1.6.T. Теория распространения/диффузии инноваций и обучение по методу «равный – равному»

Обучение по методу «равный – равному» Eангл.: peer education) – это стратегия изме- нения поведения, при которой определенные представители социальной группы – «равные» лидеры EРЛ, англ.: peer leaders) – передают знания, формируют установки и способствуют выработке новых моделей поведения среди людей, равных себе.

Равным по возрасту и/или социальному положению людям легче обсуждать между со- бой самые деликатные вопросы, в том числе вопросы, касающиеся репродуктивного здоровья и ИППП. Информация, полученная от «равных», при «горизонтальном» процессе общения, часто вызывает бoльшее доверие, чем полученная из официальных источников или от тех, кто никогда не сталкивался с теми же жизненными ситуациями. Обучение по методу «равный

– равному» используется во многих сферах здравоохранения, включая обучение навыкам ра- ционального питания, планирования семьи, применения лекарств и профилактику насилия. Однако особое значение этот метод имеет для профилактики ИППП/ГКИ x6R].

Просвещение по методу «равный – равному» основано на социально-когнитивной тео- рии A. Bandura, теории намеренного действия I. Ajzen, а также теории распростране- ния/диффузии инноваций Eангл.: diffusion of innovation theoro), сформулированную Everett M. o ogers в 198P г. xP91]. Последняя теория дает представление о том, как в обществе распро- страняются инновации, и лежит в основе многих профилактических программ, в том числе делающих ставку на авторитет лидеров общественного мнения Eангл.: opinion leaders) как агентов поведенческих изменений.

ции через процессы динамических изменений. В общей популяции можно выделить несколь- ко групп, различающихся по степени «открытости» новому опыту. Наиболее сильно отлича- ются полярные группы – инноваторы Eте, кто в первую очередь усваивают новое и стремятся к этому) и консерваторы, активно сопротивляющиеся всему новому и необычному. Большая же часть популяции находится в промежуточном состоянии. Распространение инновации в сообществе начинается с инноваторов, затем охватывает большинство, и, в конце концов, принимается консерваторами, когда, по сути дела, инновация перестает быть таковой и ста- новится обыденной нормой.

Инноваторы, а также члены сообщества, пользующиеся бoльшим авторитетом и влия- нием, став субъектами поведенческих изменений, затем распространяют новые идеи и уста- новки, влияют на социальные нормы, принятые в данной субпопуляции, будь то рискованные формы поведения, либо, напротив, профилактические сообщения или превентивное поведе- ние. Люди изменяются не потому, что им становятся доступны новые научные данные или свидетельства, но в результате восприятия субъективных суждений близких им и пользую- щихся их доверием людей равного социального или группового статуса, изменивших свое поведение и служащих убедительным примером правильности такого решения. Подготов- ленные «равные» наставники могут эффективно мотивировать представителей ЦГ, служить адекватными образцами в пользу изменения поведения x41].

Теория диффузии социальных инноваций в последнее время находит серьезное под- тверждение в исследованиях и профилактических программах в области общественного здо- ровья xOO4]. Одними из первых ее применили g.A. Kello и соавт. xP11-P1P] для исследования эффективности превентивных вмешательств на уровне сообщества, направленных на профи- лактику рискованного сексуального поведения и ВИЧ-инфекции. Серия проведенных ими лонгитюдных исследований показала, что профилактические тренинги с привлечением не- формальных лидеров общественного мнения являются эффективной и ресурсосберегающей превентивной технологией.

Участие «равных» наставников Eангл.: peer educators) особенно важно в проектах, на- правленных на УГ, в силу закрытости и труднодоступности последних. Работа по принципу

«равный – равному» повышает эффективность работы с любой ЦГ, но при работе с УГ EПИН, лицами, живущими с ВИЧ, РКС, беспризорными детьми, заключенными и т.п.) этот принцип зачастую является единственно возможным. Цель обучения методом «равный – равному» в области профилактики ИППП/ГКИ – развить поведение, способствующее сохранению здоро-

8T

вья, или изменить поведение Eсоциальную норму) в ЦГ.

Показано, что наставники из числа «равных» могут стать наиболее эффективным ка- тализатором изменений в своих сообществах – от модификации установок относительно ис- пользования презервативов и обращения за медицинской помощью до социальных и струк- турных изменений xO4P]. Они способны устанавливать эффективные и доверительные взаи- моотношения, поскольку владеют адекватным знанием ЦГ и используют понятный аудито- рии язык и терминологию, а также невербальные средства общения Eнапример, жесты), по- зволяющие их собеседникам чувствовать себя комфортно в процессе обсуждения вопросов сексуальности и ИППП. Однако, хорошо ориентируясь в проблемах своей ЦГ, «равные», за- частую, не мотивированы на профилактическую работу, не владеют достоверной информаци- ей, умениями и навыками такой работы и поэтому нуждаются в специальной подготовке.

Чтобы иметь возможность передавать знания, «равный», мотивированный на работу с данной ЦГ, должен пройти тренинги, овладеть информацией, определенными умениями и навыками профилактической работы, осознать свои силы и возможности, а также определен- ную ответственность. Кроме того, работа «равных» требует контроля в силу их некомпетент- ности, не всегда добросовестного отношения к работе и отсутствия рычагов административ- ного воздействия Eони могут уйти в любое время, не завершив работу, их нельзя уволить).

Работа по принципу «равный – равному» значительно развивает и самих «равных» на- ставников, являющихся представителями ЦГ. Выступление в роли обучающего обеспечивает наиболее полное усвоение информации и выработку положительных жизненных навыков. Так, «равный» приобретает опыт общения, навыки лидерства, возможности для профессио- нального и личностного роста, контакты, способные помочь в будущем, например при трудо- устройстве. В процессе работы «равные» могут становиться высококвалифицированными со- трудниками, но в этом случае они перестают быть «равными» своей ЦГ, получают статус специалистов.

При разработке профилактического вмешательства, основанного на модели «равный –

равному», необходимо соблюдать следующие принципы:

· «Равные» должны принимать значимое участие на всех этапах разработки и реализации превентивной программыX

· Необходимо вовлекать значимое окружение участников ЦГ Eподход через СС),

так как усилия, направленные на ЦГ, могут не принести ожидаемого эффекта, если ее значи- мое окружение их не поддержитX

· Учитывать меняющиеся потребности ЦГX

· При планировании и реализация программы учитывать культурные особенно- сти ЦГ Eязык, национальные и религиозные особенности, каналы получения той или иной информации, место работы, учебы, способы проведения досуга, стиль и образ жизни и др.)X

· При планировании и реализации программы применять гендерный подход, принимать во внимание возрастные и сексуальные особенности участников, нормы общения внутри ЦГX

· Применять научные методики, доказавшие свою эффективность x41].

Для обеспечения эффективности профилактических программ, основанных на прин- ципе «равный – равному», работу среди ПИН проводят в несколько этапов x1MO, P19]:

1.

O. Изучают структуру и характеристики СС ПИНX

P. Отбирают ПИН, которые могут быть РЛ Eпо принципу добровольности и с учетом лидерских качеств)X

4. Проводят подготовку РЛ по тренинговой программеX

R. Оценивают знания, полученные РЛX

6. РЛ проводят аутрич-работу среди ЧСС, распространяют профилактические средства (хлорсодержащие растворы, презервативы) с обязательным сопровождением социального ра- ботника-супервизора.

Превентивные программы по модели «равный – равному» экономически выгоднее в сравнении с программами снижения вреда или социального сопровождения. Этому способст- вует активное привлечение добровольцев и «равных». С другой стороны, привлечение, обу- чение, удержание добровольцев и «равных» из УГ требуют значительных усилий и ресурсов. Чем более уязвима и труднодоступна ЦГ, тем большие ресурсы необходимо будет вложить в развитие программы.

Недостатком подхода по принципу «равный – равному» является то, что «равные» мо- гут выполнять только ограниченный спектр работ, а за профессиональной помощью предста- вителей ЦГ необходимо направлять к специалистам. Кроме того, представители УГ не всегда предпочитают получать информацию от «равных». Некоторые из них не доверяют компе- тентности «равных» и предпочитают получать информацию, особенно связанную со здоровь- ем, от специалистов. Участие в программе не только «равных», но и специалистов, профес- сионалов в той или иной области позволяет решить эту проблему.

Все описанные теоретические концепции изменения поведения имеют ряд общих по- ложений. Различия между теориями сводятся к разным детерминантам и механизмам реали- зации поведенческих изменений, которые они выделяют x81]. В практике реализации про- грамм по профилактике наркомании, ИППП и других негативных явлений в области общест- венного здоровья возможно использование разных теоретических подходов. Превентивные программы могут делать акцент на восприятии угрозы Eмодель «веры в здоровье»), на наме- рении действовать Eтеория намеренного действия), на результативности развития специфиче- ского поведенческого опыта EТСН), на мотивированности и готовности к изменениям EТТМ), на межличностных отношениях Eтеория социальных сетей), на влиянии лидеров обществен- ного мнения Eтеория диффузии инноваций).

Главным ограничением многих теоретических подходов является то, что они пред- ставляют собой концептуальные обобщения и абстрагированы от специфичности внешних и внутренних составляющих рискованного поведения. Это относится, в частности, к поведе- нию, связанному с употреблением наркотиков, которое включает эмоциональные состав- ляющие, в частности, переживание удовольствия x81]. Отсутствие комплексной теории пове- дения, связанного с употреблением наркотиков, заставляет при разработке программ профи- лактики опираться на теории, касающиеся общих аспектов здоровья, социальных действий и поведенческих изменений. Одним из ключевых звеньев вовлечения человека в употребление наркотиков служат человеческие взаимоотношения, однако существующие модели поведен- ческих изменений очень часто не апеллируют напрямую к таким уникальным аспектам этих взаимоотношений, как любовь, влечение, самооценка, власть, выживание, интимность, при- нуждение, доверие и т.д. С другой стороны, слабо изучены и внутренние факторы рискован- ного поведения. Специалисты выделяют группы риска по социально-поведенческим призна- кам, но мало что могут сказать об индивидуальных психологических детерминантах риско- ванного поведения.

Сложность человеческого поведения, неразрывная связь поведения со всем спектром человеческих взаимоотношений, с психологическими и социальными факторами создают ог- ромные трудности для разработки, планирования, реализации и оценки результативности превентивных программ. Как правило, современные эффективные интервенции включают элементы различных теоретических концепций изменения поведения или основываются на комбинации нескольких теорий.

1.T. Распространенность и заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым пу-

9M

тем, как основные характеристики эпидемического процесса и показатели эффективности профилактических программ

Разработка любой программы профилактики ИППП начинается с оценки эпидемиче- ской ситуации в конкретной субпопуляции, социальной группе, географическом регионе на основе изучения распространенности и заболеваемости данными инфекциями. При этом воз- никает необходимость решать ряд междисциплинарных задач, в частности:

· оценивать риск заражения ИППП для отдельного индивида в популяции в це- лом или в определенной социальной группе Eангл.: infection acquisition risk)X

· оценивать вероятность передачи инфекции зараженным индивидом неинфици- рованным лицам с учетом особенностей его СС Eангл.: infection transmission risk)X

· сравнивать эпидемическую ситуацию, складывающуюся в разных субпопуля- циях в один и тот же период времениX

· сравнивать динамику рисков в одной и той же субпопуляции Eдо и после неко- торого события или процесса)X

· осуществлять мониторинг параметров, характеризующих эпидемическую си- туацию на уровне социальных групп и отдельных индивидов, и своевременно обнаруживать

«скачки» риска и др.

Кроме того, необходимо оценивать эффективность планирующихся и осуществляю- щихся превентивных программ, основным мерилом которой является достигнутое снижение заболеваемости x1T6]. Необходимо объективно оценить, какое же количество заражений ре- ально удалось предотвратить и какова экономическая рентабельность программы. Таким об- разом, оценка показателей распространенности и заболеваемости ИППП в ЦГ до и после пре- вентивного вмешательства – основополагающие и неотъемлемые компоненты процесса раз- работки эффективных профилактических стратегий.

Показатель распространенности, или преваленс-показатель Eангл.: prevalence), являет- ся одной из ключевых величин, характеризующих масштабы эпидемии инфекционных забо- леваний в той или иной группе людей. Уровень распространенности инфекции определяется долей лиц, которые являются ее носителями в исследуемой популяции Eзараженность попу- ляции). Преваленс описывается формулой Pr = a /n, где a – число инфицированных, n – чис- ленность популяции, и выражается в долях от единицы, в процентах, а в отношении редких событий – в числе случаев на тысячу, десять или сто тысяч человек x11].

В медицинской статистике преваленс оценивают на основании обращаемости, то есть устанавливают по медицинским и страховым документам или иным путем, сколько человек в

популяции страдают исследуемым заболеванием. Поскольку не все люди обращаются за ме- дицинской помощью, при применении такого подхода исследователь получает заниженную величину преваленса. Более точные представления о распространенности инфекции можно получить при одномоментном, или поперечном, обследовании группы представителей изу- чаемой субпопуляции Eангл.: cross-sectional surveo). В таком случае, определяя стандартные признаки болезни Eнапример, лабораторные), можно выявить больных, которые еще не заме- тили у себя болезни, еще не считают себя достаточно больными, чтобы обратиться к врачу, или просто не имеют доступа к медицинской помощи. Преваленс болезни, измеренный этим способом, называется преваленсом по выявляемости.

Следует отметить, что оценка распространенности ГКИ и ИППП не позволяет соста- вить ясную картину текущей эпидемической ситуации и прогнозировать развитие эпидемии. В частности, снижение распространенности ВИЧ-инфекции в популяции отнюдь не всегда является показателем благополучия, а может быть обусловлено высоким уровнем смертности от СПИДа. Истинным отражением позитивных изменений является снижение уровня заболе- ваемости, то есть уменьшение количества вновь инфицированных. При этом распространен- ность ВИЧ-инфекции в популяции может даже расти за счет увеличения продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных.

Основной величиной, характеризующей скорость распространения ИППП в популя- ции, а также меру риска Eвероятности) заражения, является показатель заболеваемости, или инциденс-показатель Eангл.: incidence) – число новых случаев заболевания, регистрируемых за определенный период времени. Оценка заболеваемости Eзаражаемости) имеет огромные преимущества перед оценкой распространенности ИППП. Уровень заболеваемости отражает динамику развития эпидемии в тех или иных группах населения и демонстрирует степень эффективности существующих мер профилактики. Инциденс представляет собой основную меру риска – вероятности изучаемого события. Максимально точное определение уровня за- болеваемости ИППП и темпов распространения эпидемии в определенной популяции являет- ся ключевым фактором, определяющим успех превентивных вмешательств. Оценка эффек- тивности превентивных интервенций основывается, в первую очередь, на сравнении уровней заболеваемости ИППП в экспериментальной и контрольной группах.

В то время как недооценка уровня заболеваемости ИППП при планировании превен- тивных вмешательств не окажет негативного влияния на результаты исследования, то его пе- реоценка, напротив, может иметь весьма серьезные последствия. Если реальная заболевае- мость окажется значительно ниже ожидаемой, будет невозможно убедительно продемонст- рировать эффективность вмешательства. Даже минимальная разница между предсказанной и

9O

фактической заболеваемостью Eв сторону уменьшения) приведет к необходимости значи- тельного увеличения числа участников исследования. Без существенного увеличения размера выборки, и, следовательно, продолжительности и стоимости исследования, не удастся полу- чить достоверные данные об эффективности интервенции. В худшем случае, продолжение такого исследования может быть признано нецелесообразным.

Между тем, точное определение уровня заболеваемости представляет собой сложную задачу. «Золотым стандартом» оценки заболеваемости считается ее прямое измерение путем проведения когортного Eпроспективного, продольного) исследования, в котором выделенную группу Eкогорту) участников наблюдают в течение длительного периода времени Eангл.: cohort studo, longitudinal surveo). Например, уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией опреде- ляется числом СК, наблюдаемых за определенный период времени Eобычно за 1O месяцев на- блюдения) в когорте исходно ВИЧ-негативных лиц.

Выделяют, во-первых, накопленную, или кумулятивную, заболеваемость Eангл.: cumulative incidence, incidence proportion) – число новых случаев инфекции, зарегистрирован- ных в течение определенного периода времени, деленных на размер популяции, подвержен- ной риску заражения. Кумулятивная заболеваемость вычисляется как пропорция: СI = a i/n, где a i – число новых случаев за период времени i, n – численность популяции, и выражается в процентах от популяции или долях от единицы.

Однако кумулятивная заболеваемость представляется недостаточно точной мерой риска заражения в тех случаях, когда разные участники исследования наблюдаются в течение различных промежутков времени или когда с течением времени меняется состав популяции. В таких ситуациях представляется более целесообразным использовать коэффициент заболе- ваемости Eангл.: incidence rate), или плотность заболеваемости Eангл.: incidence densito), – число новых случаев инфекции на единицу человеко-времени пребывания в условиях риска заражения. Условно считается, что коэффициент заболеваемости постоянен в различные пе- риоды времени. Взаимосвязь между кумулятивной заболеваемостью и коэффициентом забо- леваемости описывается формулой: CI = Io ? t, где t – время наблюдения.

Когортные исследования позволяют получить наиболее надежные данные об уровне заболеваемости, однако они имеют ряд существенных недостатков. Их недостатками являют- ся длительность, трудоемкость, высокая стоимость, а также наличие систематической по- грешности результатов измерения, обусловленной особенностями набора участников, неиз- бежными потерями в ходе сопровождения, эффектом интервенции и т.д. Длительное удержа- ние представителей УГ в исследовании, их сопровождение – сложная задача, требующая ско- ординированной работы мультидисциплинарной команды сотрудников. Как правило, когорт-

9P

ное исследование в целом – подготовка, активная фаза, которая обычно включает в себя не- сколько этапов и несколько групп участников, обработка и оценка полученных результатов – занимают до R-T лет. Финансирование, необходимое для подобных исследований, исчисляет- ся, как правило, сотнями тысяч долларов, к тому же результаты дорогостоящих когортных исследований достаточно быстро устаревают.

В тех случаях, когда нельзя, технически сложно или экономически невыгодно изме- рять заболеваемость напрямую, обычно прибегают к косвенным измерениям. Как правило, за косвенными измерениями стоит определенная математическая модель эпидемического про- цесса x188, OOT]. Одним из наиболее простых способов косвенной оценки заболеваемости яв- ляется метод оценки последовательных изменений преваленс-показателя в популяции в за- данный промежуток времени при помощи повторных исследований поперечных срезов (англ.: serial cross-sectional samples). Подобные исследования относительно просты и недоро- ги. Основной проблемой их организации является трудность формирования выборки, адек- ватно отражающей типичную ситуацию в изучаемой популяции Eрепрезентативной выборки). В группах Eрегионах, сообществах), где инциденс-показатель быстро возрастает, повторные одномоментные исследования дают хорошее представление о количестве вновь инфициро- ванных. Это справедливо, например, для начальной стадии эпидемии ВИЧ-инфекции, когда смертность в результате СПИДа минимальна. Однако на более поздней стадии эпидемии из- менения преваленс-показателя не являются информативными для измерения числа новых случаев, потому что возрастают потери населения в результате СПИДа. В экстремальной си- туации, когда преваленс-показатель достигает стабильного состояния Eновые случаи зараже- ния компенсируются смертельными исходами), изменения преваленс-показателя не дают ни- какой информации об уровне новых заболеваний.

Другой способ косвенного измерения риска заражения ВИЧ – метод обратных вычис- лений – удобен тем, что используются известные данные о заболеваемости СПИДом. Но и вычисленный на основе известного числа новых случаев СПИДа показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией отражает лишь ситуацию n-летней давности xOPM, 4TP].

За последние два десятилетия было предложено несколько иммунологических подхо- дов, позволяющих дифференцировать случаи длительно существующей Eхронической) ВИЧ- инфекции и случаи недавнего инфицирования Eострая ВИЧ-инфекция). Такой подход дает возможность оценивать уровень заболеваемости на основании кросс-секционных лаборатор- ных исследований x169]. К числу указанных методов относится, в частности, двойной имму- ноферментный анализ EИФА) Eангл.: «sensitive – less sensitive» assao), или алгоритм серодиаг- ностики свежих случаев СК по ВИЧ-инфекции Eангл.: perological Testing Algorithm for o ecent

e IV peroconversion, pTAo e p) xOMM, P4T, P81]. При данном подходе комбинируют постановку чувствительного ИФА-теста, который выявляет в сыворотке специфические антитела EАТ) к ВИЧ спустя 1,R-O месяца после заражения, с менее чувствительным вариантом ИФА, который позволяет обнаруживать АТ не ранее 4-6 месяца после инфицирования. Теоретически только при хронической ВИЧ-инфекции, когда у пациента успела развиться намного более мощная иммунная реакция, титр АТ к ВИЧ будет достаточно высок для определения менее чувстви- тельным методом. Таким образом, если у пациента результат ИФА в чувствительном вариан- те постановки положительный, а в менее чувствительном варианте – отрицательный, это сви- детельствует о недавнем инфицировании. Положительные результаты обоих тестов свиде- тельствуют о заражении более 4-6 месяцев назад.

Другой метод диагностики свежих случаев ВИЧ-инфекции основан на принципе ло- вушечного ИФА и был назван BEa -тестом Eангл.: BEa IgG-capture enzome immunoassao, BEa IgG-CEIA), поскольку изначально разрабатывался для B, E, и a субтипов ВИЧ. BEa -тест по- зволяет выявлять в сыворотке повышенный уровень специфических иммуноглобулинов клас- са G EIgG) против ВИЧ, которые характерны для периода СК и ранних сроков после нее Eдо 6 месяцев) и не характерны для более поздних стадий инфекции x169, PT6]. Характеристики раннего антительного ответа Eтитр АТ, их соотношение, специфичность, изотип, авидность) в период СК отличаются от таковых при хронической инфекции.

По результатам обследования этими методами достаточно большой группы населения выявляют лиц, которые были инфицированы ВИЧ не более чем за 6 месяцев до исследования, а затем экстраполируют полученные данные на всю популяцию. Литературные сведения от- носительно точности определения уровня заболеваемости с помощью иммунологических ме- тодов расходятся. Одни исследователи сообщают о совпадении результатов иммунологиче- ских тестов с результатами когортных исследований x169, 198], другие, напротив, указывают, что их применение приводит к значительной переоценке уровня заболеваемости xOMP, PMM]. Хотя результаты иммунологических тестов обязательно требуют подтверждения эпидемио- логическими данными, они менее длительны и требуют меньших затрат по сравнению с ко- гортными исследованиями. Например, оценка инциденс-показателя с помощью BEa -теста может быть произведена на основе обследования приблизительно 1MMM человек.

Таким образом, точная оценка заболеваемости является необходимым условием осу- ществления мониторинга эпидемии ИППП и анализа эффективности проводимых превентив- ных вмешательств. Прямое измерение заболеваемости путем проведения когортных исследо- ваний наиболее надежно, хотя дорогостояще и трудоемко. Серьезным ограничением иммуно- логических подходов к определению уровня заболеваемости является высокая вероятность

9R

получения завышенных оценок. Математическое моделирование эпидемического процесса в настоящее время является наиболее распространенным методом оценки заболеваемости ИППП, надежность которого при условии точного определения преваленс-показателей и ис- ходных положений модели вполне удовлетворительна.

* * *

Заканчивая анализ литературного материала, хотелось бы подчеркнуть, что в послед- ние два-три десятилетия наблюдается стремительное развитие превентологии как синтетиче- ской научной дисциплины. Во всем мире выполняется огромное количество научных иссле- дований, направленных на совершенствование стратегий профилактики ИППП/ГКИ, апроби- руются комплексные превентивные программы, сочетающие в себе биомедицинские и пове- денческие компоненты. К сожалению, в России подобных исследований проводится очень мало, а опыт, накопленный зарубежными учеными, почти не находит применения в работе отечественных врачей-дерматовенерологов, инфекционистов, эпидемиологов. Разработанные за рубежом профилактические программы не могут быть механически внедрены в практику российского здравоохранения. Они должны быть адаптированы и реализовываться в контек- сте социально-экономических и культурных особенностей нашей страны.