зоне. В серии наших наблюдений для достижения надежного гемостаза в 78,9 % случаев применялась

билатеральная эмбслизация ветвей внутренних верхнечелюстных артерий комбинацией нерассасывающихся и рассасывающихся материалов. І Іолнота гемостаза контролировалась непосредственно в рентгепоперационной, что позволило определить необходимый объем деваскуляризации. Такая тактика помогла добиться остановки носового кровотечения у всех исследованных пациентов в максимально короткие сроки. S. Moreau et al. (1998) отметили хороший эффект суперселективкой эмболизации в 97,0 % случаев, a J. Vitek (1991) - у 95,0 % пациентов.

По данным А.Г. Волкова (2002) рецидивы кровотечений после эмболизации отмечаются в 4 % - 33 % случаев. Рецидив кровотечения, возникший у одной пашей пациентки (0,5 %) через 1,5 года после

эмболизации, мы объяснили развившимися коллатералями систем наружной и внутренней сонной артерии.

По мере накопления опыта при лечении пациентов с тяжелыми носовыми кровотечениями, сделан вывод о необходимости максимального сокращения сроков между началом рецидивирующего носового кровотечения и внутрисосудистым этапом лечения. При впервые возникшем кровотечении эндоваскулярная методика может быть применена при неэффективности традиционных способов лечения.

Внутрисосудистая окклюзия применяется для предоперационной деваскуляризации сосудистых опухолей и артериовенозных мальформаций головы и шеи (Корниенко В.Н. и соавт., 1982; Kohout М. et al., 1998; Kiyosue

Н. et al., J 999; Bocdcker C. et al., 2005). В представленной работе с учетом данных о кровоснабжении образований выпел нялась эмболизация сосудов наружной сонной артерии стороны поражения или обеих сторон различными комбинациями эмболизирующих препаратов. Так же, как при лечении сосудистых опухолей полости носа и носоглотки, сроки между эндоваскулярным и хирургическим этапами лечения не превышали 4 суток, что совпадает с данными большинства литературных источников (Emcmann U. et al., 2002; Persky М. et al., 2002; Antonitzis P. et al., 2006).

Наиболее перспективным представляется применений эндоваскулярном окклюзии приносящих сосудов в качестве самостоятельного метода при лечении крупных гемангиом головы и шеи, хемодектом, артериовенозных дисплазий (Wakat J.- Р., Bien S„ 2003; Werner J. ct al., 2006). Этот вывод основывается на постепенном развитии клинического эффекта после редукции кровотока в ткани образования, нг возможности неоднократного повторения малой квази иного внутрисосудистого метода (Platzbekcr Н., Kohlen К., 1991; Van den Berg R., 2005). Риск осложнений во время радикальных операций, зачастую их техническая невозможность при данной патологии и хороший клинический эффект внутрисосудистого метода

позволяют предпочесть последний (Кармазановский Г.Г. и соавт., 2003; Zorzan G. ct al., 2001).

В выполненном исследовании наиболее значимые результаты были получены при лечении артериовенозных мальформаций головы и шеи. В случаях артериовенозных дисплазий внутрисосудистое лечение является патогномоничным, так как причиной этой патологии является аномалия сосудистой стенки, и множественные артериовенозные шунты в новообразованиях могут быть блокированы только под контролем продвижения рентгеноконтрастного вещества (Swendsen Р., 1993; Zakharov A. cl al., 1995). В таких случаях эндоваскулярное блокирование самих патологически измененных сосудов непосредственно в зоне поражения используется в качестве самостоятельного метода лечения (Петрова Л.Г., 2005; Schroth G et al., 1996; Hn.ernann U. et al., 2002; Werner J. el al., 2006). Среди пациентов, представленных в настоящем исследовании, технический успех процедуры біля ДОСТИГНУТ во всех случаях и стойкий клинический эффект был прослежен у 62,6 % больных. Реэмболизация была выполнена без осложнений у 2 больных (37,5 %) и не сопровождалась техническими трудностями или осложнениями.

Для достижения стойкой редукции кровотока во всех сосудистых новообразованиях мягких тканей головы и шеи произиодилась эндоваскулярная окклюзия сосудов системы наружной сонной артерии в основном стороны поражения или билатерально при наличии дополнительных источников кровоснабжения. Для предотвращения рсканализации сосудов и достижения пролонгированного эффекта лечения использовались нерассасывающиеся эмболизационные материалы. Частицы поливин илалкоголя были выбраны как наиболее изученный материал для эмболизации, обладающий биологической инертностью. хорошей переносимостью, возможностью достаточно точной калибровки и относительно простои методикой введения в сосуды (Siekmann R., 1993; Schroth G. etal., 1996).

Таким образом, результаты, полученные в ходе выполнения исследования, доказывают важные преимущества использования эндоваскулярных методов в диагностике и лечении крупных сосудистых новообразований головы и шеи. Весьма значимые преимущества предоперационной эмболизации у пациентов с юношеской ангиофибромой основания черепа и другими сосудистыми опухолями полости носа, околоносовых пазух и носоглотки состоят в обеспечении радикального удаления опухолей из менее травматичного доступа по Денкеру и сокращении интраоперационной кровопотери. Деваскуляризация зоны хирургического вмешательства позволяет расширить возможности органосохраняющей хирургии. І Іоказана возможность использования эндоваскулярных вмешательств без значимой) риска осложнений у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями при их медикаментозной коррекции.

При остановке кровотечений из носа, глотки, в том числе при эрозивных кровотечениях из распространенных злокачественных опухолей головы и шеи, эффект достигается во время выполнения эндоваскулярной процедуры. Эндоваскулярный гемостаз при тяжелых носовых кровотечениях и эрозивных кровотечениях эффективнее хирургического лигирования крупных артериальных магистралей.

Эмболизация сосудов системы наружной сонной артерии может быть использована в качестве самостоятельного лечения артериовенозных дисплазий и некоторых параганглиом.