РАССПРОС И ОБЩИЙОСМОТР СЕРДЕЧНОГО БОЛЬНОГО. СЕМИОТИКА СИМПТОМОВ.

Жалобы больного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

включают : одышку, приступы удушья, отёки, боли в области сердца,

сердцебиения, кашель, кровохаркание, обмороки, головные боли, боли и

припухание суставов, отёки, боли в сердце.

О д ы ш к а ( dyspnoe ) - затруднённое дыхание, характеризующееся

изменением частоты, глубины и ритма, и сопровождающиеся неприятными

ощущениями в виде недостатка воздуха, стеснения в груди.

может достигать мучительного чувства удушья. Присут удушья называется

астмой ( asthma ). Сердечная одышка является первым и важным признаком

развития недостаточности кровобращения. Сначала она появляется лишь

при физической нагрузке, затем при небольших мышечных усилиях или пос-

ле приёма пищи. Наконец, больной начинает непрерывно испытывать недос-

таток воздуха и в состоянии покоя, особенно в горизонтальном положе-

нии. Удушье заставляет больного принимать вынужденное положение - по-

лусидячее в постели. Такая одышка называется orthopnoe. При ещё более

выраженных степенях одышки больной и ночью предпочитает спать сидя в

кресле, слегка наклонившись вперёд и опираясь на ручки кресла или на

стол. Одышка становится для больного самым тяжким симптомом его стра-

- 57 -

дания.

Одышка при застойной недостаточности носит в основном рефлектор-

ный характер. Сосудистая сеть лёгких, область полых вен в месте их

впадения в сердце, стенка левого и правого предсердий обильно снабжены

нервными приборами, несущими баро- и хеморецепторную функцию. Сложная

афферентная импульсация с этих участков и принимает участие в регуля-

ции процессов дыхания и кровообращения.

Как уже было сказано, приступ одышки, доходящий до удушья, назы-

вается сердечной астмой. Обычно он не связан с физическим напряжением,

чаще возникает ночью во время сна.

ощущения нехватки воздуха, страха смерти. Больной принимает вынужден-

ное сидячее положение, попвтка лечб усиливает одышку. Приступы имеют

тенденцию повторяться. Больной боится заснуть, опасаясь появления этих

тяжких ощущений.

Иногда приступы проткаеют очень тяжело и сопровождаются явлениями

отёка лёгких, когда усиливается удушье, появляется липкий холодный

пот. Больной начинает откашливать серозную пенистую розоватую мокроту,

нарастает цианоз, дыхание становится клокочущим. При сердечной астме у

больного выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы, а при отёке лёг-

ких их количество быстро нарастает, появляются срене- и крупнопузырча-

тые хрипы. В патогенезе приступов сердечной астмы и отёка лёгких важ-

ную роль играет острая левожелудочковая недостаточность, то есть быст-

ро развивающаяся слабость левого желудочка. В то же время сила правого

желудочка сохраняется.

В норме в лёгочных капиллярах давление составляет 4-12 мм рт.ст.,

в среднем 7 мм. Если в результате застоя давление в капиллярах превы-

шает 35-40 мм рт.ст., то происходит транссудация плазмы в альвеолы.

При изменении давления в малом круге кровообращения включается рефлекс

Китаева : раздражение барорецепторов сосудов лёгких вызывает спазм ар-

териол, растёт сопротивление на уровне артериол, создаётся как бы вто-

рой барьер, уменьшающий приток крови к левым отделам сердца. Но при

длительном застое в артериолах развивается гиалиноз, так что артериолы

не могут отвечать спазмом на повышенное давление в малом круге, что

способствует возникновению отёка лёгких.

При ослаблении правого желудочка больной субъективно отмечает

улучшение состояния, так как при присоединении правожелудочковой не-

достаточности развиваются отёки и происходит разгрузка малого круга

кровообращения. Возникновение у больного отёка лёгких всегда требует

- 58 -

неотложных мероприятий по реанимации.

Кровохаркание ( haemopthoe ) - симптом как поражения дыхательных

путей, так и органов кровобращения.

быть как застойного происхождения, так и вследствие инфаркта лёгких на

почве тромбоэмболий или тромбозов сосудов. При развившемся отёке лёг-

ких вследствие недостаточности левого желудочка выделяется обильная

серозная мокрота, пенистая, окрашенная в розовый или красноватый цвет.

В этом случае мокрота образуется в результате транссудации через стен-

ки лёгочных капилляров плазмы крови и эритроцитов.

Кашель также может быть симптомом поражения не дыхательных путей,

а органов кровообращения. Кашель может иметь место при застое в лёг-

ких, при инфаркте лёгкого, при сдавлении трахеи или крупных бронхов

аневризмой аорты. При перикардите и значительном увеличении сердца ка-

шель возникает вследствие вовлечения в воспалительный процесс волокон

блуждающего нерва или в результате давления на рефлексогенные зоны.

При стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия застой крови в ма-

лом круге кровообращения иногда достигает значительной степени. Кашель

у этих больных может быть очень упорным, и причинять больному большие

страдания.

Боли в области сердца. Боли в области сердца могут быть связаны с

нарушением коронарного кровообращения и развивающейся ишемией миокар-

да. Приступом грудной жабы ( angina pectoris ) или стенокардии называ-

ют острую, внезапно нарастающую в своей интенсивности боль за грудиной

или в предсердной области и также внезапно заканчивающуюся. Боль быва-

ет весьма характерной : сжимающая, давящая, а нередко колющая или жгу-

чая. Боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, особенно по её внут-

ренней поверхности, распространяясь до кончиков 4-5 пальцев, а также

под левую лопатку. Реже отмечается иррадиация в правую половину груд-

ной клетки, подложечную область, шею, челюсти, зубы. Боль снимается

приёмом нитроглицерина. Во время приступа больной старается сохранить

неподвижное положение и как бы застывает, становится скованным. Всякое

усилие, даже громкий разговор причиняет боль.

могут быть при физической нагрузке - стенокардия напряжения и в покое

- стенокардия покоя. В тех случаях, когда боль созраняется длительно,

нитроглицерин не оказывает эффекта, у больного развивается ангинозный

статус, что свидетельствует о развитии инфаркта миокарда. Основная

причина развития стенокардии и инфаркта миокарда - атеросклероз венеч-

ных артерий. Кроме того они могут быть связаны с поражением коронарных

- 59 -

артерий ревматическим процессом - тромбангиитом. При стенозе устья

аорты коронарные артерии получают меньше крови, что также может быть

причиной ишемии миокарда и развития тяжёлых приступов стенокардии.

О т ё к и ( oedema ). Это общее или местное проявление нарушения

водного обмена, характеризующееся избыточным накоплением воды, белков

и электролитов во внеклеточном тканевом пространстве или серозных по-

лостях тела. Отёчная жидкость происходит из крови. Переходу жидкости

из крови в ткани через капиллярную мембрану способствует гидродинами-

ческое давление крови, определяемое величиной кровяного ( гидростати-

ческого ) давления и скоростью кровотока в капиллярах, и онкотическое

( коллоидно-осмотическое ) давление белков тканевой жидкости. Выходу

жидкости противодействует онкотическое давление белков крови и гидрос-

татическое тканевое давление.

В артериальном конце капилляра гидростатическое давление превали-

рует над онкотическим, поэтому жидкость переходит в ткани. Гидростаи-

ческое давление крови 30 мм рт.ст., тканевой жидкости - 10 мм рт.ст.

Эффективное гидростатическое давление 20 мм рт.ст. ( 30-10 ).

В венозном конце капилляра в результате понижения кровяного дав-

ления превалирует величина онкотического давления, и поэтому происхо-

дит всасывание воды и растворённых в ней кристаллоидов из тканей в

кровь. Так, онкотическое давление крови равно 25 мм рт.ст., тканевой

жидкости - 15 мм рт.ст. Эффективное онкотическое давление 10 мм рт.ст.

( 25-15 ).

Кроме того в патогенезе отёков участвует и нарушение нервно-гор-

мональной регуляции водно-солевого обмена.

возникает раздражение волюморецепторов и активируется секреция альдос-

терона корой надпочечников, усиливается реабсорбция натрия в дисталь-

ных канальцах почек. Задержка натрия вызывает раздражение осморецепто-

ров и активируется секреция АДГ, что увеличивает реабсорбцию воды в

дистальных канальцах почек. Вода задерживается в организме. До недав-

него времени причиной развития отёков у больных с недостаточностью

кровобращения считали гемодинамические расстройства. В настоящее время

считают, что задержка воды и электролитов при нарушении кровобращения

является не следствием, а скорее основной причиной дальнейших расс-

тройств гемодинамики. Недостаточное опорожнение сердца ведёт к компен-

саторному перераспределению крови и сосудистому спазму, распространаю-

щемуся как на сосуды гипоталямической области, так и почек.

Раздражение волюм-рецепторов стимулирует секрецию альдостерона, в

- 60 -

результате чего усиливается реабсорбция натрия в дистальных канальцах

почек и повышается его концентрация в крови. Гиперосмия стимулирует

поступление АДГ из задней доли гипофиза в кровь, что увеличивает реаб-

сорбцию воды в дистальных канальцах почек. Уменьшается фильтрация в

почках из-за спазма почечных сосудов. Накапливается вода и соли, уве-

личивается объём циркулирующей плазмы. Повышается венозное давление и

как следствие этого в соответствии с установленными Старлингом законо-

мерностями усиливается транссудация. У сердечных больных часто разви-

вается отёк подкожной клетчатки - анасарка, водянка серозных полостей

: гидроторакс, гидроперикард, гидроцеле, асцит.

В начальной стадии отёки, как правило, распоалагаются прежде все-

го у лодыжек, на стопах, голенях, так что при надавливании пальцем

можно получить ямку.

Если больной лежит, то отёки чаще всего локализуются на крестце и

в поясничной области. При значительных отёках они могут захватить всё

тело, хотя лицо, кисти рук, верхняя часть тела отекают реже, чем у по-

чечных больных.

лизацию.

Так, при сдавлении преимущественно верхней полой вены, связанном

или с быстро развивающимся перикардитом или со сдавлением аневризмой

аорты, могут откать лицо, шея, плечевой пояс - отёк в виде пелерины,

воротник "Стокса" или преимущественно одна рука, особенно при аневриз-

ме аорты. При тромбофлетите голени или бедра откает лишь поражённая

конечность. При тромбозе воротной вены имеет место асцит. Отёки связа-

ны прежде всего с правожелудочковой недостаточностью. В поздней стадии

недостаточности кровобращения развиваются застойные явления во внут-

ренних органах - печени, почках. Для суждения о нарастании или спаде-

нии отёков, для выявления скрытых отёков важную роль играет взвешива-

ние больных. Кроме того следует учитывать количество выпитой и выде-

ленной жидкости. Наличие отёка можно подтвердить пробой Мак-Клюра-Олд-

рича ( волдырной пробой ). В область внутрнней поверхности предплечья

внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. Образуется вол-

дырь, который тем быстрее рассасывается, чем больше выражена "отёчная

готовность" тканей. У здорового человека рассасывание волдыря происхо-

дит в течение часа.

С е р д ц е б и е н и я ( palpitatio ). Обычно человек не обраща-

ет внимания на биение своего сердца, не фиксирует свои ощущения. Серд-

цебиение можно определить при физической нагрузке, возбуждении, при

- 61 -

невротических реакциях. Сердце будто замирает, останавливается, прова-

ливается, трепещет, как пойманная птичка. Сердцебиение может ощущать

больной с различными заболеваниями сердца. Часто больные описывают как

сердцебиения экстрасистолии, различные другие аритмии. Выраженное

сердцебиение имеет место при приступе пароксизмальной тахикардии. Пе-

ребои в области сердца часто связаны с аритмиями ( мерцательная арит-

мия, экстрасистолия ). Это состояние, когда " биения сердца чувстви-

тельны и неприятны больному " ( Лаэннек ).

Г о л о в о к р у ж е н и я. Могут быть связаны с подъёмом арте-

риального давления, при недостаточности кровообращения, при выраженной

брадикардии. Иногда может развиться обморок в связи с гипоксией мозга.

Это наблюдается прежде всего при выраженной брадикардии, например, при

полной А-В блокаде, при пороках сердца, в частности при стенозе устья

аорты.

При гипертонической болезни больные предъявляют жалобы на голов-

ные боли, тяжесть в голове, неприятные ощущения, либо боли в области

сердца, повышенную утомляемость и слабость, раздражительность, вспыль-

чивость, шум в ушах и в голове, потливость.

При нарушении кровобращения в органах брюшной полости могут быть

жалобы на слабость, плохой аппетит, тошноту, рвоту, вздутие живота,

расстройства стула.

Повышение температуры имеет место при ревмокардите, септическом

эндокардите, инфаркте миокарда, флебитах, тромбоэмболии.

При ревматизме у больного отмечаются боли в суставах, при этом

поражаются многие суставы. Боли усиливаются при движениях больного и

успокаиваются в покое. Для ревматического полиартрита характерна мно-

жественность поражения суставов, их симметричность, быстрота развития,

летучесть, то есть миграция поражения, относительно доброкачественное

течение, отсутствие деформации суставов и полное восстановление функ-

ции после снятия острых явлений.

При заболевании периферических артерий больные жалуются на утом-

ляемость при ходьбе, повышенную зябкость дистальных отделов конечнос-

тей, парестезии, судорожные стягивания икроножных мышц во время ходь-

бы. Боли при ходьбе заставляют больного периодически останавливаться,

особенно при ускорении шага или при подъёме в гору ( симптом " переме-

жающейся хромоты ").