ПЛАНИРОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

Разработка любого плана - процесс творческий, требующий ре­шения многих вопросов практического, методического и научного характера. Спланировать работу на определенный период - это зна­чит определить содержание, последовательность, сроки и способы выполнения этих задач, а также определить конкретные задачи объ­ектам управления и лиц, ответственных за организацию, проведение и контроль намеченных мероприятий.

Планирование работы медицинской службы части осуществляется

на строго определенный календарный период (год, месяц) по глав­ным разделам её деятельности с учетом конкретных особенностей (боевой подготовки, хозяйственной деятельности войск, времени года, медико-геграфических) и предстоящих задач.

Для руководства работой медицинской службой части разраба­тываются следующие планы:

- годовой план работы медицинской службы;

- месячный планы работы медицинской службы;

- частные планы работы медицинской службы.

Годовой план работы медицинской службы разрабатывается на срок с 1 января по 31 декабря.

Месячные планы работы медицинской службы разрабатываются в целях конкретизации, своевременного и качественного выполнения мероприятий, предусмотренных годовым и другими планами. Меропри­ятия месячных планов должны вытекать из годового плана и согла­совываться с ним. Включаются также мероприятия, вытекающие из требований командиров (начальников) и внезапно возникающих за­дач. Исходными данными для их разработки являются:

- задачи и особенности учебной и боевой подготовки личного состава войск, боевой подготовки медицинской службы на предстоя­щий период;

- мероприятия по годовому и другим планам работы медицинс­кой службы, предусмотренные на предстоящий месяц;

- указания вышестоящего начальника медицинской службы и не­посредственного начальника;

- результаты проверок работы медицинской службы;

- данные о выпонении плана работы за прошедший месяц;

- дополнительные мероприятия, не включенные в годовой план, необходимость выполнения которых возникла после его утверждения и др.

Известно, что основу профилактики болезней в армии и на флоте составляют своевременно и качественно проводимые санитар­ные, гигиенические и противоэпидемические мероприятия.

Санитарные и гигиенические мероприятия в планах работ меди­цинская служба (на учебный год, на месяц) планирует совместно с противоэпидемическими мероприятиями. Это связано с тем, что не в полной мере выполняемые санитарные правила содержания и эксплуа­тации объектов продовольственной службы, коммунальных объектов

ухудшают эпидемическое благополучие части и приводит к вспышкам

инфекционных заболеваний.

Эти мероприятия должны планироваться с таким расчетом, что­бы меры, принятые медицинской службой, другими тыловыми службба­ми и командование, дали наибольший эффект в снижении влияния неблагоприятных факторов на состояние здоровья и заболеваемость личного состава, способствовали поддержанию благополучного сани­тарно-эпидемического состояния части. В этом разделе планируются мероприятия по санитарно-эпидемиологическому надзору за продо­вольственными объектами, объектами водоснабжения, условиями раз­мещения личного состава, банно-прачечного обслуживания, физичес­кой подготовкой и спортом, детскими учреждениями, объектами во­енного труда, строительством и ремонтом, а также медицинскому контролю за лицами работающими на этих объектах.

Необходимо отметить, что термин "Санитарно-гигиенические мероприятия", широко используемый в медицинской литературе в настоящее время,требует пересмотра. Здесь следует разграничивать санитарные и гигиенические мероприятия. Санитарные мероприятия по сохранению здоровья разрабатываются гигиеной в виде гигиени­ческих норм и санитарных правил и вводятся в действие руководя­щими документами. Санитарные мероприятия составная часть всех видов учебно-боевой, производственной или иной деятельности войск, а также организации быта и отдыха личного состава. От­ветственность за их выполнение возложена на командиров частей , инженерно-технические и тыловые службы.

Гигиенические мероприятия проводятся медицинской службой и включают:

- разработку гигиенических нормативов для различных факто­ров обитаемости и санитарных правил при эксплуатации военной техники;

- гигиенический анализ заболеваемости и других показателей здоровья военнослужащих;

- санитарно-эпидемиологический надзор за выполнением гигие­нических норм и санитарных правил;

- разработку мероприятий по ускоренной адаптации военнослу­жащих к экстремальным условиям среды и военной службы;

- гигиеническое воспитание личного состава.

Планирование гигиенических мероприятий (на месяц) проводит-

ся в комплексе с другими видами работ медицинской службы. Исход­ными материалами для планирования являются:

- план учебно-боевой подготовки части на планируемый период, в части касающейся вопросов медицинского обеспечения;

- план работы медицинской службы на год;

- результаты санитарно-эпидемиологического надзора и гигиени­ческого анализа заболеваемости за предыдущий месяц;

- ситуации, повлекшие за собой ухудшение санитарного состоя­ния части и ее эпидемического благополучия (прорывы водопровод­ных и канализационных сетей и т.п.);

- указания старшего медицинского начальника и инспектирующих лиц.

Разумеется, что это не полный перечень исходных материалов и многое зависит от конкретно сложившейся обстановки в части.

Методология планирования учитывает необходимость строгого соблюдения следующих основных требований: четкое определение це­лей, задач, направлений деятельности; реальность планирумых ме­роприятий, т.е. соответствие необходимости и возможности их вы­полнения; конретность мероприятий; определние сроков исполнения и ответственных лиц.

В результате гигиенического анализа заболеваемости, обобще­ния материалов санитарно-эпидемиологического надзора дается об­щая оценка санитарного состояния части и выделяются главные на данный период направления работы медицинской службы , которые составляют стержневую основу плана.

Начальник медицинской службы в конце каждого месяца предс­тавляет командиру части и старшему медицинскому начальнику док­лад о санитарно-эпидемической обстановке в части, где указывают­ся все недостатки, выявленные в результате санитарно-эпидемиоло­гического надзора, а также дается краткая характеристика заболе­ваемости личного состава.

Указания командира начальнику медицинской службы части по вопросам санитарно-эпидемиологического надзора включаются в ме­сячный план работы.

В плане должно быть четко оговорено, что подлежит контролю (надзору), а что выполняет непосредственно медицинская служба.

При составлении плана необходимо соблюдать определенные требования.

Первое из них - обоснованность, второе - конкретность и третье - равномерность проведения мероприятий в течение месяца, с учетом сроков, указанных командиром.

При выборе состава исполнителей за основу следует принимать их деловые качества. Это значит, что должность и квалификация исполнителя должны соответствовать сложности предстоящей работы.

Раздел гигиенических мероприятий должен включать ряд под­разделов. Таких, например, как медицинский контроль за питанием, водоснабжением, размещением и банно-прачечном обслуживанием, ус­ловиями военного труда, занятиями по физической подготовке и спорту, а также мероприятия по гигиеническому воспитанию личного состава. В разделе надзора за питанием военнослужащих необходимо запланировать лабораторный контроль за полноценностью питания (взятие проб готовой пищи на энергосодержание и химический сос­тав), весовой контроль за выходом порции мяса, рыбы и т.п. (не менее 2-х раз в неделю), контроль качества мытья столовой посуды объективными методами контроля (2-3 раза в неделю), контроль ка­чества дезинфекции, в том числе и взятие бактериологических смы­вов на БГКП, контроль за состоянием здоровья работников питания (бактериологическое обследование, медицинские осмотры). Перечень работ по санитарно-эпидемиологическому надзору за питанием лич­ного состава может быть расширен.

Виды деятельности, проводимые ежедневно (опробование приго­товленной пищи, проверка санитарного состояния помещений, визу­альная оценка качества мытья посуды и т.п.) в план работы не вносится.

При планировании мероприятий по надзору за водоснабжением необходимо учитывать способ водоснабжения в части (собственные водозаборные сооружения или городской водопровод).

При санитарно-эпидемиологическом надзоре за размещением учитывается сезон года. В зимний период большое внимание уделя­ется температурному режиму и проветриванию помещений, работе су-

шилок и т.п., в летнее время - очистке и содержанию территории,

борьбе с мухами и т.д.

План подписывается начальником медицинской службы и утверж­дается командиром части.

Все запланированные мероприятия должны проводиться в отве­денные сроки, отдельные переносы допускаются как исключение и по объективным причинам.

Гигиеническая диагностика. Диагностика - первое звено в практической работе врачей всех специальностей. Термин гигиени­ческая диагностика впервые упоминается А.П. Доброславиным (1885) и Ф.Ф. Эрисманом (1887), однако её методология практически не разрабатывалась.

Гигиеническая диагностика представляет собой систему мышле­ния и действий, имеющих целью исследование природной и социаль­ной среды и здоровья человека (популяции) и установление взаи­мосвязи между состоянием окружающей среды и здоровьем. Таким об­разом гигиеническая диагностика, как и гигиена имеет два объекта исследования: окружающая среда и здоровье.

Гигиеническая диагностика - система методов выявления и критериев оценки уровня и состояния общественного здоровья и факторов риска его нарушения. Факторы ристка - экзогенные и (или) эндогенные факторы, их сочетания, снижающие саногенетичес­кий и адаптационный потенциал организма, его функциональные ре­зервы и повышающие вероятность возникновения и развития болезни (В.П. Михайлов, 1989).

Гигиеническая диагностика в практическом да и теоретическом плане должна включать как минимум три составные части: санитар­но-эпидемиологический (гигиенический) надзор, гигиенический ана-

лиз и оценку здоровья (индивидуума, коллектива, популяции).

Развитие гигиенической диагностики - это прежде всего со­вершенствование методик диагностики предпатологических состоя­ний, развитие теории эпидемиологии донозологических состояний.

Выявление факторов риска нарушений общественного здровья, пространственного (региона риска) и временного (сезоны, возраст

- время риска), групп и ситуаций риска диктуют необходимость внедрения в практику гигиенической диагностики системного подхо­да и современных методов многофакторного анализа.

В каждой воинской части необходимо иметь санитарный пас-

порт, содержащий постоянную, переменную и оценочную информацию. В постоянной информации отражается специфика части (танковая, артиллерийская, ракетная и т.п.), дается санитарное описание всех ее объектов (казармы, столовые, учебные корпуса и т.д.), на каждом объекте выделяются возможные неблагоприятные факторы, их состав и характеристика. Постоянную информацию паспорта заполня­ют врачи-специалисты санитарно-эпидемиологических учреждений при участии врача части. Переменная информация включает в себя дина­мику санитарно-эпидемиологического надзора. Оценочная информация есть по своей сути гигиенический анализ санитарной обстановки в части и предложения на проведение оздоровительных мероприятий.

Гигиенический анализ. Гигиенический анализ заболеваемости и других показателей состояния здоровья военнослужащих проводится в целях оценки эффективности проводимых санитарных и гигиеничес­ких мероприятий, определения наиболее актуальных направлений профилактической и оздоровительной работы в войсковой части.

Гигиенических анализ позволяет устанавливать причин-

но-следственные связи между окружающей средой и состоянием здо­ровья. Он является специфической составной частью статистическо­го анализа здоровья военнослужащих.

Основными задачами гигиенического анализа являются:

- установление зависимости между условиями службы воинского контингента и показателями его заболеваемости. При этом уровень общей заболеваемости комплексно отражает санитарно-гигиеническое состояние части, а структурные (интенсивные) показатели отдель­ных классов болезней могут характеризовать тот или иной фактор внешней среды;

- установление различий между уровнями заболеваемости, тру­допотерь, госпитализации, увольняемости и пр. в двух сравнивае­мых воинских коллективах;

- прогнозирование заболеваемости личного состава по уровню вредного фактора на основании установленных связей;

- разработка и предложенияе командиру части мероприятий по улучшению гигиенической обстановки.

Для проведения анализа наиболее доступна методика четырех­польной таблицы, сущность которой заключается в вычислении коэф­фициента корреляции между числом случаев обращений, госпитализа­ций и трудопотерь лиц исследуемой и контрольной групп при их

альтернативной изменчивости (обращался - не обращался, госпита­лизировался - не госпитализировался, трудопотери есть - трудопо­терь нет). По величине коэффициента корреляции, при условии ка­чественной однородности сравниваемых групп, судят о степени вли­яния данного фактора (факторов) на эти показатели.

Для статистической обработки отбираются медицинские книжки военнослужащих, проходивших срочную службу в должности или по специальности не менее 1 года. Медицинские книжки офицеров и прапорщиков, наряду с соблюдением однородности других признаков, группируются с учетом стажа работы в данной должности или по данной специальности.

Контрольная группа формируется из личного состава, не свя­занного с воздействием изучаемого фактора.

По каждой группе обобщаются данные о числе случаев обраще­ния за медицинской помощью за определенный период (1-2 года) и о количестве лиц, не обращающихся за помощью; о числе случаев гос­питализации в лечебные учреждения и о количестве лиц ни разу не госпитализировавшихся; о числе случаев трудопотерь и о количест­ве лиц, не имевших их.

Для анализа цифровых данных строится таблица четырех по­лей(табл. N 1).

Кроме таблицы четырех полей в гигиеническом анализе исполь­зуются статистические показатели здоровья: заболеваемость, гос­питализация, трудопотери, увольняемость, данные эпидемиологичес­кого анализа, вычисленные по другим статистическим формулам.

Все результаты, полученные в процессе гигиенического анали­за, используются начальником медицинской службы в ежемесячных докладах командиру части, для планирования деятельности меди­цинской службы, а также в повседневной работе по медицинскому обеспечению личного состав.

Возможны следующие варианты оценок. Коэффициент корреляции находится в пределах от 0 до 0,3. В этом случае связь либо от­сутствует (при коэффициенте равном 0), либо выражена слабо, и ею можно пренебречь. При величине коэффициента от 0,3 до 0,7 по всем изучаемым признакам (обращаемость, госпитализация, трудопо­тери) можно констатировать наличие связи. При таком же значении коэффициента лишь по двум признакам связь следует признать сом­нительной, и в этом случае анализ следует повторить на укрупнен-

Таблица N 1

Таблица четырех полей.

| Исследуемая | А | В | А+В |

| | | | |

| Контрольная (фактор | | | |

| отсутствует) | С | Д | С+Д |

| | | | |

| Сумма признаков | А+С | В+Д | А+В+С+Д |

| | | | |

АД - ВС

По формуле К = -------------------- где,

(А+В)(А+С)(В+Д)(С+Д)

А и С - число обращений (госпитализаций, трудопотерь).

В и Д - число лиц, не имеющих обращений (трудопотерь, не госпитализировавшихся).

К - коэффициент корреляции, показывающий уровень связи изу­чаемого признака (обращаемости, госпитализации, трудопотерь) с предполагаемым воздействием изучаемого фактора.

ной группе. При коэффициенте корреляции 0,7 и более даже по двум

изучаемым признакам связь признается выраженной.

При этом достоверный результат оценки по предлагаемой мето­дике может быть получен только тогда, когда ни в одной из срав­ниваемых групп число наблюдений в любой из граф таблицы четырех полей не будет меньше 5.

Все результаты, полученные в процессе гигиенического анали­за в условиях воинской части, используются начальником медицинс­кой службы в ежемесячных докладах, в повседневной работе по ме-

дицинскому обеспечению личного состава, а также для планирования

деятельности медицинской службы.

Здоровье военнослужащих душевное и физическое - одна из главных характеристик боеспособности армии и флота,и в этом от­ношении его значение выходит далеко за рамки деятельности только медицинской службы.

Донозологическая диагностика. Самым сложным компонентом ги­гиенической диагностики является оценка здоровья, его уровня. Целью донозологической диагностики является установление таких сдвигов в состоянии здоровья, которые улавливают преморбидные изменения. При осуществлении донозологической диагностики в пер­вую очередь должно оцениваться состояние адаптационных резервов организма, а затем функции и структуры, которые могут быть не нарушены.

Определение состояния адаптационных резервов в методологи­ческом отношении - задача трудная и мало проработанная, она тре­бует сложных методик и высокого диагностического мастерства, чтобы связать малые, подчас неспецифические изменения до конца еще не установившихся показателей с влиянием того или иного фак­тора среды. По сложности своих решений донозологическая диагнос­тика не уступает сложностям диагностики клинической.

Важным источником информации для донозологической диагнос­тики могут служить результаты биохимических методов исследова­ния, особенно тех из них, которые дают возможность оценивать состояние системы детоксикации, осуществляющей метаболизм хими­ческих соединений и выведение их из организма.

В гигиенические критерии здоровья военнослужащих входят также показатели морбидности (общая заболеваемость, госпитализа­ция, трудопотери), преимущественно связанные с условиями разме­щения, водоснабжения, банно-прачечного обслуживания, питания, труда, а также такие показатели, как индекс массы тела, адапта­ционный потенциал системы кровообращения, состояние физической и умственной работоспособности и др. Целесообразно на каждого во­еннослужащего иметь специальный паспорт здоровья, как приложение к медицинской книжке.

Результаты санитарных мероприятий, проводимых командованием и службами, оцениваются медицинской службой также при проведении санитарно-эпидемиологического надзора, при этом оценивается са-

нитарное состояние как отдельных объектов, так и воинской части

в целом.

Санитарное состояние отдельных объектов (столовой, водопро­вода и т.д.) оценивается на основании ориентировочных критериев, разработанных специалистами ГВМУ МО. Для оценки объекта имеется три оценки: "хорошо", "удовлетворительно", "неудовлетворитель­но", а санитарное состояние воинской части в целом оценивается двумя оценками - "удовлетворительно" и "неудовлетворительно".

Под санитарным состоянием воинской части понимают совокуп­ность условий,характеризующих состояние питания, водоснабжения, размещения, банно-прачечного обслуживания, условий труда и быта, оказывающих влияние на здоровье и работоспособность личного сос­тава.

Санитарное состояние воинской части оценивается удовлетво­рительно в тех случаях, когда выполняются гигиенические нормы и санитарные правила в процессе учебно-боевой деятельности и мате­риально-бытового обеспечения личного состава, показатели его здоровья позволяют решать в полном объеме поставленные перед во­инской частью задачи. При этом санитарное состояние отдельных объектов части оценивается как "хорошо" или "удовлетворительно". Санитарное состояние воинской части считается неудовлетворитель­ным, если хотя бы один из объектов по ориентировочным критериям оценивается неудовлетворительно или санитарно-эпидемическое сос­тояние неблагополучное или чрезвычайное.

Представляется целесообразным для оценки эффективности ги­гиенических мероприятий не ограничиваться оценкой санитарного состояния, а оценивать санитарно-гигиеническую обстановку, как комплексный показатель, включающий в себя санитарное состояние всех объектов и части в целом, уровень и структуру заболеваемос­ти, другие показатели здоровья, работоспособность (боеспособ­ность) личного состава. При этом учитывается санитарно-эпидеми­ческое состояние, во многом зависящие от санитарного состояния части. Термин "санитарно-гигиеническая обстановка" здесь умес­тен, поскольку включает в себя оценку и санитарных и гигиеничес­ких мероприятий.

Следует заметить, что по словарю русского языка С.И. Ожего­ва(1986), понятия "обстановка" и "состояние" не идентичны. Поня­тие "обстановка" более емкое и включает в себя "положение, обс-

тоятельства, условия существования кого-чего-нибудь" тогда,как

"состояние" - это положение, в котором кто-нибудь или что-нибудь

находится. Следовательно "состояние" есть составная часть" обс­тановки.

Шевело Ф.С. и Дорошевич В.И. (1989) предложили градацию са­нитарно-гигиенической обстановки по аналогии названия санитар­но-эпидемического состояния:благополучная, неустойчивая, небла­гополучная и чрезвычайная.

Выбор этих названий не случаен. Во первых, невозможно резко разграничить понятие "удовлетворительно" и неудовлетворительно", во-вторых,проведение санитарных и гигиенических мероприятий просматривается в динамике (от неблагополучной к благополучной) обстановки; в-третьих, в оценке обстановки учитывается также са­нитарно-эпидемическое состояние, со своей четко установившейся градацией; в-четвертых, семантически такая градация легче восп­ринимается.

Благополучной считается такая санитарно-гигиеническая обс­тановка в части, при которой санитарное состояние всех объектов, подлежащих санитарному надзору, оценивается по критериям не ниже "хорошо", уровень общей заболеваемости, травматизма в пределах средних показателей по соединению. Санитарно-эпидемическое сос­тояние благополучное.

Неустойчивое - это такая санитарно-гигиеническая обстанов­ка, при которой санитарное состояние большинства объектов части оценивается удовлетворительно, уровень общей заболеваемости, травматизма несколько превышает средние показатели по соедине­нию. Санитарно-эпидемическое состояние как правило неустойчивое.

Неблагополучной считается такая санитарно-гигиеническая обстановка, при которой санитарное состояние большинства продо­вольственно-пищевых и коммунально-бытовых объектов хотя бы вре­менно оцениваются неудовлетворительно.

Уровень общей заболеваемости, травматизма значительно пре­вышает средние показатели по соединению или санитарно-эпидеми­ческое состояние части оценивается как неблагополучное.

Чрезвычайной считается санитарно-гигиеническая обстановка в районе землетрясений, аварий на АЭС и крупных химических предп­риятий и т.п. или санитарно-эпидемическое состояние чрезвычайное.

Критерии оценки в каждом конкретном случае могут уточняться

и дополняться.

Эффективность гигиенических мероприятий оценивается положи­тельной динамикой санитарно-гигиенической обстановки в целом или отдельных ее компонентов.

Для проведения такой оценки военный врач должен иметь хоро­шую общемедицинскую подготовку и солидные знания в области гиги­ены и эпидемиологии.

Разумеется, что в оценке эффективности санитарных и гигие­нических мероприятий важная роль принадлежит гигиенической диаг­ностике и гигиеническому анализу.

Таким образом,сердцевиной гигиенических мероприятий следу­ет считать гигиеническую диагностику, позволяющую устанавливать и оценивать влияние окружающей среды на состояние здоровья чело­века. На основании материалов диагностики разрабатываются мероп­риятия по оздоровлению внешней среды, сохранению и укреплению здоровья людей.

Эффективность гигиенических мероприятий в части во многом зависит от эффективности санитарно-эпидемиологического надзора. Гигиенический анализ проводится, как правило, по его материалам.

О состоянии гигиенического воспитания можно косвенно судить по выполнению командирами, начальниками служб и всем личным сос­тавом конкретных гигиенических норм и санитарных правил.

26

и дополняться.

Эффективность гигиенических мероприятий оценивается положи­тельной динамикой санитарно-гигиенической обстановки в целом или отдельных ее компонентов.

Для проведения такой оценки военный врач должен иметь хоро­шую общемедицинскую подготовку и солидные знания в области гиги­ены и эпидемиологии.

Разумеется, что в оценке эффективности санитарных и гигие­нических мероприятий важная роль принадлежит гигиенической диаг­ностике и гигиеническому анализу.

Таким образом,сердцевиной гигиенических мероприятий следу­ет считать гигиеническую диагностику, позволяющую устанавливать и оценивать влияние окружающей среды на состояние здоровья чело­века. На основании материалов диагностики разрабатываются мероп­риятия по оздоровлению внешней среды, сохранению и укреплению здоровья людей.

Эффективность гигиенических мероприятий в части во многом зависит от эффективности санитарно-эпидемиологического надзора. Гигиенический анализ проводится, как правило, по его материалам.

О состоянии гигиенического воспитания можно косвенно судить по выполнению командирами, начальниками служб и всем личным сос­тавом конкретных гигиенических норм и санитарных правил.