ГЛАВА 6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В структуре заболеваний кожи воспалительного характера одними из наиболее распространенных являются эритемы. В отечественной дерматологии эритемы как «исторически сложившиеся и признанные в современной дерматологической литературе и практике нозологические формы обычно с невыясненной этиологией и патогенезом» выделяют в отдельную группу [33].

В проведенном нами исследовании 306 больных различными клиническими формами эритем, у 71 из них диагноз был установлен только в результате комплексного обследования. С помощью разработанной методики систематизации

диагностических ошибок в исследованной группе эритем наиболее распространенными причинами допущения ошибок на этапе первичного осмотра и анамнестического обследования явились недостаточность диагностических методов и отсутствие диагностического алгоритма.

Дифференциальная диагностика фигурных эритем затруднительна как в составе самой группы, так и с другими дерматозами, которые могут быть представлены в виде фигурных эритематозных высыпаний – крапивницей, диссеминированной кольцевидной гранулемой, подострой красной волчанкой, уртикарным васкулитом. Кроме этого, диагностика фигурных эритем, в особенности эозинофильной кольцевидной эритемы, а также МЭЭ с крапивницей осложняется наличием уртикарных высыпаний или уртикарного характера отдельных высыпаний при эритемах. В то же время кольцевидный характер очагов при крапивнице также затрудняет проведение дифференциальной диагностики с другими эритематозными кольцевидными высыпаниями.

В результате комплексного детального клинического обследования 306 больных эритемами «как исторически сложившимися и признанными в современной дерматологической литературе и практике нозологическими формами обычно с невыясненной этиологией и патогенезом» выявлены особенности клинических проявлений и течения исследуемых нозологических форм.

Полиморфизм клинических проявлений наблюдался у 39,78%/37 больных фигурными эритемами: у 15,05%/14 больных высыпания характеризовались уртикарным компонентом, что определяло сложность проведения дифференциальной диагностики с крапивницей, особенно ее кольцевидным типом. Вторичные изменения в виде шелушения и корочек в области очагов выявлены у 24,73%/23 больных фигурными эритемами. Среди больных очаговыми эритемами высыпания характеризовались полиморфизмом у 20%/23 больных (у 25,35%/18 больных ФЭ и у 12,96%/7 больных инфекционной эритемой). Среди больных МЭЭ геморрагический характер высыпаний наблюдали у 6,82%/6 больных, наличие уртикароподобных высыпаний в местах очагов МЭЭ выявили у 12,5%/11 больных. Среди больных МЭЭ мономорфная папулезная сыпь наблюдалась только у 11,36%/10 больных. Таким образом, в целом для группы больных исследованными эритемами характерен полиморфизм высыпаний в результате эволюции элементов, выявленный у 45,1%/138 больных, что обусловливает высокий процент диагностических ошибок в исследуемой группе.

Для клинического течения исследованных эритем были характерны множественные очаги, наблюдавшиеся у 67,64%/207 больных, в том числе 46,24%/43 больных фигурными эритемами (при МЭ у 8, ЭКЦ у 11, ревматической эритеме Лендорфа-Лейнера - 9, фигурной персистирующей эритеме -4, нейтрофильной эритеме - 4, эозинофильной кольцевидной эритеме - 3, эритеме Гаммела у 4 больных) и 60,8%/76 больных очаговыми эритемами (при ФЭ у 22, при инфекционной эритеме у 54 больных). МЭЭ характеризовалась распространенными высыпаниями у всех 100%/88 больных.

Течение эритем характеризовалось длительными и частыми рецидивами, которые при МЭЭ, ФЭ, ЭКЦ составили 2,5±0,3 и 18,1±1,0; 2,2±0,3 и 16,3±5,9; 3,43 в год и 28,6 дней соответственно. Выявлена высокая прямая корреляционная связь между длительностью течения эритем и длительностью рецидивов, а также степенью тяжести. Полученные данные указывают на формирование в результате прогрессирования заболевания резистентных, торпидных к терапии форм. По мере развития герпес-ассоциированной многоформной эритемы рецидивы простого герпеса имели более выраженные симптомы, увеличивалось время рецидива.

В нашем исследовании было проведено комплексное клинико- иммунологическое обследование больных многоформной экссудативной эритемой, фиксированной эритемой, хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липшутца и кольцевидной центробежной эритемой Дарье.

Этиопатогенезу МЭЭ уделено внимание многих исследователей [4, 80, 257, 300], были получены многочисленные данные о триггерной роли вируса простого герпеса, высказаны предположения о роли вируса ВЭБ и ВГЧ-6 в развитии МЭЭ, в отношении других эритем (ЭКЦ, фигурная персистирующая эритема, нейтрофильная эритема, фиксированная эритема) этот вопрос остался открытым.

В проведенных нами исследованиях выявлена персистенция ВПГ1, ВЭБ при МЭЭ, ЭКЦ и бактериальная контаминация при ФЭ. Роль выявленных факторов подтверждается наличием высоких титров противовирусных антител IgM и IgG к

вирусам простого герпеса 1 и 2 типа у больных МЭЭ, антител IgG к раннему антигену и IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр, IgG и IgM к вирусу герпеса человека 6 типа у больных кольцевидной центробежной эритемой Дарье, антител классов IgМ к антигенам (OspA, p41, OspC) и IgG (VlsE, p100, p39 и p18) к Borrelia burgdorferi при мигрирующей эритеме и их динамикой при проведении терапии. Среди больных мигрирующей эритемой IgМ-антитела к антигенам Borrelia burgdorferi (OspC) были обнаружены у 37,84%, что свидетельствует о хорошей реактивности у этого процента больных.

– 23,94%, НПВС с сульфаниламидными препаратами у 8,45%), а также антибактериальная монотерапия (применение тетрациклинов - 4,22%, пенициллинов – 2,82% и аминогликозидов – 2,82%).

В ходе проведенного исследования разработан диагностический алгоритм эритем, в том числе фигурных, основанный на этиологических факторах, анамнестических данных и патоморфологической картине, представленный на рис. 60.

Рис. 60. Диагностический алгоритм фигурных эритем.

В исследовании установлено, что исследованные эритемы сопровождаются значительными иммунологическими нарушениями, часть из которых присуща только определенным клиническим формам эритем. Также выявлены иммунологические особенности, характерные для всех исследованных эритем (рис. 61).

К общим показателям можно отнести гиперпродукцию TLR3 и TLR9 на клетках крови, а в клетках кожи из очагов TLR7 и TLR8. Известно, что внутриклеточные рецепторы TLR3,7,8,9 распознают различные типы нуклеиновых кислот (вирусная ДНК, РНК), встречающихся при вирусных инфекциях [279]. Toll

-подобные рецепторы - это семейство рецепторов, которые в ответ на инфекцию обеспечивают передачу сигналов, необходимых для активации адаптерного белка MyD88 и транскрипционных факторов (NF kB), запускающих транскрипцию генов ключевых эффекторов врожденного иммунитета. Эти сигнальные пути осуществляют первичное распознавание патогена, важное для управления процессом развития неспецифической резистентности и адаптивного иммунитета.

системы больных МЭЭ, ЭКЦ и ФЭ на вирусную инфекцию. При проведении сравнительного анализа выявлено, что для фиксированной эритемы характерны наиболее низкие уровни экспрессии Toll-подобных рецепторов, по сравнению с другими эритемами, для мигрирующей эритемы характерны наиболее высокие уровни экспрессии TLR2, TLR4 на клетках кожи и МЛПК. Выявленные высокие значения экспрессии рецепторов TLR2,4 и TLR9 при МЭ указывают на распознавание триацилированных липопротеинов Borrelia burgdorferi, других бактериальных липополисахаридов, неметилированных CpG-мотивов бактериальной ДНК.

Рис.61. Дифференциально-диагностические особенности эритем с позиции иммунопатологии.

С целью выявления особенностей экспрессии TLR в коже в зависимости от тяжести течения МЭЭ нами был проведен корреляционный анализ между экспрессией TLRs на клетках кожи и одним из наиболее важных показателей тяжести течения заболевания - частотой рецидивов. В ходе проведения анализа выявлена высокая прямая корреляционная связь между частотой рецидивов МЭЭ и экспрессией TLR8 (коэффициент кореляции-0,613), (р