Дисплазия соединительной ткани и патология кожи

Соединительная ткань (СТ) является связующим звеном между всеми тканями организма, важным структурным компонентом кожи и составляет до 50% массы человеческого тела. Самостоятельные функции соединительной ткани (структурная, обеспечение тканевой проницаемости, водно-солевого обмена, иммунологическая) сочетается с ее участием в виде прослоек других тканей.

Межклеточное вещество, в свою очередь, состоит из волокон и основного, или аморфного, вещества. СТ участвует в формировании стромы органов, прослоек между другими тканями в органах, формирует дерму кожи, скелет. Соединительная ткань формирует и анатомические образования – фасции и капсулы, сухожилия и связки, хрящи и кости. Полифункциональный характер соединительной ткани определяется сложностью ее состава и организации. Различают эмбриональный и постэмбриональный гистогенез соединительных тканей. В процессе эмбрионального гистогенеза мезенхима приобретает черты тканевого строения раньше закладки других тканей. Этот

процесс в различных органах и системах происходит неодинаково и зависит от их неодинаковой физиологической значимости на различных этапах эмбриогенеза. В дифференцировке мезенхимы отмечаются топографическая асинхронность как в зародыше, так и во внезародышевых органах, высокие темпы размножения клеток, волокнообразования, перестройка ткани в процессе эмбриогенеза – резорбция путем апоптоза и новообразование ткани. Особое внимание врачей различных медицинских специальностей в последнее время привлекает дисплазия соединительной ткани (ДСТ) – большая гетерогенная группа наследственной патологии, при которой набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний [26].

Система соединительной ткани определяет морфологическую и функциональную целостность организма. Большинство тканей кожи имеет также соединительнотканное происхождение. Известно, что структурно-функциональные компоненты соединительной ткани активно участвуют в воспалительных, деструктивных и защитных процессах при различных острых и хронических патологических состояниях [25; 26; 98].

Постэмбриональный гистогенез в нормальных физиологических условиях происходит медленнее и направлен на поддержание тканевого гомеостаза, пролиферацию малодифференцированных клеток и замену ими отмирающих клеток. Существенную роль в этих процессах играют межклеточные внутритканевые взаимодействия, индуцирующие и ингибирующие факторы (такие как интегрины, межклеточные адгезивные факторы, функциональные нагрузки, гормоны, оксигенация, наличие малодифференцированных клеток).

Собственно соединительная ткань включает в себя рыхлую волокнистую и плотную волокнистую соединительные ткани.

Рыхлая волокнистая соединительная ткань обнаруживается во всех органах, она сопровождает кровеносные, лимфатические сосуды и образует строму многих органов. Основными клетками соединительной ткани являются фибробласты, макрофаги, тучные клетки, адвентициальные клетки, плазматические клетки, перициты, жировые клетки, а также лейкоциты, мигрирующие из крови; иногда встречаются пигментные клетки [12].

Межклеточное вещество, или внеклеточный матрикс, соединительной ткани состоит из коллагеновых и эластических волокон, а также из основного (аморфного) вещества. Межклеточное вещество как у зародышей, так и у взрослых образуется, с одной стороны, путем секреции соединительнотканными клетками, а с другой – из плазмы крови, поступающей в межклеточные пространства.

Высокая степень распространенности соединительной ткани в организме человека в целом и коже в частности, высокая значимость различных видов СТ в процессах эмбриогенеза и функционирования структурных компонентов кожи предполагает возможную взаимосвязь при развитии дисплазии соединительной ткани и заболеваний кожи.

Дисплазия соединительной ткани – нарушение развития в эмбриональном и постнатальном периодах, генетически детерминированное, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани. Данная патология приводит к ряду различных морфофункциональных нарушений с прогредиентным течением. ДСТ определяет особенности ассоциированной патологии.

Прогредиентное течение различных клинических вариантов ДСТ сопровождается развитием ассоциированных заболеваний внутренних

органов и систем. Патология внутренних органов в условиях костно-мышечной дисплазии имеет принципиальные отличия по степени ее выраженности, характеру течения и прогнозу по сравнению с патологией организма без проявлений ДСТ [98].

Дисплазия соединительной ткани, объединяющая группу генетически детерминированных аномалий соединительнотканного каркаса, определяется как нозологически самостоятельный синдром полигенно-мульфакториальной природы, проявляющийся внешними фенотипическими признаками ДСТ в сочетании с клинически значимой дисфункцией одного или нескольких органов [22; 55; 112; 118; 174].

Широкий диапазон клинических проявлений дисплазии соединительной ткани обусловлен сложным строением и многочисленными функциями соединительной ткани, высокой степенью ее репрезентативности во всех органах и системах и многообразием функций. Дисплазия соединительной ткани часто ассоциируется с расстройством гомеостаза на тканевом и органном уровнях [25; 26].

Регуляция функций соединительной ткани осуществляется на всех уровнях организации – от клетки до организма в целом. На клеточном уровне имеют значение межклеточные контакты посредством эффекторного вещества, а также специфических и неспецифических медиаторов. Ауторегуляция между элементами соединительной ткани дополняется эндокринной и нервной регуляцией. Так, гормон соматотропин стимулирует размножение и синтетические процессы клеток СТ, кортикотропин и глюкокортикоиды угнетают пролиферацию, вызывают преждевременную дифференцировку и созревание фибробластов, что сопровождается нарушением коллагеноза.

Инсулин ускоряет обмен гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата, что может приводить к нарушению функций соединительной ткани в целом и сосудистой стенки в частности.

Внутри соединительной ткани также могут нарушаться сложившиеся

ауторегуляторные отношения и ее связи с клетками паренхимы. В коже, сухожилиях, сосудах уменьшается количество клеток, их величина, а также размер ядер. В волокнистых структурах изменения выражаются в увеличении количества поперечных связей между волокнами коллагена, что понижает его растворимость, способность связывать воду.

Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о значительной клинической вариабельности ДСТ – от выраженного многообразия симптомов до асимптоматических вариантов, что затрудняет своевременную верификацию и определяет представления о ней как о состоянии с хорошим долгосрочным прогнозом до сопряженности с повышенным риском серьезных осложнений [32; 153].

В основе формирования ДСТ могут лежать генетические дефекты синтеза или катаболизма компонентов внеклеточного матрикса [25; 26]. Выявление первичных дефектов на уровне генов сложно, кроме того, немногочисленные исследования показали отсутствие определенного генетического дефекта при ДСТ [101; 104].

Недостаточная разработанность генетических аспектов ДСТ объясняет тот факт, что на сегодняшний день ведущим в диагностике являются внешние диспластические признаки [98].

При ДСТ имеет место генетически измененный фибриллогенез внеклеточного матрикса, приводящий к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, которые проявляются различными

морфофункциональными дефектами висцеральных и локомоторных органов [99].

Как общий синдром недифференцированная дисплазия соединительной ткани объединяет патологические изменения практически всех органов и систем, в том числе косметологические проявления, нарушения психической сферы. С позиции развития патологии кожи, при ДСТ необходимо учитывать не только непосредственно кожные проявления, но и сходные по патогенезу поражения других органов: например, сосудов и позвоночника. Одним из таких проявлений могут быть диспластические изменения сосудов, способствующие нарушению структурно-функционального состояния эндотелия.

Распространенность отдельных признаков ДСТ имеет половозрастные различия. С годами количество признаков ДСТ, их выраженность прогредиентно нарастают.

Классификация указанной патологии – один из самых обсуждаемых вопросов. Единой общепринятой классификации не существует. ДСТ может классифицироваться с учетом генетического дефекта в периоде синтеза, созревания или распада коллагена. Это перспективный классификационный подход, который дает возможность обосновать генетически дифференцированную диагностику ДСТ, однако на сегодняшний день данный подход ограничен наследственными синдромами ДСТ.

Ввиду того, что фенотипические проявления ДСТ многообразны, их клиническое значение определяется не только степенью выраженности клинических признаков, но и их сочетанием в случаях, когда проявления патологии не укладываются в структуру наследственных синдромов.

«дифференцированная дисплазия соединительной ткани, или синдромная форма ДСТ». Большинство клинических проявлений ДСТ имеет свое место в Международном классификаторе болезней. В случае НДСТ при

формулировке диагноза рекомендуется указывать все имеющиеся у пациента синдромы ДСТ.

Универсальных повреждений соединительной ткани, которые бы формировали конкретный фенотип, не существует. Каждый вариант отклонения от нормы в своем роде уникален. Однако с учетом полиорганности в настоящее время разработана классификация синдромов, связанных с дисплазией соединительной ткани. К таким синдромам относят:

1. Синдром неврологических нарушений: синдром вегетативной дисфункции (вегетососудистая дистония, панические атаки и др.), гемикрания.

2. Астенический синдром: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, снижение резистентности к физическим и психоэмоциональным нагрузкам.

3. Клапанный синдром: изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца, миксоматозная дегенерация клапанов.

4. Торакодиафрагмальный синдром: астеническая форма грудно клетки, деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), деформации позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы и др.), изменения стояния и экскурсии диафрагмы.

5. Сосудистый синдром: включающий многочисленные варианты поражения стенки сосудов различного калибра, в том числе поражение вен (патологическая извитость, варикозное расширение вен верхних и нижних конечностей, геморроидальных и др. вен); телеангиоэктазии.

6. Изменения артериального давления: идиопатическая артериальная гипотензия.

7. Торакодиафрагмальное сердце: астенический, констриктивный, ложностенотический, псевдодилатационный варианты, торакодиафрагмальное легочное сердце.

8. Аритмический синдром: формирование различных вариантоваритмий.

9. Синдром внезапной смерти, включающий морфофункциональные изменения сердца и сосудов, или нарушение сердечной проводимости.

10. Бронхолегочный синдром: трахеобронхиальная дискинезия, трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия, вентиляционные нарушения (обструктивные, рестриктивные, смешанные нарушения), спонтанный пневмоторакс.

11. Синдром иммунологических нарушений: синдром иммунодефицита, аутоиммунный синдром, аллергический синдром.

12. Висцеральный синдром: развитие птозов органов желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, дискинезии, рефлюксы, несостоятельность сфинктеров, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; птозы половых органов у женщин.

13. Синдром патологии органа зрения: миопия, астигматизм, гиперметропия, косоглазие, нистагм, отслойка сетчатки, вывих и подвывих хрусталика.

14. Геморрагические гематомезенхимальные дисплазии.

15. Синдром патологии стопы: полая стопа, плоскостопие, косолапость. Синдром патологии стопы является одним из самым ранних проявлений несостоятельности соединительнотканных структур.

16. Синдром гипермобильности суставов: нестабильность суставов, вывихи и подвывихи суставов. В большинстве случаев определяется уже в раннем детском возрасте. Максимальная гипермобильность суставов наблюдается в возрасте 13–14 лет, к 25–30 годам распространенность снижается в 3–5 раз. Частота встречаемости гипермобильности суставов достоверно выше среди пациентов с выраженной ДСТ.

17. Вертеброгенный синдром: ювенильный остеохондроз позвоночника, нестабильность, межпозвонковые грыжи, вертебробазиллярная недостаточность; спондилолистез.

18. Косметический синдром: диспластикозависимые дисморфии челюстно-лицевой области (аномалии прикуса, готическое небо, выраженные

асимметрии лица); О- и Х-образные деформации конечностей; изменения кожных покровов (тонкая просвечивающаяся и легкоранимая кожа, повышенная растяжимость кожи, шов в виде «папиросной бумаги»).

19. Косметический синдром ДСТ значительно усугубляется наличием малых аномалий развития, выявляемых у абсолютного большинства пациентов с ДСТ. При этом подавляющее большинство пациентов имеет 1–5 микроаномалий (гипертелоризм, гипотелоризм, «мятые» ушные раковины, большие торчащие уши, низкий рост волос на лбу и шее, кривошея, диастема, неправильный ростзубов и др.).

20. Нарушения психической сферы: невротические расстройства, депрессии, тревожность, ипохондрия, обсессивно-фобические расстройства, нервная анорексия.

Наиболее полно изучены ассоциированные с недифференцированной ДСТ заболевания кардио-респираторной системы, тогда как сопутствующая патология других органов и систем организма остается до сих пор недостаточно освещенной [22; 99].

Несмотря на высокую распространенность в популяции и тяжесть возможных последствий ДСТ зачастую выпадает из сферы внимания практических врачей, поэтому, с точки зрения своевременной диагностики дисплазии соединительной ткани, очевидна необходимость дальнейшего изучения внешних фенотипических маркеров данного состояния, поскольку наличие ДСТ не может не оказывать влияния на особенности течения других заболеваний, а клиническое своеобразие такого сочетания в достаточной мере не изучено [32]. При этом все клинические проявления дисплазии соединительной ткани объединены в самостоятельные нозологические формы, которые имеют свои шифры в Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ Х).

Другой часто встречающийся признак ДСТ – гипермобильность суставов [88] – характеризуется развитием туннельных невропатий из-за повышенной нагрузки на нервный ствол и питающие его сосуды [30; 64].

Аналогичным образом происходят дистрофические изменения в позвоночнике [111]. Это позволяет сделать предположение, что нервно-дистрофические и сосудистые поражения на фоне ДСТ могут иметь любую локализацию.

Для многих вариантов недифференцированной дисплазии СТ характерны изменения со стороны кожи, к которым относятся тонкость, вялость, повышенная растяжимость, истончение подкожно-жирового слоя, петехии, рубчики на коже по типу папиросной бумаги, участки блестящей атрофированной кожи, келоидные рубцы. Характерны белые стрии бедер и живота, не связанные с беременностью, множественные пигментные пятна, лентиго.

Относительно хорошо изучены кожные проявления у пациентов при сочетании дисплазии соединительной ткани и атопического дерматита. Авторы отмечают патогенетическую общность соединительнотканных нарушений и атопического дерматита, обусловленную сходными мультифакториальными генетическими воздействиями, единством тканевых структур, нарушениями вегетативной регуляции и иммунитета. Яковлев В. М. и соавт. (2005) описывают рецидивирующие пиодермии у 6,8% больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани [98].

Некоторыми авторами установлено наличие целого комплекса нарушений биохимических показателей, характеризующих аминокислотный и микроэлементный баланс организма при наличии ДСТ [53]. В связи с большим вниманием к проблеме дефицита магния в организме человека в целом особенно важным представляется его коррекция у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и внешними изменениями кожи, у которых Ляховецкий Б. И. и соавт. (2009) выявили достоверное снижение магния в крови и слюне [41].

Анализ данных литературы свидетельствует о наличии большого числа этиопатогенетических предпосылок развития вульгарных угрей на фоне дисплазии соединительной ткани, а также необходимости дифференциальной

диагностики различных поражений кожи у больных акне с ДСТ и без нее, разработки алгоритма обследования пациентов с избранной патологией и схем лечения, учитывающих факторы этиологии и патогенеза.