ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ ПРИ МАССОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ В МЕДСБ ПОРАЖЕННЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

В МедСБ будут поступать, как правило, разные контингенты пораженных и больных одновременно, что существенно отличает условия его работы от ПМП, для которого, как указано в предыдущей главе, более харак­терно поступление в определенном периоде (несколько часов — сутки) относительно однородного потока раненых, пораженных или больных.

Этот перечень нуждающихся в оказании терапевтиче­ской помощи дает представление об их значительном клиническом разнообразии, а также о том, что они составляют абсолютное большинство всех поступающих. Если же говорить о больных и пораженных, не нужда­ющихся в хирургической помощи (т. е. исключить ране­ных, обожженных и пораженных с комбинированными радиационными поражениями), т. е. о чисто терапевтиче­ских контингентах, то и в этом случае их количество в общей структуре поступающих в МедСБ при применении ОМП может варьировать от 30 до 50%; многие будут поступать в тяжелом состоянии и нуждаться в оказании помощи по жизненным показаниям.

В МедСБ вся терапевтическая работа организуется командиром госпитального взвода, который является од­новременно нештатным руководителем всей терапевтиче-

ской работы в дивизии—дивизионным терапевтом. Следу­ет подчеркнуть, что деятельность терапевтов должна проходить в тесном взаимодействии с работой других специалистов: хирургами, радиологом, токсикологом и др.

— сортировка поступающих пораженных терапевтиче­ского профиля и больных;

—- организация и оказание неотложной терапевтиче­ской помощи;

— участие в лечении нетранспортабельных раненых и пораженных с комбинированными радиационными пораже­ниями, оставляемых в госпитальном отделении;

— определение эвакуационного предназначения, спосо­бов и очередности эвакуации больных и пораженных терапевтического профиля;

— оказание медицинской помощи и лечение легкоболь­ных, оставляемых в МедСБ (команда выздоравливающих);

— консультативная помощь врачам ПМП.

В МедСБ предусматривается развертывание сортиро-. вочно-эвакуационного, операционно-перевязочного, интен­сивной терапии и реанимации, госпитального отделений, а также отделения специальной обработки; при МедСБ организуется и команда выздоравливающих. Работа тера­певтов в основном сосредоточивается в сортировочно­эвакуационном, госпитальном отделениях и в команде выздоравливающих. При поступлении преимущественно пораженных ФОВ и больных с чистыми формами лучевых поражений отделение интенсивной терапии и реанимации будет проводить трансфузиологические мероприятия и реанимацию преимущественно терапевтическим континген­том. Это пример маневрирования силами и средствами внутри МедСБ в соответствии с особенностями поступа­ющих раненых и больных. При этом деятельность тера­певта может быть усилена за счет привлечения к работе токсиколога-радиолога дивизии (МедСБ), а также специ­алистов отдельного медицинского батальона армии.

В сортировочно-эвакуационном отделении предусмат­ривается развертывание сортировочной площадки, ряда профилированных сортировочных палаток для поражен­ных разного профиля и в их числе —отдельной палатки для пораженных с боевой терапевтической патологией и обычных больных. Рядом с этой палаткой развертывают­ся два изолятора для инфекционных больных с воздушно­капельными и кишечными инфекциями и психоизолятор для больных с реактивными состояниями.

ния полной санитарной обработки при радиоактивном заражении кожи и обмундирования или с наружным заражением или Ъодозрением на заражение OB.

Сортировка пораженных и больных, поступающих в МедСБ, проводится по общим принципам. Выделяется группа больных, нуждающихся в санитарной обработке и временной изоляции (зараженные ПЯВ и OB, инфекцион­ные больные, беспокойные больные с реактивными состо­яниями). Зараженные ПЯВ, OB должны выявляться на сортировочном посту — СП (у въезда в МедСБ) дежурным санинструктором-дозиметристом; при массовом поступле­нии пораженных на СП будет работать группа из двух- трех дозиметристов в защитной одежде и респираторах (противогазах).. Лица, подлежащие спецобработке, направ­ляются с СП прямо в ОСО, где проводится полная санитарная обработка. В OCO направляются, как правило, контингенты, не нуждающиеся в мероприятиях неотлож­ной терапевтической помощи.

На СП возможно также выявление больных с инфек­ционными заболеваниями и реактивными состояниями, подлежащих изоляции. Однако для выполнения этой работы необходимо проводить минимальное диагностиче­ское исследование, что в условиях МедСБ будет выпол­няться главным образом на сортировочной площадке.

Важным этапом сортировки является разделение по­ступающих больных и пораженных на группы по принци­пу нуждаемости в медицинской помощи по жизненным показаниям: первая группа — нуждающиеся в оказании неотложной помощи по жизненным показаниям, вторая группа—-больные и пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Естественно, что наибольшее внимание требуют к себе пораженные первой группы. Она будет неоднородной и в ее составе следует в процессе сортиров­ки выявлять: а) временно нетранспортабельных, нужда­ющихся в проведении относительно трудоемких меропри­ятий интенсивной терапии и реанимации (инфузионная терапия, ИВЛ, купирование судорожного синдрома и др.) и б) нуждающихся в проведении сравнительно простых (в объеме первой врачебной помощи) мероприятий, которые могут быть осуществлены в сортировочно-эвакуационном отделении, часто в процессе проведения сортировки.

Больные и пораженные, помощь которым может быть отсрочена, составляют также неоднородную группу; одни из них нуждаются в дальнейшем госпитальном лечении и подлежат эвакуации в госпитали ГБ; другие в связи с удовлетворительным состоянием их здоровья и благопри­ятным прогнозом сразу возвращаются в часть или остав-

’31

ляются в KB (легкобольные, ходячие со сроками лёчения до 7—10 дней).

Среди пораженных терапевтического профиля, особен­но при использовании ядерного оружия ультрамалого калибра (нейтронное оружие) и высокотоксических OB (зарина, зомана, V χ -газов), может оказаться значительное количество инкурабельных агонирующих больных; для МедСБ (OMO) вероятность появления такой группы пора­женных более реальна, чем для ПМП, и возможная численность ее будет также более значительна; поэтому важно в начале сортировки выделить эту группу (в дальнейшем она может пополняться за счет временно нетранспортабельных) и обеспечить этих пораженных средствами седативной симптоматической терапии, облег­чающих их страдания. В условиях напряженной работы и неизбежного при массовом поступлении пораженных несо­ответствия между потребностями в оказании медицинской помощи и реальными возможностями это маневрирование объемом медицинской помощи позволяет с наибольшей эффективностью сосредоточить усилия медицинских ра­ботников на оказание помощи тем, кому можно сохранить жизнь.

Итак, внутрипунктовая сортировка яредусматривает выделение следующих групп пораженных и больных терапевтического профиля: а) нуждающиеся в специаль­ной обработке; б) инфекционные больные и подозритель­ные на инфекционное заболевание; в) больные с реактив­ным состоянием; г) нуждающиеся в мероприятиях неот­ложной медицинской помощи; д) не нуждающиеся в проведении мероприятий неотложной помощи; е) абсолют­но нетранспортабельные (агонирующие).

Среди перечисленных сортировочных групп не указа­ны пораженные с комбинированными радиационными и химическими микст-поражениями, так как сортировка этих раненых будет проводиться в основном по тем же принципам в соответствии с характером комбинированной травмы.

Осуществление сортировки в МедСБ врачебно­сестринскими бригадами более необходимо, чем на ПМП, ввиду того, что поступающий поток будет значительно многочисленнее и разнообразнее по нозологическому со­ставу, т. е. по характеру болезней и поражений. Сортиро­вочные палаты при массовом поступлении, конечно, не смогут вместить всех прибывающих, и поэтому значитель­ная часть работы должна будет проводиться на сортиро­вочной площадке. От врачей, а также от фельдшеров, выполняющих сортировку, потребуется хорошая профес­

сиональная подготовка, умение быстро устанавливать нозологический и прежде всего синдромный диагноз («ди­агноз состояния»), чтобы определить потребность в ме­роприятиях неотложной помощи.

Во многих случаях пораженные будут поступать в МедСБ прямо из «очагов», минуя ПМП. При этом условии диагностика окажется еще более затруднительной и фак­тический объем помощи, оказываемой на сортировочной площадке, будет соответствовать первой врачебной помощи.

Врачебно-сестринские бригады, работающие на сорти­ровочной площадке и в сортировочной палатке (палатках), наряду с быстрым обследованием, установлением диагно­за Заболевания или поражения («диагноза состояния») определяют сортировочную характеристику обследуемого в соответствии с указанными выше группами, заполняют медицинскую документацию (первичную медицинскую карточку) и оказывают по показаниям медицинскую по­мощь примерно в объеме первой' врачебной помощи. Эта работа организована так, что врач, ориентируясь главным образом на основные результаты обследования с по­мощью обычных методов (краткий опрос, оценка общего состояния, пульс, число дыханий, выборочно измерение артериального давления, перкуссия, аускультация, пальпа­ция), устанавливает и диктует регистратору диагноз, дает указание сестре о выполнении определенного назначения, которое сразу же проводится и заносится в первичную медицинскую карточку; одновременно определяется сор­тировочное (или сортировочно-эвакуационное) предназна­чение пораженного, которое маркируется биркой установ­ленного образца (цветная с номером), указывающей в какое подразделение МедСБ и каким способом (пешком или на носилках) и в какой очередности '(первой или второй) должен быть направлен больной.

В отдельных редких случаях с первых минут обследо­вания (т. е. с самого начала сортировки) может оказаться необходимым срочно проводить искусственную вентиля­цию легких или инфузионную терапию с последующим направлением пораженного в госпитальное Ьтделение или в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Опыт Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. и расчетЬі позволяют предполагать, что тренированная бри­гада сумеет провести за час сортировку 8—9 пораженных терапевтического профиля. Следовательно, в зависимости от напряженности (массовости) потока, его состава (одно­родный, разнородный, преобладающие формы и т. д.) и тяжести поступающих в МедСБ больных и пораженных к

сортировочной работе привлекается различное количество бригад (от 2 до 5).

В OCO санитарная обработка проводится в основном легкопораженным и средней тяжести, так как трудоем­кие мероприятия неотложной терапевтической помощи здесь выполнять практически невозможно. Вместе с тем в OCO обязательно работают врач или фельдшер, оказыва­ющие по показаниям первую врачебную помощь. OCO состоит из трех отделений: раздевальной, где снимается обмундирование, моечной (душевая), одевальной, где по­ступающие за счет обменного фонда получают чистое белье и обмундирование. Персонал раздевальной работает в защитной одежде и респираторах (противогазах); гряз­ную одежду (зараженная ПЯВ или OB) собирают в специальные мешки и подвергают дезактивации. После санитарной обработки обследуемые подвергаются повтор­ному радиометрическому контролю и в случае необходи­мости, если уровень заражения превышает норму, сани­тарную обработку повторяют.

На сортировочной площадке тяжелобольные (поражен­ные) остаются лежать на носилках, устанавливаемых на заранее подготовленные приспособления («козлы»), а бо­лее легкие — рассаживаются по скамейкам. В самой сорти­ровочной палатке (палатках) в целях максимального повы­шения ее емкости создаются двухъярусные нары или специальные станки для двухъярусного размещения носи­лок. В палатке организуется небольшой отсек для врача и сестры, где размещается столик с лекарствами, инстру­ментами и медицинским имуществом. Так же примерно оснащается и эвакуационная палатка.

Таким образом,. работа по сортировке может осуще­ствляться только при достаточной профессиональной под­готовке врачей, так как диагностическое исследование, являющееся основой сортировки, должно проводиться быстро, с помощью ограниченного числа простых диагно­стических способов. Необходимо отметить, что обследова­ние и оказание врачебной помощи должно отличаться организованностью и четкостью в связи с напряженным темпом работы и необычными для мирного времени, затрудняющими деятельность врача условиями: часто под открытым небом, при скученном (двухъярусном) располо­жении больных в палатке, нередко в защитной одежде.

C сортировочной площадки (палатки) выделенные пото­ки больных и пораженных направляются: а) инфекцион­ные больные — в изоляторы для инфекций; б) больные с острыми реактивными состояниями — в психоизолятор; в) пораженные с комбинированными радиационными пораже­

ниями в соответствии с характером и тяжестью ранения или ожога — в соответствующие отделения МедСБ (опера­ционно-перевязочное, интенсивной терапии и реанимации); г) временно нетранспортабельные больные и пораженные терапевтического профиля, как правило, в госпитальное отделение или в отделение интенсивной терапии и реани­мации (парез дыхания, судорожный синдром, астматиче­ский статус, коллапс); д) подлежащие эвакуации сразу же (или после оказания им помощи в процессе сортировки) переводятся в эвакуационную палату с соответстсвующим эвакуационным предназначением; е) легкобольные (пора­женные), ходячие, со сроками лечения 7—10 дней остаются в КВ; в межбоевой период при ограниченном потоке часть легкобольных (легкопораженных) помещается в госпи­тальное отделение. Остальные, сохранившие боеспособ­ность после оказания медицинской помощи, возвращаются в часть.

Агонирующие больные (пораженные) должны быть, по возможности, изолированы в госпитальное или реанимаци­онное отделения (отдельный отсек или палатка).

Объем и содержание квалифицированной терапевтической помощи в МедСБ

Квалифицированная терапевтическая помощь оказыва­ется раненым, больным и пораженным в основном в Госпитальном отделении. Сюда, как указывалось, в период активных боевых действий помещаются преимущественно временно нетранспортабельные.

В годы Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. рассматриваемое отделение развертывалось обычно на 40—50 коек, в современных условиях, учитывая массо­вость и большую тяжесть ожидаемых потерь, можно предвидеть необходимость развертывания отделения на большее число коечных мест.

Госпитальное отделение развертывается в двух или трех больших палатках, которые, по возможности, профи­лируются: палатка для раненых (в том числе послеопера­ционных), палатка для больных с радиационными пора­жениями, палатка для обычных соматических больных. В палатках этого отделения раненые и больные размещают­ся, как правило, либо на носилках с постельными принад­лежностями, поставленных на соответствующие стойки, либо на легких кроватях-раскладушках. Однако при боль­шом потоке надо быть готовым к размещению их на нарах. В каждой палате оборудуется медицинский и хозяйственный уголок сестры, соответствующий сестрин-

• скому посту лечебного отделения мирного времени. В палатках размещается аппаратура для оксигенотерапии и инфузионной терапии.

Инфекционные и больные с реактивными состояниями, помещенные в изоляторы, обслуживаются также медицин­ским персоналом госпитального взвода. Однако эти боль­ные должны как можно скорее эвакуироваться специаль­ным транспортом в специализированные госпитали ГБ (ВПИГ, ВПНГ, ВПТГ). Исключение составляют отдель­ные больные с реактивными состояниями, которые в случае быстрого улучшения самочувствия могут быть переведены в KB₁а затем возвращены в часть.

В госпитальном отделении постоянно работают врачи- терапевты, медицинские сестры, санитары. Ведется общий журнал на больных и раненых, и на каждого госпитализи­рованного заводится краткая (по специальной стандартной форме) история болезни. При эвакуации раненого или больного история болезни вместе с первичной медицин­ской карточкой отправляется с ним.

В функциональном подразделении, предназначенном для проведения реанимационных мероприятий и интен­сивной терапии, работают врачи и сестры, имеющие специальную подготовку в - области реаниматологии и трансфузиологии; отделение имеет и соответствующее оснащение. При поступлении смешанного потока, что наиболее типично для МедСБ, в этом отделении проводят­ся в основном противошоковые мероприятия раненым, обожженным и пораженным с комбинированными ради­ационными поражениями. Однако в зависимости от коли­чества, структуры и тяжести поступающих больных с боевой терапевтической патологией в отделении интенсив­ной терапии и реанимации неотложная помощь будет оказываться преимущественно терапевтическим контин­гентам. Такой вариант работы может быть признан опти­мальным и закономерным при поступлении пораженных ядами нервнопаралитического действия, ботулотоксином, нейтронным излучением.

Команда выздоравливающих может, по опыту Вели­кой Отечественной войны, насчитывать от 50 до 100 человек. Наблюдение за ними и лечение приближается к амбулаторной помощи, которую осуществляют терапевты и хирурги в зависимости от характера заболевания или травмы. В подавляющем большинстве случаев больные и раненые, оставленные в КВ, нуждаются лишь в периоди­ческом наблюдении и активных реабилитационных меро­приятиях (трудотерапия). После лечения они, как правило, возвращаются в часть. Однако в отдельных случаях,

когда выявляется скрыто протекающая более серьезная патология, они эвакуируются в ГБ по назначению.

В эвакуационную палату (или палатки) больные и пораженные направляются с определившимся эвакуацион­ным предназначением. Надо стремиться к профили зации эвакуационных палаток (палатка для раненых, палатка для терапевтических контингентов); это облегчает уход и наблюдение за ранеными и больными в ожидании тран­спорта, а также — дальнейшее распределение их по раз­личным специализированным госпиталям ГБ. Однако это осуществить не всегда представляется возможным. В эвакопалатке (палатках), кроме сестры, работает фель­дшер и периодически — врач. Больным, ожидающим эва­куацию, назначаются и вводятся лечебные средства для подготовки к эвакуации. Большинство больных и пора­женных поступают сюда прямо из сортировочных палат (сортировочной площадки), другие—из палаты операцион­но-перевязочного взвода и, наконец, из госпитального отделения после улучшения их состояния. Эвакотранспор- тиая сортировка, выполняемая во всех этих подразделени­ях, предусматривает не только место назначения, но и очередность, и способ эвакуации; два последних условия (т.е. эвакуация в первую или вторую очередь, сидя или лежа, санитарным или обычным транспортом) маркируют­ся с помощью специальных талонов (бирок) установленно­го образца.

Из МедСБ (OMO) санитарная эвакуация ведется стро­го по назначению в соответствии с характером и тяже­стью заболевания (поражения). Инфекционные больные, как правило, специальным транспортом эвакуируются во ВПИГ, больные с закрытой травмой мозга, психическими заболеваниями, включая реактивные состояния—в ВПНГ (или ВПТГ); большинство пораженных с различными вариантами комбинированных радиационных* поражений получают эвакуационное назначение в многопрофильный госпиталь (ВПМГ). Легкобольные и пораженные направ­ляются в ВПГЛР. Остальные больные и пораженные средней, тяжелой и крайне тяжелой степени эвакуируются из МедСБ (OMO) в ВПТГ. Эта схема может несколько изменяться в зависимости от медицинской обстановки и наличия транспортных средств. Например, больных с точно установленными тяжелыми формами ОЛБ целесооб­разно прямо из МедСБ воздушным транспортом эваку­ировать в эвакогоспитали.

Квалифицированная терапевтическая помощь оказыва­ется терапевтами МедСБ с использованием различных табельных средств, комплектов и медицинского имуще­

ства. Табельное оснащение регулярно пополняется и совершенствуется. В настоящее время имеются средства, позволяющие не только оказывать эффективную помощь при неотложных состояниях (отек легких, коллапс, судо­роги, астматическое состояние и др.), но и на вполне современном уровне проводить профилактику и лечение боевой терапевтической патологии (лучевая болезнь, пора­жения OB и т. д.) и наиболее распространенных заболева­ний.

Среди медицинского имущества (оснащения МедСБ) имеются комплекты, предназначенные для функциональ­ных подразделений. Для удобства хранения и оперативно­го распределения медикаментов по функциональным под­разделениям их группируют по основному функционально­му признаку: В-2 — приемо-сортировочный, В-3 — спецпомощь, В-4 — аптека-амбулатория, Г-1 —

медикаменты общие; Г-2—медикаменты терапевтические, Г-12медикаменты неврологические, AHT — антибиотики и т. д.

Имеются специальные комплекты с наборами анесте­зиологических средств (АН), противошоковых (Ш-1), пред­метов ухода (Г-13). Созданы также специализированные наборы антидотов и неспецифических средств, необходи­мых для оказания квалифицированной терапевтической помощи больным ОЛБ («Луч»), пораженным нервно- паралитическими ядами (ФОВ), ипритами (СОВ) и др.

Для проведения оксигенотерапии имеются как перенос­ные ингаляторы (КИ-4м, И-2), так и кислородно-

ингалйционная станция на 22 человека — КИС-2; послед­няя устанавливается в госпитальном, но чаще — в реанима­ционном отделении^ Переносные (портативные) ингалято­ры используются преимущественно в сортировочно­эвакуационном, а также в госпитальном отделении. В последние годы на снабжение приняты Аппараты для искусственной- вентиляции легких: АДР — аппарат дыха­тельный ручной для сортировочно-эвакуационного отделе­ния и дыхательные автоматы: «Пневмат», «Лада», «Фаза» для отделения интенсивной терапии и реанимации; воз­можно их использование и в госпитальном отделении. В МедСБ имеется также портативный электрокардиограф «Салют» (в комплекте Г-2).

Все мероприятия квалифицированной терапевтической помощи в условиях массового поступления пораженных делятся на два вида: а) мероприятия неотложной медицин­ской помощи и б) лечебные мероприятия, которые могут быть отсрочены. Сравнительно простые методы неотлож­ной помощи (примерно в объеме первой врачебной ПОМО­

щи) проводятся в сортировочно-эвакуационном отделении МедСБ. Но в отличие от ПМП в МедСБ (OMO) постоянно будут выполняться неотложные мероприятия квалифици­рованной терапевтической помощи (в госпитальном и отделении интенсивной терапии и реанимации): капельное введение крови, ее препаратов, кровезаменителей, гемо­статических средств, инфузионная коррекция нарушений водно-электролитного обмена, применение комплекса про­тивоядий при отравлениях, длительная оксигенотерапия, управляемая искусственная вентиляция легких, комплексное лечение астматического статуса, отека лег­ких, судорожного синдрома, кардиогенного шока и др.

Оказание квалифицированной терапевтической помощи в МедСБ в условиях применения обычных средств борьбы не вызывает особых трудностей и полностью обеспечива­ется имеющимися средствами. Организация работы МедСБ становится более сложной в условиях применения противником ОМП. Особенности этой работы определя­ются различными условиями обстановки при использова­нии противником ядерного оружия. Пораженные поступа­ют: 1) из очага, возникшего от оружия среднего (крупно­го) калибра; 2) из очага от боеприпасов малого и ультра­малого калибра; 3) с радиоактивной зараженной террито­рии (схема 6).

В первом варианте абсолютно преобладают комбиниро­ванные радиационные поражения (60— 70%) и основная работа осуществляется хирургами. Во втором варианте структура поражений существенно меняется и количество пораженных с чистой формой ОЛБ может составить от 50 до 90%. Наконец, в третьем варианте поступают больные только с чистыми формами радиационных поражений, причем в связи с различными условиями облучения (пролонгированное, сочетанное, инкорпорация и др.) воз­никают различные клинические формы радиационных поражений. В двух последних вариантах пораженные нуждаются преимущественно или исключительно в тера­певтической помощи. Сделаем лишь некоторое замечание к рассмотренной принципиальной схеме.

В этих условиях санинструктор-дозиметрист на СП работает обязательно в защитной одежде и респираторе. В OCO направляются те поступающие, у которых при радиометрическом контроле на расстоянии 1 —1,5 см от тела мощность дозы превышает 13 мкКл/кг. В изоляции эти лица не нуждаются, а санитарная обработка проводит­ся им для предупреждения контактного дерматита. Сорти­ровка осуществляется силами врачебно-сестринских бри­гад, причем при рассматриваемых вариантах массового

⅛ P

поступления пораженных с чистыми формами заболевания к этой работе, кроме штатных терапевтов МедСБ, привле­каются специалисты-терапевты и даже хирурги. На сорти­ровочной площадке и в палатках сортировочно­эвакуационного отделения может одновременно работать, до 5 бригад.

Для выделения основных сортировочных групп наряду с клиническими симптомами используются показания ин­дивидуальных дозиметров. Диагностическая сортировоч­ная работа в этих условиях является более сложной и масштабной, чем оказание медицинской помощи. Особен­но важно выделить группу больных, нуждающихся в проведении мероприятий неотложной терапевтической по­мощи: в период первичной реакции это больные ОЛБ III и IV степени с повторной рвотой, обезвоживанием, коллап­сом. В МедСБ могут быть направлены и больные ОЛБ II степени, поступившие в период разгара^ заболевания с инфекционными осложнениями и кровотечением. Эта группа больных направляется в госпитальное отделение или отделение интенсивной терапии на сравнительно ко- ротное время для проведения трансфузионной терапии (часы-сутки). Всем остальным больным медицинская по­мощь оказывается в процессе проведения сортировки.

В МедСБ задерживаются только нетранспортабельные больные ОЛБ. Всем временно нетранспортабельным боль­ным ОЛБ назначается клиническое исследование крови, что позволяет уточнить диагноз и прогноз заболевания.

Больные ОЛБ I степени возвращаются в часть и только в период разгара (с пятой недели) эвакуируются в ВПГЛР; большинство больных ОЛБ II и III степени направляются в ВПТГ.

Особенно сложные условия для организации терапев­тической помощи в МедСБ создаются при поступлении пораженных ОБ, особенно нервно-паралитического дей­ствия (ФОВ). В отличие от воздействия ионизирующими излучениями, большинство пораженных ФОВ (60—70%) — нуждаются в проведении антидотной терапии по жизнен­ным показаниям, причем у 30—50% из них необходимо проводить интенсивную терапию и реанимацию (инфузион­ная терапия, оксигенотерапия, Купирование судорожного синдрома, ИВЛ). Если для больных ОЛБ в начальном периоде заболевания основное значение приобретает диаг­ностика и сортировка (для МедСБ), так как лечение этих больных осуществляется в лечебных учреждениях ГБ (период разгара даже при тяжелых формах начинается через 1—2 нед после облучения), то при поражениях ФОВ основная лечебная работа проводится в МедСБ (и ПМП) в

связи с жизненными показаниями и неотложным ее характером (схема 7).

Пораженные OB опасны для окружающих, поэтому дозиметрист СП, персонал сортировочно-эвакуационного отделения и OCO работают в защитной одежде и противо­газах. В составе госпитального отделения развертывается психоизолятор для пораженных OB с реактивными состо­яниями, передозировкой антидота. Личный состав отделе­ния интенсивной терапии и реанимации почти полностью переключается на оказание помощи пораженным OB. На сортировочной площадке и в сортировочных палатках в этих условиях одновременно работает максимально воз­можное число врачебно-сестринских бригад (5 или 6) за счет маневрирования личным составом МедСБ. Привлека­ются к сортировке и оказанию помощи хирурги операци­онно-перевязочного взвода, и приданные специалисты из армейских групп усиления. Пораженные ФОВ могут по­ступать в МедСБ из ПМП и прямо из очагов; в последнем случае объем помощи в сортировочно-эвакуационном от­делении сокращается до мероприятий первой врачебной помощи. Диагностическая сортировка по основным клини­ческим признакам интоксикации преследует главную цель — выделить нуждающихся в проведении мероприятий неотложной терапевтической помощи (диагноз поражения и диагноз состояния); именно при этой быстротечной интоксикации жизненно важно соединить оказание помо­щи с сортировкой, как это изложено выше. В OCO МедСБ проводится полная санитарная обработка, смена белья, обмундирования и другие мероприятия. В состав персонала OCO также включается врачебно-сестринская бригада, которая и проводит медицинскую сортировку и оказывает неотложную помощь.

В результате сортировки формируются следующие группы: а) временно нетранспортабельные — направляются в госпитальное отделение; б), нуждающиеся в реанимаци­онных мероприятиях (преимущественно пораженные C острой дыхательной недостаточностью, особенно с паре­зом дыхания)—в отделение реанимации и интенсивной терапии; в) раненые, имеющие также поражение OB,— в операционно-перевязочное отделение; г) легкопораженные (миотическая форма) остаются в КВ; д) подлежащие эвакуации сразу после оказания помощи в процессе сортировки.

В психоизолятор госпитального отделения направляют­ся больные с реактивными состояниями, которые после седативной терапии эвакуируются чаще в ВПТГ.

В реанимационном (или госпитальном) отделении пре-

дусматривается развертывание палатки (отсека) для агони­рующих больных, нуждающихся лишь в симптоматиче­ской, облегчающей страдания терапии. •

В сортировочно-эвакуационном отделении по неотлож­ным показаниям вводится антидот и проводится по пока­заниям ИВ Л с помощью АДР.

В госпитальном отделении осуществляется специаль­ная антидотная и симптоматическая терапия, В комплекс антидотной терапии поражений ФОВ входят холинолити­ческие препараты: атропин (2—5 мл 0,1% раствора внут­римышечно илн внутривенно), циклозил (1 мл),тарен (1 мл) и другие препараты с интервалами 10—20—30 мин до купирования интоксикации или до появления явных приз­наков передозировки препаратов (гиперемия лица, тахи­кардия, расширение зрачков, сухость кожи, слизистой оболочки рта). После достижения указанного эффекта не­обходимо перевести пораженного на режим поддерживаю­щей антидотной терапии (суммарная доза атропина за 2 сут может составить 40 мл 0,1% раствора и более).

Одновременно с холинолитиками вводят внутримышеч­но реактиваторы холинэстеразы: дипироксим (2 мл 15% раствора), ПАМ-хлорид (1 мл 30% раствора). Изонитрозин (3 мл 40% раствора) применяют внутривенно.

В противошоковом отделении проводится искусствен­ная вентиляция легких с помощью автоматов («Лада», «Фаза») и инфузионная терапия.

Пораженные ФОВ (кроме легкопораженных с мистиче­скими формами) в дальнейшем эвакуируются в ГБ.

В качестве иллюстраций поражений OB нервно- паралитического действия приводим следующие истории болезни'.

1. Пострадавший 33-летний мужчина, которому 1 мл 25% раствора зомаиа случайно попал в полость рта. Спустя 5—10 мии направлен в лечебное учреждение (после промывания лица и полости рта водой), где развилось "коллаптоидноё состояние. Отмечался цианоз губ, затруднен­ное дыхание. Было введено 2 мг атропниа внутривенно. Прн объектив­ном исследовании обнаружены миоз (1—2 мм, двусторонний), несколько инъецированная конъюнктива, значительные выделения из полости рта и иоса, тризм, ригидность затылочных мышц, выраженные мышечные подергивания. Сухожильные рефлексы повышены. Тахикардия. Сердце, легкие, органы брюшной полости без особенностей.

Через 10 мин после отравления больному снова начато внутривенное (4 мг) и внутримышечное (8 мг) введение атропина. Кроме того, дано 2 г хлористого пралидоксима (2-РАМС1) (капельное внутривенное вливание в течение 30 мин).

Кислород вводили через назальный катетер. Часто производили отсасывание выделений из полости рта. Отмечался выраженный брон-

¹ Side] F. R. Clin. Toxicol., 1974, v. 7, X» 1

хоспазм, понижение частоты 'и амплитуды дыхания, цианоз. Попытка ввести эндотрахеальную трубку оказалась безуспешной из-за лризма.

Постепенно цианоз прошел, артериальное давление и частота сер­дечных сокращений нормализовались. Через 30 мин больной пришел в сознание. Состояние возбужденное. В течение всего дия сохранялись подергивания мышц н тремор. Беспокоила боль в живете, тошнота. Через 14 ч после отравления из-за появления рвоты вновь был введен атропин. Проведена катетеризация мочевого пузыря. Выраженное беспо­койство и периодическая тошнота продолжались; через 20 ч после отравления появилась рвота. Через несколько часов потребовалась катетеризация мочевого пузыря.

На ЭКГ при поступлении н в 1-й день пребывания в стационаре выявилась синусовая тахикардия. На 2-й день (через 25 ч после отравления) и через 2 ч после последнего введения атропина ритм сердца нарушился. На ЭКГ отмечается трепетание предсердий. Через 6—8 ч ритм снова стал синусовым.

Через 36 ч после отравления снова появилась тошиота и рвота. В связи с задержкой мочеиспускания и аритмией (по-внДимому, из-за введения атропина) был назначен прохлорперазин. В последующий период госпитализации состояние больного постепенно улучшалось.

В течение 3 нед больной принимал сульфозоксазол в связи с инфицированием мочеполовых путей после катетеризации.

Психическое состояние больного восстанавливалось медленнее; пси­хиатр, часто осматривающий больного, отмечал выраженную депрессию, беспокойный сон с кошмарными сновидениями.

На 3-й день госпитализации больному был введен скополамин (5 мг на 1 кг массы тела); после его введения отмечалось явное улучшение психического состояния. В тот вечер больной получил 1,8 мг препарата внутрь перед сном и спал гораздо лучше. В последующие три дия он принимал по 1,2 мг препарата.

В те дни, когда больной получал скополамин, депрессия была менее выраженной, больной был более контактен и активен.

Холинэстераза в эритроцитах была обнаружена только на 10;й день. Первоначальное лечение окснмом не вызвало значительной реакции холинэстеразы ни в сыворотке, ни в эритроцитах.

Гематокрит, содержание гемоглобина в крови, количество эритроци­тов, протромбиновое время, уровень азота мочевины, билирубина, креатинина, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, натрия, калия, хлора в пределах нормы в день-поступления н при повторных анализах в период госпитализации.

Примерно через 5 нед после поступления больной снова получил скополамин (нз расчета 5 мг/кг внутримышечно). Неделю спустя психиатр не выявил каких-либо серьезных нарушений со стороны психики больного. В дальнейшем (через 16 дней, 4, 6 мес) были проведены стандартные психологические обследования, которые свиде­тельствовали о полном выздоровлении.

2. Мужчина 52 лет был занят очисткой помещения, загрязненного зарином. Защитная одежда оказалась неисправной. После появления обильных выделений изо рта н носа и затрудненного дыхания пострадав­ший прекратил работай был доставлен в медицинское учреждение (через 5—10 мин после отравления).

При объективном исследовании отмечаются цианоз, судороги, за­трудненное дыхание, мышечные подергивания, миоз, обильное слюноте­чение н выделения из носа. Лечение было начато до проведения более детального обследования. Сразу же был введен атропин (2 мг внутривен­но н 2 мг внутримышечно), затем пралидоксим (2 г внутривенно), реактиватор 2 ПАМ в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, кислород через маску. Спустя несколько минут снова ввели 2 мг атропина внутривенно. Через 2—3 мни дыхание стало меНес затрудиеи-

ным, цианоз уменьшился. АД 25,3/14,3 кПа (190/110 мм рт. ст.). Частота сердечных сокращений—ПО в минуту. Сохранились выраженные мы­шечные подергивания, но бронхоспазм н выделения из полости рта уменьшились. Через 2 мии после поступления ввели 2 г пралидоксима. После появления обильных выделений снова был введен атропин (2 мг внутривенно).

Через 30 мии после поступления больной пришел в сознание. При объективном исследовании отмечаются: мышечные подергивания, за­трудненное дыхание, ритм «галопа», миоз, тошнота, рвота. В последу­ющие 20 мии частота и амплитуда дыхания снизились. Через 50 мин после поступления "снова появились рвота, потеря сознания, цианоз. Было введено 2 мг атропина внутримышечно и 2 г пралидоксима. Через 10 мин были вынуждены начать искусственное дыхание. Был медленно введен атропин (3 мг внутривенно) для ликвидации бронхоспазма. После 50-минутной HBJI возобновилось самостоятельное дыхание. Через 1 ^[II]∕₂ч после последнего введения атропина вновь были отмечены явления бронхоспазма, которые потребовали дополнительного введения атропина (1 мг внутривенно).

Через 2 ⁱ∣2ч после поступления больной находился в сознании. Несколько раз повторялась рвота. Через 9 ч чувствовал себя достаточно хорошо, чтобы пройтись по палате, хотя был очень слаб. Ночью жаловался на мышечные боли, дважды была рвота. На следующее утро (через 18 ч после поступления) зрачки были узкие, но реакция их жизая, в легких—везикулярное дыхание, со стороны сердца без патологии.

Уровень холинэстеразы в эритроцитах после повторного введения пралидоксима нормализовался.

Электрокардиограмма, снятая через час после поступления, выявила синусовую тахикардию и выраженное снижение зубца Т.

Общее время пребывания в стационаре составило 4 нед.

Через 4 мес больной был повторно госпитализирован в связи с жалобами на быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, разлитые боли в области грудной клетки н живота. У больного отмечалось состояние депрессии, которое периодически сменялось воз­буждением.

3. Трое мужчин в возрасте 27, 50, 52 лет были доставлены в лечебное учреждение в связи с внезапным появлением обильных выделений из носа и незначительным затруднением дыхания. Они работали в помещении, где хранились контейнеры с зарином, и находи­лись в месте утечки OB.

При обследовании у всех троих пострадавших былн обнаружены в основном одинаковые признаки: некоторая затрудненность дыхания, выраженный миоз, боль в глазах, выделения пз носа, умеренное слюнотечение, хрипы в легких.

Пострадавшие находились под наблюдением в течение 6 ч. Лечение не проводилось. Состояние постепенно нормализовалось. К моменту выписки все симптомы исчезли, за исключением незначительного раз­дражения глаз и снижения адаптации к темноте. Больные находились под наблюдением на протяжении 4 мес.

4. У больного 38 лет отравление водным раствором зарина про­изошло через рот. Спустя 30 мин появились тошиота и рвота, боли в животе, потливость, парестезии нижних конечностей, депрессия, апатия. Десятью минутами позже больной стал неконтактен, глаза оставались открытыми, взор потухший. У больного наблюдались профузная потли­вость, саливация и накопление секрета в глотке. Дыхание стало медленным н прерывистым, что наводило иа мысль о частичной закупорке верхних дыхательных путей. Выдох был удлинен (10—15 с),

ВДОХ — короткий (около 1 Ч2 с). Еще через 5 мий больной потерял сознание. У него иаблюдалось'Повышение.мышечного тонуса, вслед за чем последовали перемежающиеся клонические н тоинческне генерали­зованные судорожные движения'. Затем произошла остановка дыхания, развился цианоз и дыхание потребовалось поддерживать искусственными методами (ручными). Больному был введен внутривенно атропин (1 мг сразу н через несколько минут—еще 2 мг). Судороги постепенно ослабевали, потливость и саливация уменьшились, ио секрет продолжал скапливаться в глотке, н для удаления его потребовалось прибегнуть к отсосу. Однако дыхательные пути оставались открытыми, и в эндотрахе- альной интубации надобности не было.

Через 1 ^l∕2 ч с момента появления симптомов дыхание стало более' регулярным, и больной постепенно пришел в сознание. Чувствительность оставалась расстроенной, а речь — затрудненной в течение нескольких часов. Атропин применялся с интервалами: за первые 6 ч введено внутривенно 5 мг и внутримышечно 4 мг, затем по 1 мг внутримышечно каждые 3 ч в течение 1 ¹∕2 ^cY^τ(всего было введено 21 мг атропина иа протяжении 39 ч). Никаких признаков атропипизации, исключая кратков­ременную легкую сухость во рту, возникавшую после нескольких последних инъекций, не было. Больной продолжал находиться в состо­янии умеренной апатии, вялости, депрессии, до 4 суток после отравления у него была бессонница.

В начале интоксикации активность холинэстеразы плазмы уменьши­лась до 8% нормы, в то время как в эритроцитах упала до 0. На ЭЭГ, сделанной в бессознательном состоянии, до начала судорог, обнаружено выраженное замедление и внезапное появление высокого вольтажа медленных воли в височно-лобных областях. Изменения ЭЭГ сохраня­лись в течение 6 дней. Каких-либо остаточных явлений не наблюдалось, если не считать падения холинэстеразной активности плазмы и эритроци­тов, которая постепенно возвращалась к норме — в течение 4 вед и 3 мес соответственно.

Роль терапевта в оказании помощи раненым в МедСБ

Опыт Великой Отечественной войны убедительно сви­детельствует о необходимости участия терапевтов в оказа­нии помощи раненым в МедСБ. Они принимали участие в Сортировке раненых, привлекались к проведению противо­шоковых мероприятий, осуществляли лечение временно нетранспортабельных (включая оперированных раненых). В современных условиях в связи с увеличением разруши­тельной силы огнестрельного оружия, применением новых зажигательных средств и особенно опасностью примене­ния ядерного оружия роль терапевтов МедСБ в оказании помощи раненым значительно возрастает (схема 8).

В зависимости от размеров и состава потока раненых, пораженных и больных, поступающих в МедСБ, содержа­ние деятельности терапевтов будет меняться. Однако основные задачи при всех условиях остаются постоянны­ми и заключаются в следующем: 1) участие в сортировке раненых; 2) проведение мероприятий интенсивной терапии, прежде всего оказание трансфузиологической помощи;

3) лечение совместно с хирургами временно нетранспорта­бельных раненых; 4) контроль за диетпитанием раненых; 5) участие вместе с хирургами в подготовке тяжелоране­ных к эвакуации, определение их транспортабельности.

Рассмотрим два основных Ьарианта работы МедСБ:

а) в МедСБ поступают раненые (контуженные, обож­женные) обычным огнестрельным оружием;

б) в МедСБ поступают различные группы пораженных ОМП, главным образом ядерным оружием.

При поступлении в МедСБ потока раненых терапевт периодически привлекается к их сортировке, особенно при возникновении диагностических трудностей, при подозре­нии на возможное заболевание внутренних органов. Тера­певты регулярно привлекаются к консультативной и ле­чебной работе в отделении интенсивной терапии и реани­мации, лечению временно нетранспортабельных раненых, помещенных в госпитальное отделение. Лечение этих раненых должно проводится совместно с хирургами. Однако в связи с тем, что при поступлении большого числа раненых хирурги будут оказывать главным образом оперативную помощь и осуществлять сортировку, основ­ная работа по диагностике и лечению раненых будет выполняться терапевтом. Контроль за лабораторной диаг­ностикой, диетпитанием также осуществляется терапевтом.

При поступлении потока пораженных ядерным оружи­ем задачи терапевтов становятся еще более сложными. В этих условиях терапевты проводят большую диагностиче,- скую работу, связанную с сортировкой больных с комби­нированными радиационными поражениями, регулярно участвуют в организации интенсивной терапии и реанима­ции наиболее тяжелых раненых и больных, консультиру­ют при тяжелой комбинированной травме (ранение+ожог, ранение+ ожог+лучевая болезнь, ожог+лучевая болезнь) для уточнения показаний к операции и ее объема. Такие консультации должны проводиться не только в отделении интенсивной терапии, но часто непосредственно в предопе­рационной или предперевязочной. Терапевт должен актив­но участвовать в лечении временно нетранспортабельных с комбинированной травмой, так как посттравматическая висцеральная патология, особенно осложнения со стороны легких и почек, в таких случаях возникает часто и рано. Определение транспортабельности раненого с комбиниро­ванной травмой — совместная задача хирурга и терапевта. Терапевт наблюдает за легкоранеными, оставленными в КВ, у которых одновременно диагностирована легкая форма ОЛБ (в начальном периоде).