Лекция №22Инфекционный (септический) эндокардит

Это заболевание при котором инфекционный очаг локализуется на клапанах сердца или пристеночном эндокарде, откуда инфекция распространяется (в результате развития бактериемии) по всему организму.

При отсутствии антибактериальной терапии заканчивается летально.

Характерным признаком является формирование вегетации, располагающихся на створках клапанов с деструкцией клапанного аппарата, сопровождающейся нарушением функции клапанного аппарата.

Развитие инфекционного эндокардита чаще предшествует (в 2/3 случаев) заболевание сердца, обычно сопровождающееся изменением клапанов (например, ревматизм или врожденные пороки сердца) – это вторичный эндокардит. Реже развивается на фоне интактных (здоровых) клапанов – это первичный эндокардит.

Этиология.

· Наиболее часто вызван – зеленящим стрептококком, более 50% случаев самый частый возбудитель вторичного эндокардита;

· Некоторые фиды стафилококков – золотистый и эпидермальный – 10-20% - возбудители первичного;

· Реже энтерококки и Гр- палочки, среди них сальмонелла, синегнойная палочка, клебсиелла;

· И достаточно редко – грибы рода кандида;

Факторы риска:

~ Это состояния, вызывающие турбулентность тока крови. Например: наличие искусственных клапанов сердца, клапанные пороки, в некоторых случаях артериальная гипертензия.

~ Внутривенные инъекции с несоблюдением правил асептики (особенно внутривенное введение наркотиков);

~ Часто возникает после стоматологических вмешательств, и других хирургических;

Патогенез:

Интактный эндотелий устойчив к инфекциям. При повреждении эндотелия создаются условия (тромботические наложения), благоприятствующие колонизации микробов. Таким образом,

Приходящая бактериемия часто наблюдается у практически здоровых лиц, это возможно после малых хирургических вмешательств (может быть длительная катетеризация вен, эндоскопическое исследование), а иногда и без видимых причин.

Колонии бактерий располагаются на измененном эндокарде и вызывают периодические развитие выраженной бактериемией с ответной иммунологической реакций организма. Важным патогенетическим фактором болезни считают склонность к тромбообразованию с развитием тромбоэмболии.

Клинические проявления:

Течение может быть: острым и подострым (затяжной септический).

Острый – чаще удается выявить входные ворота инфекции. Длительность заболевания составляет от нескольких дней до 4-6 недель с ранним летальным исходом при отсутствии лечения. Чаще наблюдаются ранние изменения клапанов и пристеночного эндокарда. Клиническая картина острого эндокардита обычно соответствует картине сепсиса с высокой лихорадкой неправильного типа, ознобом, симптомами поражения ЦНС и различных внутренних органов с развитием в них гнойных очагов.

Подострый – чаще носит вторичный характер. Начинается более постепенно и характеризуется более мягким течением. Летальный исход при отсутствии лечения наступает приблизительно через 6 месяцев.

Клинические проявления эндокардита могут быть обусловлены следующими моментами:

§ Инфекционное поражение клапанов сердца и метастазирование инфекции;

§ Тромбоэмболии в различные органы;

§ Иммунологические нарушения приводящие к развитию васкулита, гломерулонефрита, миокардита, гепатита и т.д

Заболевание развивается исподволь, больные затрудняются точно назвать время появления первых симптомов. У некоторых больных началу болезни предшествует хирургические вмешательства, ОРВИ.

В клинике всегда есть: слабость, быстрая утомляемость, уменьшение массы тела, лихорадка, потливость по ночам, потеря аппетита, боли в суставах. Эмболии могут вызвать: параличи, боль в грудно клетке и кровохарканье вследствие инфаркта легких (ТЭЛА), гематурию и боли поясничной области (инфаркт почек), внезапную потерю зрения.

При физическом обследовании выявляются самые разные симптомы, ни один из которых в отдельности не является патогномоничным (специфическим) для подострого септического эндокардита.

Это: бледность кожных покровов (цвет кожи – «кофе с молоком»), лихорадка носит ремитирующий характер с подъемами в дневные или вечерние часы, пульс учащен.

Изменения кожи и слизистых:

~ Петехии небольшого размера, красного цвета, имеющие вид геморрагии, безболезненные и не исчезают при надавливании;

~ Локализуются на слизистых оболочках, коже туловища (верхняя часть грудной клетки спереди);

~ Петехии на переходной складке конъюнктивы называются признаком Лукина-Лимбана;

~ При длительно текущем эндокардите ногти приобретают вид часовых стекол, и пальцы в виде барабанных палочек;

~ Узелки Ослера – эритематозные, болезненные, напряженные узелки, которые появляются на ладонях, кончиках пальцев рук, ног, пятках и в других местах вследствие сосудистых эмболий. Эмболии в более крупных периферических артериях могут вызывать гангрену пальцев, конечностей или даже более значительных частей.

Поражения сердца:

o Быстрое формирование порока сердца, особенно аортальной недостаточности, всегда подозрительно относительно септического эндокардита.

Наиболее частые поражения: аортального клапана – около 70%, затем митрального, а затем трехстворчатого (чаще у наркоманов).

Лабораторные методы исследования:

· Посев крови на гемокультуру, следует проводить неоднократно, на высоте лихорадки.

· Необходимо не менее 2 «+» высевов.

Изменения в общем биохимическом анализе: увеличение СОЭ (до 70-80мм/ч), анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (при остром течении), лейкопения (при подостром течении), тромбоцитопения, повышение С-реактивного белка, появление циркулирующих иммунных комплексов, нарушение соотношения белковых фракций (повышаются α2 и γ глобулины), положительные сулемовая и тиоловая проба.

В общем анализе мочи: микро- и макрогематурию, протеинурию, лейкоцитурию.

Критерии диагностики:

1. Большие:

¾ Неоднократный положительный посев крови;

¾ Доказанное поражение эндокарда;

2. Малые критерии:

¾ Предрасполагающие к инфекционному факторы патологии клапанов;

¾ Лихорадка, как правило длительная;

¾ Сосудистые симптомы – эмболии, кровоизлияния;

¾ Иммунологические симптомы – гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рога, положительный ревматоидный фактор;

¾ Положительная гемакультура нехарактерной микрофлоры;

¾ Эхокардиографисекая картина характерная для инфекционного эндокардита, но не соответствующая большим критериям;