1.1. Превентивные поведенческие интервенции при инфекциях, передаваемых поло- вым путем

Инфекции, передаваемые половым путем, будут являться нежелательным побочным эффектом сексуальных отношений, по крайней мере, до тех пор, пока половой акт не пере- станет быть необходимым для выживания человека как биологического вида.

До начала широкомасштабной эпидемии ВИЧ-инфекции вмешательства по профилак- тике ИППП были направлены преимущественно на раннее выявление и специфическое лече- ние лиц, инфицированных бактериальными инфекциями Eвторичная профилактика), и преду- преждение реинфекции/рецидива Eтретичная профилактика). Усилия по первичной профи- лактике заражения сводились в основном к предоставлению информации и элементам обуче- ния, осуществлявшегося нередко в директивной и запугивающей манере. Только с началом распространения ВИЧ-инфекции появилось понимание того, что необходимо уделять внима- ние первичной профилактике ИППП, в первую очередь, неизлечимых. При этом вместо дест- руктивных, связанных с запугиванием методов первичной профилактики необходимо вне- дрять в практику научно обоснованные, конструктивные подходы, направленные не на изме- нение или разрушение социальных установок, а на формирование таких установок и смысло- вой ориентации личности, при которых рискованное поведение, употребление ПАВ не явля- ются ценностью xRM]. Таким образом, традиционные концепции бихевиоризма Eнауки о пове- дении) нашли практическое применение в превентологии Eтеория «веры в здоровье», теория социального научения, транстеоретическая модель и др.).

«Информация–Мотивация–Поведение» g.a . c isher и W.A. c isher xOP9].

Интервенции по профилактике ИППП осуществляются с целью:

· предоставления информации, позволяющей пациентам осознать наличие инди-

видуального поведенческого рискаX

· изменения бытующих ложных представлений E«мифов») и негативных пове- денческих установок EПУ) в отношении предохранительного поведенияX

· уменьшения частоты эпизодов рискованного поведенияX

· модификации принятых в окружении пациента социальных норм, препятст- вующих реализации предохранительного поведенияX

· укрепления репродуктивного здоровьяX

· влияния на социальные аспекты рискованного поведения.

Поведенческие интервенции могут осуществляться в форме консультирования, педа- гогической коррекции, тренингов, психотерапии. Они реализуются на уровне индивида, не- большой группы лиц, находящихся в сходных обстоятельствах или со сходным жизненным опытом, на уровне сообщества Eмикрорайон, небольшой населенный пункт, школа) с различ- ной степенью охвата населения xPOR]. С точки зрения изменения рискованного сексуального или аддиктивного поведения наиболее эффективными считаются индивидуальные вмеша- тельства или интервенции в малых группах xO19, P6M].

Вмешательство на уровне индивида Eангл.: individual level intervention, Ii I) – это кли- ент-центрированное консультирование, учитывающее индивидуальность участника Eего пер- сональный опыт, жизненные обстоятельства, знания, установки, представления о норме и риске, намерения и ожидания, самоэффективность и пр.) и адаптированное к его нуждам. Бы- ла показана эффективность даже коротких, состоявших всего из 1-O сессий, индивидуальных интервенций по профилактике ИППП/ВИЧ xO18].

Необходимым условием эффективности вмешательства на уровне группы, как прави- ло, состоящей из 6-1O человек Eангл.: group level intervention, Gi I), является общность опыта и интересов лиц, входящих в нее EПИН, лица, живущие с ВИЧ, мужчины, имевшие сексуаль- ные контакты с мужчинами EМСМ) и др.).

При разработке и проведении поведенческих вмешательств необходимо учитывать, что они должны отвечать ряду требований.

OR

1. В их основе должна лежать конкретная научная теория изменения поведения, кото- рая определяет логическую основу дизайна, выбор инструментария для сбора и анализа дан- ных Eопросники, шкалы и т.п.).

O. Дизайн вмешательства должен быть тщательно продуман и научно обоснован.

P. Необходимо оценивать нескольких взаимосвязанных аспектов проблемы, например когниции Eуровень знаний, установки, представления, готовность к изменению поведения, вера в успех), практические навыки Eправильное использование презервативов, умение избе- жать нежелательного сексуального контакта и т.д.), а также биологические параметры, непо- средственно зависящие от изменения поведения Eрезультаты лабораторных тестов на ИППП).

4. Поскольку интервенции разрабатываются, чтобы снизить заболеваемость ИППП, они должны быть объективно оценены с точки зрения эффективности. Далеко не всякое по- веденческое вмешательство, проводимое с самыми лучшими намерениями, приносит пользу. Иногда случалось, что интервенция приносила вред, и совсем нередки ситуации, когда она не вредила, но и не приносила никакой пользы. Поскольку сколько-нибудь значимое влияние на общественное здоровье профилактическая программа может оказать, лишь при условии по- всеместного внедрения в практику, а это – весьма дорогостоящий процесс, необходимо вы- брать наиболее эффективные модели вмешательств, в реализацию которых имеет смысл вкладывать человеческие и финансовые ресурсы.

Подобно клиническим испытаниям лекарственных препаратов, исследование эффек- тивности той или иной поведенческой интервенции предполагает несколько фаз. Сначала проводят исследования первой и второй фазы с разными объемами выборок, в которых ис- следуют безопасность и приемлемость программы, и в заключение – третья фаза исследова- ния, в рамках которой, собственно, и происходит окончательная оценка эффективности вме- шательства. Исследования третьей фазы обязательно предполагают привлечение большого числа участников Eот нескольких сотен до нескольких тысяч) из числа лиц, подвергающихся высокому риску заражения.

Процесс разработки и апробации поведенческой интервенции начинается с выбора ЦГ и проведения пилотажных исследований с целью изучения социально-демографической, по- веденческой и эпидемической ситуации и потребностей этой группы, целесообразности при- менения конкретной профилактической программы. Чтобы реалистично планировать прове-

дение интервенции, необходимо иметь достоверную, то есть полученную эксперименталь- ным путем, информацию обо всех параметрах планируемого исследования. Экспертные оценки, основанные на предположениях и узкоспециализированном опыте, могут быть ис- пользованы лишь как дополнительная информация. Необходимо продумать особенности формирования выборки: включаются только женщины, только мужчины, только определен- ные индивиды с высоким риском заражения или выборка формируется исходя из удобства проведения исследования Eангл.: convenience sample) с точки зрения доступности участников или наибольшей эффективности использования ресурсов.

Чтобы доказать эффективность вмешательства, исходная частота встречаемости изме- ряемого показателя Eнапример, числа сероконверсий EСК) по ВИЧ-инфекции) в ЦГ должна быть достаточно высока, чтобы продемонстрировать значимое изменение этого показателя в интервентной группе исследования по сравнению с контрольной.

Далее разрабатывают детальный план реализации превентивной программы Eдизайн), определяют ресурсы, необходимые для ее обеспечения Eпомещение, оборудование, персо- нал), план мониторинга и оценки эффективности. Ключевым моментом дизайна исследова- ния является определение необходимой продолжительности периода наблюдения Eсопровож- дения) участников Eот нескольких месяцев до нескольких лет). Естественно, что число вновь зарегистрированных случаев ИППП определяется длительностью наблюдения, однако гораз- до более важен вопрос о снижении или усилении эффекта интервенции с течением времени. В начале вмешательства участники могут быть высоко мотивированы к снижению поведен- ческого риска, но их энтузиазм может снижаться с течением времени xP6M, 486]. И, наоборот, в некоторых случаях участникам Eособенно женщинам) может потребоваться время, чтобы изменить к лучшему ситуацию, связанную с высоким риском. Период наблюдения должен быть достаточно продолжительным, чтобы обнаружить указанные тенденции, но при этом необходимо учитывать высокую стоимость длительного сопровождения и возникающие в таких случаях трудности, связанные с удержанием участников, принадлежащих к группам риска. Также большое значение имеет отработка стратегии достижения высокого уровня со- хранения выборки Eпроцента удержания участников) в течение всего периода исследования.

OT

Термин «сопровождение», или «социально-психологическое сопровождение», прочно вошел в профессиональную жизнь психологов, социальных работников, педагогов и упот- ребляется как концептуально, так и в отношении практической деятельности по решению конкретных проблем xO9, T6].

– это технология помощи личности, представляющая собой интегративный и непрерывный процесс изучения, анализа, формирования, развития и коррекции поведения и жизнедеятель- ности субъекта. Результатом сопровождения должно являться создание условий для восста- новления потенциала развития личности и в результате – повышение ее адаптивности, то есть способности самостоятельно достигать относительного равновесия в отношениях с собой и окружающими, как в благоприятных, так и в сложных жизненных ситуациях xO9]. Понятие

«сопровождение» используется и в системе здравоохранения. Под «медицинским сопровож- дением» понимается комплексный подход, который позволяет обеспечить выполнение реко- мендованных лечебных мероприятий и предоставить должный уход пациентам, особенно ин- валидам, тяжело больным и лицам с ограниченной подвижностью. Медицинское сопровож- дение предусматривает планирование и координацию деятельности учреждений здравоохра- нения, социальных служб, работодателей и семьи, направленной на достижение одной цели – реабилитации больного.

В настоящее время в общемировой практике индивидуальное сопровождение предста- вителей УГ Eангл.: individual case management – индивидуальное ведение случая) понимается как пациент-центрированная стратегия, комплекс мер, которые помогают преодолеть трудно- сти, связанные с переходом на менее рискованные формы поведения. У значительной части лиц из УГ существует целый комплекс проблем бытового, медицинского, юридического и психологического плана. Кроме того, в силу различных обстоятельств, эти люди часто лише- ны возможности скорого решения этих проблем. Игнорирование первоочередных потребно- стей затрудняет профилактические программы, так как вопросы профилактики в этом случае не являются для человека приоритетными xT6]. Таким образом, сопровождение – это ком- плексная система мероприятий, целесообразность которых продиктована, с одной стороны, этическими аргументами и ориентацией на интересы представителей ЦГ, а с другой – сооб- ражениями практической необходимости привлечения и удержания участников в превентив- ной программе.

Суть процесса сопровождения заключается в том, что социальный работник помогает пациенту выявить насущные потребности, сориентироваться в сложной системе сервисных услуг и выработать стратегию, призванную решить актуальные проблемы. Постепенно, по мере удовлетворения первоочередных нужд участника программы, специалист по социаль-

ному сопровождению получает возможность говорить с ним о проблеме сохранения здоро- вья, профилактике ИППП и необходимости изменения рискованного поведения. Особое вни- мание уделяют формированию приверженности лечению ИППП/ГКИ Eособенно АРТ при ВИЧ-инфекции), удержанию пациента в ремиссии наркопотребления или мотивированию его следовать принципам снижения вреда, а также восстановлению утраченных социальных свя- зей и навыков. Отличительной чертой социального сопровождения как принципа организа- ции работы с представителями УГ является индивидуальная ответственность специалиста, ведущего случай xT6].

Особенности сопровождения участников и необходимые для этого ресурсы зависят от того, какие показатели планируется оценивать, в частности, требуется ли взятие и лаборатор- ное исследование образцов биологического материала. Изучение заболеваемости ИППП, как правило, предполагает выполнение лабораторных тестов, причем необходимо обеспечить возможность взятия образцов не только в дни запланированных визитов в исследовательский центр Eангл.: mandatoro visits), но в любой момент, когда у пациента возникают какие-либо симптомы или подозрения Eангл.: problem-oriented visits). Необходимость выполнения меди- цинских манипуляций Eгинекологического осмотра, взятия мазков) при значительном числе участников и большой частоте обследований создает серьезную нагрузку для учреждения и персонала, проводящего исследование, а также дискомфорт и неудобства для участников. С внедрением в практику полимеразной цепной реакции EПЦР) появилась возможность иссле- довать на ИППП образцы мочи, что исключает необходимость врачебного осмотра, значи- тельно упрощает сбор биологических образцов и дает возможность осуществлять широко- масштабные исследования не на клинической базе. Значительно меньшие ресурсы требуются для сбора поведенческих данных путем интервью или с помощью письменных или компью- теризированных опросников. В целом, крупномасштабные комплексные интервенции весьма дорогостоящи и трудоемки, независимо от того, какие поведенческие риски исследуют.

Для анализа эффективности интервенции по снижению заболеваемости ИППП важно правильно выбрать показатели, на основе которых будет производиться оценка. Основными критериями эффективности таких исследований обычно являются биологические Eдокумен- тированные новые случаи заболевания) и поведенческие характеристики Eчастота использо- вания презервативов, число половых партнеров, «рискованность» партнеров и употребление алкоголя и наркотиков в связи с сексуальной активностью). Оценивать частоту использова- ния презервативов целесообразно разными способами, например, с учетом разных временных промежутков: при последнем половом контакте, при последних 1M контактах, за предшест- вующие P или 6 месяцев. Можно задавать вопросы об использовании презервативов со всеми

O9

партнерами, только с постоянным, только со случайными или собирать данные отдельно по каждому партнеру за последние P или 6 месяцев. Важно оценивать также постоянство и пра- вильность применения презервативов:

– использование изделий только известных торговых марок, проходящих многосту- пенчатый контроль качества, приобретение их в местах, где обеспечиваются соответствую- щие условия храненияX

– правильное хранение изделий после покупки Eтемпературный режим) и соблюдение срока годностиX

– осторожное вскрытие упаковки Eво избежание повреждения ногтями или зубами) и правильное надевание презерватива Eна всем протяжении полового члена, краем-ободком на- ружу, оставляя резервуар для спермы на конце)X

– надевание перед сексуальным контактом, а не в процессе его и использование вплоть до окончания полового актаX

– использование только презервативов подходящего размера в сочетании с лубрикан- тами, не снижающими прочности Eне на жировой основе)X

– правильное извлечение и снятие презерватива после полового акта во избежание вы- текания спермы.

Несмотря на кажущуюся простоту процедуры, презервативы очень часто используют неправильно xP6M]. Значительный процент повреждений презервативов связан с наличием интимного пирсинга у одного из партнеров.

Если цель вмешательства – снижение заболеваемости ИППП, то логичным способом оценки его эффективности является прямое измерение числа новых случаев в ЭГ и КГ за оп- ределенный период времени. Если же основной целью интервенции является изменение по- ведения, то ее эффективность анализируют в динамике по данным самоотчетов о частоте применения рискованных практик. В настоящее время, однако, изменение поведенческих ха- рактеристик чаще всего рассматривают как второстепенный результат вмешательства Eангл.: secondaro outcome measure), позволяющий объяснить механизмы влияния интервенции на снижение заболеваемости ИППП, которое считается основным критерием эффективности (англ.: primaro outcome measure).

К сожалению, не существует способов прямого измерения степени рискованности по- ведения. Она оценивается на основе самоотчетов респондентов, надежность которых может быть недостаточной в силу ряда причин. Одна из причин – практическая невозможность точ- но припомнить детали сексуальной активности в течение продолжительного периода времени (например, за предшествующие полгода). Погрешность воспоминаний респондентов можно

PM

уменьшить путем ведения дневников или ограничить опрос недавними событиями Eпослед- ний половой контакт, последние 1M контактов вместо периода в P или 6 месяцев). Но даже в этом случае погрешность воспоминаний является существенной проблемой. Дневники часто не заполняются или заполняются не систематически, впопыхах. Участники с наиболее высо- ким уровнем риска, имеющие многочисленных половых партнеров и высокую частоту сексу- альных контактов, могут не припомнить, когда и с какими именно партнерами они использо- вали Eили не использовали) презервативы и прочие детали своей сексуальной жизни.

Другая систематическая ошибка, возникающая при получении данных на основе само- отчетов, – погрешность социальной желательности, когда участник дает такие ответы на во- просы, которые, по его мнению, желает услышать интервьюер, а не соответствующие дейст- вительности. Если в исследовании используются очные интервью Eангл.: interviewer- administered questionnaire, IAQ), а опрос проводится с целью получения информации дели- катного свойства Eнапример, об особенностях сексуальных практик), фактор социальной же- лательности существенно искажает результаты. Человеческий фактор, присутствующий в оч- ном интервью, может побуждать респондентов не сообщать всех подробностей, касающихся чувствительных тем, либо наоборот, позволять себе преувеличения в отношении более широ- ко распространенных или социально приемлемых форм поведения xO99].

Использование письменных самостоятельно заполняемых анкет Eангл.: self- administered questionnaire, pAQ) позволяет уменьшить это искажение, предоставляя респон- дентам конфиденциальное и менее рискованное средство для ответа на чувствительные во- просы. Однако возможность использования самостоятельно заполняемых опросников огра- ничена уровнем грамотности респондентов x18O]. Опрашиваемый должен быть в состоянии полностью понять суть задаваемых ему вопросов, а также избежать соблазна ради экономии времени оставить какие-то разделы анкеты незаполненными или бездумно «расставить га- лочки», не вникая в смысл.

В последнее время для получения информации об интимных сферах жизни респонден- тов широко применяется методология компьютеризированного интервью Eангл.: computer- assisted self-interviews, CApI). В настоящее время применяются две его формы. В более про- стом случае респонденты видят вопросы на экране монитора и вводят свои ответы путем на- жатия специально маркированных кнопок на клавиатуре. Еще более прогрессивной техноло- гией является аудио-вариант интервью Eангл.: audio computer-assisted self-interviews, ACApI), когда респонденты слышат вопросы через наушники и вводят свои ответы в компьютер пу- тем нажатия маркированных клавиш. Вопросы могут одновременно предъявляться на экране монитора в письменной и даже графической форме. При использовании ACApI-технологии

P1

проблемы, связанные с уровнем грамотности респондентов, а также с воздействием личности интервьюера, сводятся к минимуму. Более того, исследователи могут быть уверены, что клю- чевые элементы, касающиеся форм предъявления и процедур оценки вопросов, стандартны для всех респондентов. Технология компьютеризированного интервью с аудиокомпонентом получила широкое распространение как эффективный метод сбора информации, касающейся рискованных форм поведения x99, 18O, O11, O99, 4T1].

Как было упомянуто выше, наиболее успешные интервенции должны быть адаптиро- ваны для повсеместного применения. Важнейшим аспектом перевода программы вмешатель- ства из чисто исследовательской плоскости в плоскость широкомасштабного практического использования является ее модификация с учетом особенностей новых ЦГ. g. polomon и соавт. x4OP] указывают, что во избежание снижения эффективности интервенции в процессе ее адаптации важно, меняя детали, сохранять основополагающую научную концепцию. Они описали следующие последовательные этапы адаптации вмешательства: 1. определение но- вых ЦГ и изучение их особенностейX O. внесение изменений в программу интервенции в со- ответствии с особенностями новых ЦГ при обязательном сохранении ее научной основыX P. апробация программы в новых условиях и, в случае необходимости, ее дальнейшая коррек- тировкаX 4. документирование внесенных изменений и оценка эффективности адаптирован- ной программы. При таком подходе, учитывающем социокультурные особенности ЦГ, вме- шательство, разработанное для лиц с рискованным сексуальным поведением, проживающих в Африке, может быть с успехом применено среди посетителей КВД в г. Санкт-Петербурге.

Процесс разработки, апробации, подтверждения эффективности вмешательства путем рандомизированных контролируемых исследований с последующим внедрением в широкую практику может считаться завершенным тогда, когда исследователи получат ответную реак- цию от работников практического звена, что позволит разрабатывать последующие интер- венции с учетом опыта, накопленного в реальных условиях. Таким образом, получение об- ратной связи замыкает круг разработки научно обоснованной поведенческой интервенции, направленной на снижение заболеваемости ИППП.