Введение

Актуальность проблемы

Проблема часто и длительно болеющих детей (ЧБД) в настоящее время остается достаточно актуальной. В Российской Федерации каждый 4-5 ребенок может быть отнесен к группе ЧБД, на долю которой приходится более 60% от всех случаев заболеваний детского возраста (2, 3,10,50].

В структуре заболеваемости группы ЧБД патология ЛОР-органов занимает доминирующие позиции и выявляется от 25-30% до 50% случаев (аденоиды II-1II степени, гипертрофия небных миндалин , хронические тонзиллиты, синуситы, тонзиллярная болезнь и др.) [24,38,47]. Болезни лимфоидного глоточного кольца Пирогова - Вальдейера являются наиболее частым видом хронической патологии у ЧБД. Именно эта часть лимфоэпителиальной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками дыхательных путей, подвергается интенсивной антигенной нагрузке и здесь же формируются все параметры местного иммунитета [ 13,14,15,18,113,128].

Эти дети являются типичным примером вторичного иммунодефицитного состояния, коррекция которого является необходимым компонентом схем лечения и ведения этих больных [36,37,73,78]. Учитывая, что лимфаденоидное глоточное кольцо является важнейшим вторичным органом иммунной системы, ответственным за формирование факторов нсспецифическон резистентности и антиген-специфического иммунного ответа in situ, хронические инфекционно-зависимые процессы в этой ткани закономерно сказываются и на состоянии иммунной системы в целом.

В этом отношении морфофункциональный анализ этой ткани при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей у ЧБД с применением современных иммуногистохимических методов является высокоинформативным. Перспективность подобного подхода подтверждается также данными о том, что изменения в системе местного иммунитета у ЧБД являются транзиторными и корригируемыми [25,26,29,66,]

При гиперплазии ткани лимфоидного глоточного кольца (в частности, аденоидных вегетаций) и сопутствующего воспаления первичная вирусная инфекция, являющаяся доминирующей у ЧБД, находит благоприятные условия для персистенции и иммунодепрессивного воздействия на эффекторные механизмы местного иммунитета.

Система местного иммунитета у ЧБД изучалась многими авторами [14,15,16,18,24,69,89,90]. Как правило, эти исследования касались количественной оценки тех или иных параметров иммунитета слюны ( slgA и других классов сывороточных иммуноглобулинов, уровень лизоцима, пропердина, бактерицидная активность слюны), а также клеточного состава смывов из ротовой и носоглоточной области, включая и иммунофенотипические характеристики.

Также достаточно полно изучена общая патоморфология лимфоидного глоточного кольца. В литературе имеются данные и о некоторых иммуногистохимических характеристиках, таких как распределение CD45-RO, CD45-RA, CD20+, CD3+ клеток, а также изотип- специфических Ig-продуцирующих клеток [ 18,20,106,136,137]. Однако, систематизированных иммуногистохимических исследований клеточного воспалительного инфильтрата, патофизиологических последствий этих событий и взаимосвязи этих параметров с клинико-анамнестическими данными в доступной нам литературе мы не встретили.

Заслуживает особого внимания иммуногистохимическое изучение зоны т.н. лимфоэпителиального симбиоза, или рстикуляции эпителия аденоидных

вегетаций, т.е. тех зон лимфаденоидной ткани, где имеется тесный контакт между лимфоидными клеточными элементами и эпителием. В настоящее время эта зона рассматривается как иммунорсгуляторная, определяющая не только индукцию иммунного ответа по клеточному или гуморальному тину in situ, но и как зону определяющую феномен т.н. «хоминга» лимфоцитов. Антигенпрезентирующие клетки, «запускающие» иммунный ответ, локализуются преимущественно именно в зоне лимфоэпителиального симбиоза [70,71,151,178,182,186].

Изучение взаимосвязей между иммуногистохимическими параметрами и клинико-анамнестическими данными является актуальным и с той точки зрения, что подобная информация позволяет целенаправленно разрабатывать лечебно-диагностические и прогностические критерии ведения ЧБД. Исследований подобного рода у нас в стране не проводилось.

Таким образом, комплексное клинико-иммуногистохимическое исследование особенностей местного иммунитета у ЧБД имеет большое научное и практическое значение в отношении уточнения конкретных механизмов патогенеза, диагностики и, следовательно, этиотропной и патогенетической терапии вторичного иммунодефицитного состояния, столь свойственного группе ЧБД.

Цель исследования:

Изучение особенностей местного иммунитета у ЧБД по иммуногистохимическим показателям в операционном материале аденоидных вегетаций и небных миндалин, а также оценка клинической значимости полученных результатов.

Задачи исследования:

1. Отбор и клиническая характеристика группы ЧБД подвергшихся операции аденотомии и тонзиллэктомии.

2. Морфологическое исследование полученного операционного материала.

3. Иммуногистохимические исследования состава клеточного

воспалительного инфильтрата лимфаденоидной ткани по маркерам:

- клеток лимфоидного происхождения (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+),

- IgA-, IgG-, IgM-продуцирующих клеток,

- клеток, экспрессирующих эндотелиальный антиген- CD31+,

- клеток макрофагального происхождения - CD68 г, CD35+,

- клеток, несущих пролиферативный антиген КІ67+ и онкопротеин - bcl-2+.

4. Иммуногистохимические исследования по вышеперечисленным

параметрам зоны лимфоэпителиального симбиоза.

5. Изучение взаимосвязей между клинико-анамнестическими данными и иммуногистохимическим параметрами в группе ЧБД.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые проведено комплексное изучение характера распределения клеток конкретного фенотипа в зоне продуктивного воспаления, особенностей гиперплазии лимфаденоидной ткани по иммуногистохимическим параметрам, особенностей иммуноморфологии зоны лимфоэпителиального симбиоза. Установлен характер распределения клеток иммунной системы гематогенного происхождения (CD3+, CD4+, CD8+, CD20-r) и резидентных клеток макрофагально-моноцитарного генеза

( CD68+, CD35+) в ткани аденоидных вегетаций и небных миндалин при хроническом воспалении у ЧБД.

Установлены статистически достоверные взаимосвязи клинико­анамнестических данных с одной стороны и иммуногистохимическими параметрами лимфаденоидной ткани с другой стороны. Впервые показано, что лостоверные взаимосвязи выявлялись прежде всего по отношению к Ig- продуцирующим клеткам лимфаденоидной ткани, полученной во время операций адено- и тонзиллэктомии у ЧБД.

В данной работе система местного иммунитета у ЧБД изучена с позиций современной иммунологии и иммуноморфологии с использованием высокотехнологичных и высокоспецифических реагентов моноклональных антител (МАТ) и тест-систем для визуализации полученных результатов (Dako Corporation, США и Novocastra Lab.Ltd.,Великобритания).

Практическая значимость

На основании полученных данных охарактеризовано состояние лимфаденоидного глоточного кольца у ЧБД, ответственного за местный иммунитет полости рта и глотки. Эта характеристика основана на данных иммуногистохимических исследований, что является более информативным по сравнению с известными данными о состоянии местного иммунитета по гуморальным и клеточным факторам слюны или смывов из ротовой или носоглоточной области. Полученные данные крайне важны для разработки диагностических и дифференциально-диагностических критериев заболеваний ЛОР-органов у ЧБД. Полученные данные позволяют обоснованно рекомендовать включение имуногистохимичсских методов исследования операционного и биопсийного материала лимфоидного глоточного кольца в комплексную оценку иммунного статуса ЧБД.

Кроме того, на основании полученных данных открывается возможность обоснованных рекомендаций по проведению профилактических и лечебных иммунотропных воздействий у ЧБД с патологией ЛОР-органов.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Иммуногистохимические методы исследования операционного и биопсийного материала у ЧБД являются высокоинформативными в отношении оценки состояния местного иммунитета и должны быть включены в комплексную оценку иммунного статуса пациентов с иммунодефицитными состояниями.

2. Состояние клеточного звена местного иммунитета у ЧБД при хроническом воспалении лимфоидного глоточного кольца характеризуется активным участием клеток гематогенного происхождения ( CD3+, CD4+, CD8+, CD20+) и резидентных клеток макрофагально-моноцитарного генеза (CD68+, CD35+) в воспалительном процессе. Отличительной особенностью такого инфекционного процесса является сочетание признаков воспаления с гиперплазией лимфоидной ткани.

3. Состояние гуморального звена местного иммунитета у тех же больных при хроническом воспалении лимфоидного глоточного кольца характеризуется преимущественной локализацией IgG-продуцирующих клеток в лимфоидных фолликулах и межфолликулярных зонах, IgM- продуцирующих клеток - в лимфоидных фолликулах, а IgA-продуцирующих клеток в субэпителиальных пространствах. Подобное распределение этих клеток обусловлено характером выполняемых ими функций в условиях хронического воспаления различной длительности.

4. В формировании важной иммунорегуляторной зоны - зоны лимфоэпителиального симбиоза у ЧБД активное участие принимают клетки фенотипа CD3+, CD8t, CD68I, а также CD4+. Однако, несмотря на указанные признаки функционирующего местного иммунитета, в группе ЧБД формируется состояние транзиторного иммунодефицита.

5. Изучены взаимосвязи между клинико-анамнестическими данными, такими как длительность заболевания, степень гипертрофии аденоидных вегетаций, распространенность воспалительного процесса - с одной стороны и иммуногистохимическим параметрами - с другой.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 5 - в рецензируемых журналах, входящих в бюллетень ВАК.

Основные положения диссертации доложены на 53 конференции молодых ученых оториноланингологов, г. Санкт-Петербург, 27-28 января 2006 г., на IV Международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу, г.Москва, 4-7 мая 2006г., на XVII съезде оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, 8-10 июня 2006 г.,

Внедрение результатов исследования в практику

Иммуногистохимические методы исследования операционного материала аденоидных вегетаций и небных миндалин внедрены в работу патологоанатомического отделения и бюро Республиканской клинической больницы и Детской республиканской клинической больницы М3 РД. Результаты исследований используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий в Дагестанской государственной медицинской академии.

Объем и структу ра диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы исследования”, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 58 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 206 работ, из них 91 отечественных и 115 иностранных авторов.

12