ВВЕДЕНИЕ

Сосудистые опухоли составляют 7 - 20 % всех опухолей человека, из них 60 - 70 % локализуется в области головы и шеи (Лутфуллаев У.Л., 1988). Лечение крупных сосудистых новообразований головы и шеи является сложной проблемой в силу особенностей их морфологического строения и анатомического взаимоотношения с важными краниофациальными структурами (Исаков Ю.Ф.

Аномальное строение сосудов вследствие нарушения ангиогенеза является причиной возникновения различных сосудистых опухолей, носовых- кровотечений различного генеза и артериовенозных мальформаций (Волков А.Г., 2002; Vickery С. et al., 1996). Актуальность проблемы носовых кровотечений определяется частотой их возникновения и постоянным ростом числа больных с тяжелыми кровопотерями (Бойко Н.В. и соавт., 2000; Волошина М.А., 2006; Meyer F., 1998).

В последние годы отмечается увеличение числа выявляемых сосудистых новообразований, особенно среди лиц молодого возраста. Способность к быстрому прогрессированию гемангиом челюстно-лицевой области у детей и юношеских ангиофибром основания черепа у подростков повышают значимость поиска малоинвазивных радикальных методов лечения (Кулаков ОБ., 1994; Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Яблонский С.В. и соавт., 2005; Radkowski D. et al., 1996; Hanamure Y. ct al., 2005).

Основным методом лечения крупных сосудистых новообразований головы и шеи остается хирургический метод (Рзаев Р.М., 2003; Дайхес Н.А. и соавт., 2005; Roger G. et al., 2002). Сложность и травматичность

хирургического доступа, высокий риск массивных интраоперационных кровотечений препятствуют радикальному удалению патологических гиперваскуляризирозанных образований (Кривопалов А.А.

До сих пор окончательно не выяснен и обсуждается вопрос о целесообразности превентивной перевязки наружной сонной артерии и показаниях к этому вмешательству (Мирошниченко И. А., 1999; Погосов В.С., 2002; Петрова Л.Г., 2005; Zakharov A.G. et al.. 1995; Petmson К. et aL, 2002). Эндоваскулярная окклюзия, или эмболизация, предложенная в 1972 г. G.H. Roberson, 11.Biller, D.G. Sisson, является эффективной и надежной альтернативой перевязке ветвей наружной сонной артерии. Методики эндоваскулярных вмешательств за прошедшие годы постоянно совершенствовались, обозначен достаточно широкий спектр показаний, определены возможные трудности и осложнения (Casasco A. et al., 1994). Так, ангиография и эмболизация ветвей бассейна наружной сонной артерии применяется для уточнения источников тяжелых носовых кровотечений и их окклюзии (Овчинников Ю.М. и соавт., 1997; Elahi М.М., 1995; Koh Е. ct al., 2000). Изучаются возможности эндоваскулярного метода в диагностике и лечении артериовенозных мальформаций (Baker L. et al., 1993; Ememann U. et al.,2002; Mulliken J., 2005).

Применение ангиографических методов диагностики и малоинвазивной эндоваскулярной хирургии для предоперационной подготовки больных с различными видами крупных сосудистых

новообразований головы и шеи в последние годы рассматривается, как важный этап лечения таких пациентов (Кулаков О.Б., 1994; Кривопалов А.А., Столяров Д.П., 2004, Erkin О., 1993; Matias S. et al., 2003).

Однако до настоящего времени нет достаточного единстза в определении показаний к внутрисосудистым вмешательствам перед хирургическим этапом лечения (Рзаев Р.М., 2003; Розенфельд Л.Г. и соавт., 2005). Остаются недостаточно очерченными технические аспекты их осуществления, сохраняется проблема выбора оптимального количества и качества материалов для эмболизации (Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Siekman R. et al., 1993; Joffre F., Tibiana J., 2002). Кроме того, не оценена результативность эндоваскулярных методов лечения в зависимости от морфологии, локализации и стадии сосудистых опухолей, возможность использования постоянной окклюзии в качестве самостоятельного метода лечения сосудистых аномалий (Петрова Л.Г., 2005; Casasco A. et al., 1994;. Wakat J.-P., Bien S., 2003; Werner J et al., 2006). Малоизученной также остается возможность применения внутрисосудистого метода в комбинированном лечении неоперабельны* гиперваскуляризировачных злокачественных опухолей головы и шеи (Mcrland J., 1993; Remonda L. ct al., 2000; Kakizawa H. etal., 2005).

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с крупными сосудистыми образованиями головы и шеи путем разработки и обоснования оптимального сочетания методов малоинвазивной внутрисосудистой и традиционной хирургии.

Задачи исследовании

1. Исследовать особенности патологической перестройки сосудистого русла бассейна общей сонной артерии при различных типах сосудистых аномалий с позиций планирования внутрисосудистых и хирургических вмешательств.

2. Разработать рациональную методику, тактику и технику внутрисосудистых вмешательств для предоперационной подготовки больных, определить оптимальные сроки выполнения хирургического этапа.

3. Оценить клиническую эффективность предварительной деваскуляризации сосудистых опухолей для повышения радикальности их хирургического лечения.

4. Определить значение эмболизации сосудов как самостоятельного метода лечения сосудистых образований в зависимости от их морфологического строения, локализации и стадии.

5. Изучить особенносги течения постэмболизационного синдрсма у пациентов с крупными сосудистыми опухолями.

6. Определить источники реваскуляризации сосудистых опухолей голов и шеи, возможность осуществления повторных внутрисосудистых

вмешательств.

Научная новизна

Показана возможность радикального удаления распространенных сосудистых опухолей полости носа, околоносовых пазух и носоглотки из доступа по Денкеру после селективной окклюзии внутренних верхне­челюстных артерий.

Определены оптимальная методика и оптимальный спектр эмболизирующих материалов для предоперационной деваекуляризации юношеских ангиофибром основания черепа.

Установлена эффективность деваекуляризации артерио-венозных дисплазий и хемодектом области головы и шеи в качестве самостоятельного метода лечения и возможность повторных внутрисосудистых вмешательств для пролонгирования терапевтического эффекта.

Определены оптимальные параметры и комбинации эмболизирующих материалов для создания желаемого лечебного эффекта и сокращения побочных явлений и осложнений.

Показано, что наилучшие результаты реабилитации пациентов с тяжелыми носовыми кровотечениями достигаются прн эмболизации конечных ветвей наружных сонных артерий в ранние сроки от начала эпизода геморрагии.

Научно-практическая ценность работы

Полученные данные позволили повысить эффективность диагностики и лечения крупных сосудистых новообразований головы и шеи. Определены показания к использованию методов малоинвазивной внутрисосудистой хирургии для лечения различных видов сосудистых опухолей. Установлены объем и типы эндоваскулярных вмешательств, являющиеся оптимальными в конкретных клинических ситуациях. Показано, что радикальное хирургическое вмешательство рационально осуществлять в максимально короткие сроки послі предварительной деваекуляризации опухоли.

Внедрены и апробированы в клинической практике различные методические приемы и разработки, комбинированное использование эмболизирующих материалов различных свойств, доступы и инструменты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доказано, чтс билатеральная селективная эмболизация внутренних верхнечелюстных артерий является эффективным малоинвазивным методом предоперационной подготовки больных с крупными сосудистыми новообразованиями полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

2. Продемонстрировано, что выполнение окклюзии ветвей наружных сонных артерий целесообразно при подготовке к органосохраняющим хирургическим вмешательствам.

3. Показано, чго первичная постоянная окклюзия ветвей наружной сонной артерии может быть использована в качестве самостоятельного метода лечения сосудистых мальформаций и хемодектом головы и шеи.

4. Обосновано, что эмболизация ветвей наружной сонной артерии способствует выполнению радикальных и циторедуктивных операций при распространенных злокачественных опухолях головы и шеи.

5. Определена эффективность использования первичной постоянной окклюзии ветвей наружной сонной артерии при комбинированном лечении неоперабельных злокачественных опухолей головы и шеи. Эндоваскулярная терапия является методом выбора у тяжелых соматических больных.