Терапевтическая тактика ведения пациентов с аллергическим ринитом в сочетании с гипертрофией глоточной миндалины:

Анализ данных литературы о тактике лечения детей с аллергическим ринитом и аденоидитом показал, что этот вопрос до настоящего времени остается открытым, а мнения авторов зачастую противоречивы.

аллергического воспаления ранней и поздней фазы способствуют

гипертрофии глоточной миндалины и значительно усугубляют течение аллергического ринита. В силу нарушения аэродинамики полости носа присоединяется инфекционное осложнение — аденоидит, который многие авторы расценивают как триггерный фактор развития бронхиальной астмы (109, 120,160,185, 216). Поэтому многие отечественные исследователи считают, что включение аденотомии в комплексную терапию хронического аденоидита у детей старше 7 лет, страдающих аллергическим ринитом, в сочетании с БА, позволяет достичь высокой клинической эффективности, подтвержденной катамнестически, и представляется целесообразным (56).

С другой стороны, большинство авторов придерживаются мнения, что независимо от гипертрофии глоточной миндалины, сам по себе АР это фактор риска развития бронхиальной астмы (151, 203). БА по данным разных исследователей, присутствует у 20- 50% больных ринитом, а ринит диагностируют почти у 80% больных БА (203).

А.С. Юнусов при изучении отдаленных результатов в течение двух лет отмечает, что только у детей, страдавших аллергией, аденотомия не дала ожидаемых результатов, носовое дыхание оставалось затрудненным, дети по- прежнему часто болели ринитом, ОРЗ (21, 138).

А.И. Муминов, М.С. Плужников, С.В. Рязанцев, анализируя взаимосвязь между обострениями аллергического ринита и астмы, исследовали наличие эозинофилии в назальных смывах. Было выявлено, что в момент обострения в риноцитограммах появляется наибольшее количество эозинофилов, по мере затихания обострения - уменьшение, а в межприступном периоде - вплоть до полного отсутствия (69, 86, 88, 112). Единство аллергического воспаления верхних и нижних дыхательных путей у больных с атопией, доказанное в многочисленных исследованиях, отражено в законодательном документе ARIA, в котором разработана и утверждена тактика стандарта лечения АР и БА (142, 150). Проблема «АР и аденоидит/аденоидные вегетации» является весьма актуальной для педиатрии. Связано это с тем, что дети с АР часто

наблюдаются с диагнозом аденоидные вегетации и подвергаются оператив­ному вмешательству. Удаление иммунокомпетентной ткани, приводит не только к рецидиву заболевания, но и существенному утяжелению АР с ограничением повседневной и физической активности у ребенка. Поэтому любое оперативное вмешательство у ребенка, страдающего АР, должно иметь тщательно выверенные показатели. При необходимости оперативного вмешательства детям с АР следует провести предоперационный курс консервативного лечения интраназальными кортикостероидными средствами и/или антигистаминными препаратами нового поколения. Операция должна проводиться вне обострения АР (142, 150).

Следует подчеркнуть, что аденоиды сами по себе могут быть причиной затрудненного носового дыхания и вызывать различные нарушения зависящие от величины аденоидов, возраста ребенка, длительности заболевания и частоты воспаления глоточной миндалины. У некоторых, больных даже большие аденоиды не вызывают резкого затруднения носового дыхания, тогда как у других небольшое увеличение глоточной миндалины, заставляет их дышать ртом. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между истинной гипертрофией глоточной миндалины и> аденоидитом. У больных обычно обнаруживают разрыхленные аденоиды (8, 16, 17,37, 49).

Многочисленные курсы антибактериальных препаратов приводят не всегда к улучшению состояния ребёнка, но могут вызвать серьёзные осложнения и ухудшить прогноз болезни.

Другим примером до конца нерешённой проблемы детской аллергологии является взаимосвязь АР и БА. Верхние и нижние дыхательные пути анатомически и физиологически являются единым респираторным трактом (5, 32, 114). Слизистая оболочка, сосуды,

лимфатические пути и нервы верхних дыхательных путей имеют тесную связь с бронхолёгочным отделом дыхательного тракта. Верхние отделы

респираторного тракта, особенно полости носа, имеют большое значение для нормального функционирования нижних его отделов, а патология верхних дыхательных путей вызывает различные изменения в бронхах и лёгких в связи с нарушением защитной функции носа. Затруднение носового дыхания вызывает изменения во всём организме. Но больше всего отражается на функциональном состоянии нижних дыхательных путей (142, 150).

Данные последних лет свидетельствуют о тесной связи между АР и бронхиальной астмой, это определяет комплексный подход к ведению (5-7) и лечению таких пациентов. В клинической же практике часто встречаются случаи, когда акцент делается на лечение только БА без учёта наличия АР у больного. Такое одностороннее отношение к данной категории больных существенно отражается на эффективности проводимого лечения, кроме того, БА в сочетании с АР протекает гораздо тяжелее, чем без него.

Это положение находит всё большее подтверждение в клинических и экспериментальных исследованиях. В связи с этим актуальным является вопрос адекватного и рационального лечения АР у больных бронхиальной астмой с использованием широкого круга терапевтических мероприятий, включающих элиминацию причинно - этапных аллергенов, препаратов с противовоспалительным, антиаллергическим и антигистаминным действием. В ряде случаев при АР могут возникнуть показания к хирургическому вмешательству. К ним относятся: неэффективность консервативного лечения, необратимые формы гипертрофии носовых раковин, искривление перегородки носа, булла средней носовой раковины.

В развитии аденоидной болезни В.Ф. Антонив выделяет 3 стадии: аденоидная болезнь первой стадии: ребенок спит с открытым ртом, храпит во сне, респираторные вирусные инфекции отмечаются 1-2 раза в год, голос с носовым оттенком. При осмотре выявляется сужение носовых ходов за

счет набухания нижних носовых раковин, особенно в задних отделах. В носовых ходах слизистое или слизисто- гнойное отделяемое. Глоточная миндалина увеличена, прикрывает верхнюю треть хоан. Аденоидная болезнь второй стадии: к вышеуказанным симптомам присоединяются часто рецидивирующие синуиты, острые и средние отиты, бронхиты.

У больного — «аденоидное лицо», явные признаки закрытой гнусавости. При обследовании определяется затруднение носового дыхания, снижение обоняния, остроты слуха, неправильное формирование зубов верхней челюсти, «готическое нёбо». При передней риноскопии обнаруживают выраженные застойные явления со стороны нижних носовых раковин, умеренное количество слизисто - гнойного отделяемого в носовых ходах. Глоточная миндалина увеличена, прикрывает 1/3 - 2/3 хоан. Аденоидная болезнь третьей стадии: к вышеуказанным симптомам присоединяются хронический гнойный средний отит, хронический синусит с периодическими обострениями, деформация грудной клетки, эмфизематозная грудная клетка. В тех случаях, когда удаётся осмотреть носоглотку, в диагнозе следует отразить степень гипертрофии глоточной миндалины и признаки её воспаления. При первой стадии гипертрофии аденоидов показано медикаментозное лечение в течение 1 - б месяцев. При неэффективности терапии рекомендована аденотомия. У подростков после периода полового созревания и у взрослых предпочтение надо отдать хирургическому лечению, поскольку к этому времени произошли необратимые изменения, устранить которые без хирургического вмешательства не представляется возможным. При второй стадии, а тем более при третьей стадии аденоидной болезни показано только хирургическое лечение - аденотомия.

Аденотомия предполагает удаление гипертрофированных отделов глоточной миндалины. В связи с этим появившимся в последние годы термин «аденэктомия» признают необоснованным. Повторная

аденотомия менее опасна, чем радикальная аденэктомия, даже если её проводят под наркозом с использованием оптики (8).

А.Ю Ивойлов, при изучении возникновения рецидивов, аденоидных вегетаций после аденотомии выявил, что данное состояние наступает у детей с отягощенным аллергоанамнезом - их относят к группе риска по данной патологии. Применение лучей гелий - неонового лазера после аденотомии ликвидирует воспалительные изменения в остатках лимфоидной ткани носоглотки, активирует процессы регенерации, снижает болевую чувствительность, сокращает сроки заживления раневой поверхности, оказывает десенсибилизирующее действие что является важным фактором в профилактике послеоперационных рецидивов аденоидов и аденоидитов (43).

В послеоперационном периоде Х.М. Маккаев предлагает проводить обязательную антирецидивную терапию каждые полгода в виде фито- и; ароматерапии (74, 75).

Эффективным для лечения аденоидитов с АР является комбинированное,, включающее противоаллергическое, местное антибактериальное, а также физиотерапия(7,11, 35, 48, 125).

Ряд авторов в лечении хронических аденоидитов использовали препараты растительного происхождения (64, 75, 76, 103, 125, 136).

Т.А. Егорова и соавторы отмечают, что детям с аденоидами I степени и в некоторых случаях II степени не рекомендуют спешить с аденотомией, а провести курс консервативного лечения с обязательной иммунокоррекцией (39).

С.А. Шкодина, Л.Д. Кузнецова и другие авторы отмечают, что лечение АР состоит: в элиминации аллергена, специфической гипосенсибилизации причинно - значимыми аллергенами, определяемыми по результатам кожных проб, интраназальной местной терапии, при тяжелом течении - местных глюкокортикостероидов, приеме антигистаминных препаратов (7, 9,28, 53,

83, 108, 122, 139, 210).

Г.Д. Тарасова, М.А. Мокроносова, А.С.

А.С. Лопатин отмечает, что наибольшие сложности в плане рациональной тактики лечения возникают при сочетании АР и гипертрофии глоточной миндалины, особенно в тех случаях, когда увеличение размеров глоточной миндалины вызвано не истинной гипертрофией, а аллергическим воспалением, в которое всегда вовлекается глоточная миндалина при АР. Со своей стороны, увеличение и воспаление глоточной миндалины способствуют развитию отека и венозного застоя в полости носа и могут быть основной причиной нарушения носового дыхания. Вопросы сочетания и взаимодействия АР, аденоидов и БА требуют серьезного изучения, в частности, вопрос о влиянии аденотомии на дальнейшее течение АР остается недостаточно исследованным. .

Таким образом, согласно обзору литературы, проблема необходимости аденотомии у детей с аденоидитом на фоне АР является спорной. Исследования последних лет показали, что глоточная миндалина представляет собой важнейший иммунорегуляторный орган, обеспечивающий защиту от инфекции на первом этапе ее внедрения в макроорганизм. Кроме того, структурные составляющие глоточной миндалины путем сложной кооперационной системы передают информацию о внедрении чужеродных антигенов в организм и активируют все компоненты иммунной защиты. Поэтому отсутствие глоточной миндалины в организме, особенно детском, чревато развитием серьезных нарушений и, в первую очередь, развитием вторичной иммунной недостаточности. Точных сведений о том, что удаление глоточной миндалины повышает риск заболевания бронхиальной астмой, в настоящее время нет, о чем

свидетельствуют противоречивые сведения литературы. Однако о попытках превентивной консервативной терапии, предлагаемой многими авторами, чаще всего приводит к ремиссии заболевания, восстановлению носового дыхания и отсутствию необходимости к оперативному вмешательству. Поэтому необходимо проводить постоянный поиск новых безопасных и эффективных средств терапии у детей с АР и аденоидитом.

Тем не менее, есть работы, в которых проведение аденотомии не только усугубляет течение бронхиальной астмы, но и значительно улучшает общее состояние детей, вследствие восстановления нормальной аэрации дыхательных путей. В этой ситуации разработка показаний к аденотомии у лиц с атопическими заболеваниями представляет собой актуальную задачу.