Лекция №13Основные симптомы и синдромы при заболевании почек

Основная морфологическая и функциональная единица почки нефрон, состоящий из сосудистого клубочка, капсулы и почечных канальцев.

В каждой почке содержится около 1.2-1.5 млн.

Основные жалобы:

· Отеки

· Расстройства мочеотделения

· Изменение цвета мочи

· Боли в поясничной области

· Повышение температуры тела

· Повышение АД

· Диспепсические явления – тошнота, рвота, понос характерны для хронической и острой почечной недостаточности

Отеки

~ Появляются в начале на лице ( верхние и нижние веки)

~ Распространяются сверху вниз

~ Появляются отеки утром, к вечеру могут исчезать

Расстройства мочеотделения – в норме в течении суток выделяется 700-1.5 литра мочи, человек должен выделить количество мочи меньшее на 500мл, по сравнению с выпитым

§ Олигурия – стойкое уменьшение количества мочи, менее 500мл в сутки

§ Дизурия – затрудненное и болезненное мочеиспускание

§ Анурия – резкое снижение диуреза (менее 200мл в сутки)

§ Поллакиурия – учащенное мочеиспускание

§ Никтурия – преимущественное выделение мочи ночью. В норме соотношение дневного и ночного диуреза 3:1

§ Полиурия – увеличенное выделение более 2000мл

§ Ишурия – задержка мочеиспукания

§ Странгурия – болезненное мочеиспускание

Изменение цвета мочи – в норме цвет – оттенки желтого

§ Красная – обусловлена макрогематурией

§ Цвета мясных помоев (мутная, красноватого оттенка, хлопья слизи)

§ Темная – при олигурии, нарушение обмена билирубина и пигментов

§ Светлая – при полиурии

§ Мутная – при пиурии (за счет гноя)

Боль в поясничной области

o Могут быть одно- или двухсторонние

o Сильные, приступообразные – при почечной колики

o Постоянные, тупые боли – при воспалительных заболеваниях почек, опухоли почек

o Для почечной боли характерна иррадиация вниз живота, наружные половые органы, внутренняя поверхность бедер

Повышение АД

~ Сопровождается головной болью, сердцебиением, болью в области сердца, одышкой

~ Может носить бессимптомный характер и выявляться случайно при мед.осмотрах

Геморрагические проявления

ü Кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии при ХПН

Повышение температуры тела

ü Лихорадка с ознобами – при остром гнойном пиелонефрите

ü Длительная субфебрильная температура – при хроническом пиелонефрите, туберкулезе почек, при отторжении трансплантата почки

Анамнез болезни

· Выяснить связь симптомов с переохлаждением, перенесенной вирусно-бактериальной инфекцией, приема лекарств, факторами питания, физической нагрузкой

· Динамика развития симптомов и синдромов

· Проводимое лечение

· Наследственная предрасположенность

· профессиональные вредные факторы

· хронические бактериальные и вирусные инфекции

· заболевания детского возраста

Общий осмотр

· состояние сознания (возбуждение, сопор, кома – при ОПН, ХПН)

· психозы – у больных с ХПН, пересаженной почкой

· отеки подкожной клетчатки

· кожные покровы бледные, сухие, геморрагии

· рожеподобная эритема

· суставной синдром при системных заболеваниях, амилоидозе, подагре

· стигмы дизэмбриогенеза при генетических нефропатиях (изменение ушной раковины, волчья пасть, заичья губа)

Осмотр области почек

· выпячивания в области поясницы при опухолях почек, паранефрите

· отечность и покраснение кожи

Осмотр области мочевого пузыря

· при переполнении мочевого пузыря увеличение в надлобковой области

Основные синдромы при заболевании почек

§ мочевой синдром

§ отечный

§ гипертонический

§ нефритический (остронефритический)

§ нефротический

§ острая почечная недостаточность

§ хроническая почечная недостаточность

Мочевой синдром

Определяют физические свойства мочи: количество, общий анализ (не меньше 100мл), цвет, в норме должна быть прозрачной.

Если удельный вес колеблется меньше нормы – стенурия – постоянный удельный вес. Гипоизостенурия – постоянный , характерно для ХПН.

Постоянно выский удельный вес характерен для ОПН II периода.

Химический состав: белок в норме отсутствует, допускается не более 33‰. Выделение белка с мочой – протеинурия. Протеинурия бывает селективная, когда выделяются только альбумины, и неселективная – с глобулинами.

Микроальбуминурия – выделение белка от 30-300мг в сутки. Более 300 - протеинурия.

По количеству выделяемого белка: массивная – более 3.5г/сут, умеренная – 1-3г/сут, незначительная – до 1г/сут.

Механизмы протеинурии

§ клубочковый – повышенная фильтрация плазменных белков через клубочковые капилляры

§ канальцевая – неспособность проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные белки

§ протеинурия – «переполнении» – при повышенном образовании плазменных белков при парапротеинозах

§ функциональная протеинурия – ортостатическая, лихорадочная, при физических нагрузках

Гематурия

· появление в моче эритроцитов

· в норме 1 в поле зрения, то не более 2 в мазке

· макрогематурия – изменение цвета мочи (красная моча)

· микрогематурия – увеличение в поле зрения более 1 клетки, и более 1000 в 1 мл

· если сопровождается болями – МКБ, а безболевая – нефропатия

Лейкоцитурия

повышение в моче количества лейкоцитов

в общем анализе мочи – более 2-3 в поле зрения у мужчин, и 3-5 у женщин, и более 2000 в 1мл мочи. Характерна для микробно-воспалительных заболеваний почек, ИМП.

Для уточнения источника лекоцитурии проводят пробу Томпсона – трехстаканная проба. Пациент начинает мочиться в 1-ю емкость, продолжает во 2-ю и 3-ю. Если лейкоцитов больше в 1 – уретрит, если в последней – цистит. Если во всех 3 порциях количество лейкоцитов примерно одинаковое – пиелонефрит.

Цилиндрурия

В норме отсутствуют, также возможны единичные, но не более 250 по Нечепаренко.

Возможны гиалиновые цилиндры (белковые), зернистые (дистрофия эпителиев канальцев), восковидные (продукты разрушения эпителия канальцев).

Бактерийурия – не более 100000 микробных тел в 1мл мочи.

Отечный синдром

Наиболее характерная жалоба.

Патогенность почечных отеков – в каждом конкретном случае имеет свои особенности:

· при нефрозах и нефритах существенная роль – задержка в организме NaCl – хлоремия

· при гломерулонефритах – повреждение стенок капилляров, повышение их проницаемости

· при нефрозах вследствие обеднения плазмы крови белками, отеки связаны со снижением онкотического давления плазмы – гипоонкотические отеки - характерны для нефротического синдрома

Клинические особенности почечных отеков:

§ локализация – на лице и веках, затем могут распространиться по всему телу

§ кожные покровы над отеками бледные

§ при пальпации – мягкие, теплые, имеют тестовидную консистенцию

§ ямочек при надавливании не образуется

§ появляются утром, и вечером могут исчезать

Гипертонический синдром

Почки играют ключевую роль в регуляции АД.

Механизмы повышения АД при заболеваниях почек задержка натрия и воды, активация прессорной системы (ренин, ангиотензин-альдостероновой системы), снижение депрессорной функции. Увеличение ОЦК.

Клинические особенности артериальной гипертензии при заболевании почек:

- преимущественно повышается диастолическое давление, пульсовое давление может остаться в норме.

- течение бессимптомное или малосимптомное – выявляется случайно

- отсутствие гипертонических кризов

- нет значительного колебания давления в течении суток, месяцев

- трудно поддается медикаментозному лечению

- постоянно прогрессирующее течение

Нефротический синдром

Служит истинным проявлением почечной недостаточности.

В основе – ультраструктурное изменение малых отростков подоцитов клубочков.

Патогенез: вследствие повышенной проницаемости мембраны клубочков, развивается высокая протеинурия, потеря альбумина с мочой более 3.5г в сутки à количество белков в крови снижается – гипопротеинемия и нарушается соотношение между глобулинами и альбуминами. Липиды находятся в несвязанном состоянии. Онкотическое давление крови снижается, жидкость устремляется в ткани à массивные отеки во всех органах и тканях. Отек головного мозга.

Клинические особенности:

1. высокая протеинурия

2. отеки (периферические, анасарка)

3. нарушение белкового обмена (дис-, гипо-)

4. нарушение липидного обмена (гипер-)

Нефритический синдром (остронефритический) синдром

§ бурное проявление и нарастание отеков с типичной бледностью и одуловатостью лица

§ олигурия

§ протеинурия (от умеренной до значительной)

§ почечная гематурия (моча вида «мясных помоев»)

§ возникновение или нарастание артериальной гипертензии, в первую очередь с увеличением диастолического АД.

Острая почечная недостаточность

Синдром, характеризующийся внезапно развивающимися азотэмией, изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Причины:

~ преренальные (кровопотеря, шок)

~ реальные (нефриты, нефротоксические яды, синдром длительного сдавливания, послеоперационная болезнь)

~ постренальные (обструкция МВП, камень, опухоль)

периоды ОПН:

1. начальные проявления – действие этиологического фактора

2. олигурическая – 7 дней

3. восстановление диуреза – до 30 дней

4. полное восстановление функции почек – до 1 года

хроническая почечная недостаточность

симптомокомплекс, обусловленный постепенно и постоянно ухудшением клубочковых и канальцевых функций, до такой степени, что почка не может поддерживать нормальный состав внутренней среды организма

ХПН представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего поражения почек.

Причины: артериальная гипертония, генетические нефропатии, сахарный диабет.

Клиника: сонливость, апатия, мышечная слабость, кровоточивость десен, носовые кровотечения, диспептические расстройства, токсические поражения органов и тканей, сердца и сосудов, анемия, остеопороз, метаболические нарушения – азотэмия, ацидоз, гиперкалиемия и гипокальциемия, гиперфосфатэмия.

Протекает в 4 стадии:

1. начальная

2. субкомпенсации

3. декомпенсации

4. терминальная