ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ И БОЛЬНЫМ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

Организованная в период Великой Отечественной вой­ны 1941 —1945 гг. стройная система оказания терапевтиче­ской помощи сыграла, как известно, важную роль и во многом способствовала улучшению результатов лечения больных и раненых.

В условиях современной войны в связи с вероятным применением противником, средств массового поражения значение организации терапевтической помощи больным и пораженным в высокой степени возрастает и усложняет­ся, что главным образом определяется масштабами и структурой санитарных потерь.

Структура санитарных потерь терапевтического профиля

Следует отметить ряд коренных особенностей санитар­ных потерь терапевтического профиля при применении оружия массового поражения (ядерного, химического, биологического), которые должны определять организа­цию терапевтической помощи пораженным и больным. -Принципиально новым и важнейшим будет тот факт, что среди всех больных и пораженных, которые будут нуж­даться в оказании только терапевтической или преимуще­ственно терапевтической помощи, абсолютно преоблада­ющими окажутся пострадавшие с боевыми формами пора­жений. К этим контингентам относятся больные с острой лучевой болезнью (ОЛБ), пораженные OB, и биологиче­ским оружием, контуженные, а также раненые и больные с комбинированными поражениями и преобладанием ради­ационного воздействия, с реактивными-сОстояниями, пора­жениями продуктами горения в очагах ядерных взрывов в тылу страны.

В различных условиях боевой деятельности войск число и характер боевых поражений могут резко изме­няться, однако имеется основание считать наиболее типич­ным значительное преобладание боевых форм поражений, которые суммарно могут достигать 80—90% от общего числа санитарных потерь терапевтического профиля. C этим будет связано весьма резкое (вероятно, во много десятков раз) увеличение общего числа пораженных, нуждающихся в оказании терапевтической помощи.

В отличие от хирургических потерь, которые по многим решающим признакам будут близки тем потерям, которые наблюдались в прошлые войны, и имеют ряд сходных форм поражений в мирное время, санитарные потери терапевтического профиля складываются в основ­ном из таких нозологических форм, с которыми военная медицина мало или вовсе не встречалась, в связи с чем они мало изучены.

Очень важно подчеркнуть, что многие из рассматрива­емых групп больных и пораженных будут нуждаться в оказании им неотложной помощи по жизненным показани­ям. Так, имеющиеся литературные сведения дают основа­ние считать, что из больных с тяжелыми формами ОЛБ не менее 30% будут нуждаться в неотложной терапевти­ческой помощи. Несомненно, еще более сложна организа­ция оказания неотложной терапевтической помощи пора­женным химическим и биологическим оружием. Можно считать, например, что из общего числа пораженных OB в среднем 60—70% потребуется проведение неотложных терапевтических мероприятий.

Представленная самая краткая и схематизированная характеристика пораженных и больных останется крайне неполной, если специально не подчеркнуть, что названные формы патологии часто будут встречаться в тех или иных сочетаниях у различных больных; нередко будут наблю­даться больные с комбинацией тяжелой терапевтической патологии с легкими огнестрельными и ожоговыми трав­мами, т. е. с такими формами комбинированных боевых, поражений, которые будут нуждаться преимущественно в терапевтической помощи.

Оказание терапевтической помощи будет осложнено необходимостью определенным образом изолировать ряд контингентов, так как они будут представлять опасность для окружающих. Многочисленные контингенты (многие группы пораженных OB и PB) должны будут подвергаться специальной обработке.

Организация терапевтической помощи не сводится только к обеспечению медицинской помощью и лечением пораженных и больных, несмотря на всю сложность, обусловленную одномоментным и массовым поступлением этих контингентов больных. Важной задачей является предупреждение, диагностика и лечение заболеваний внут­ренних органов у раненых и контуженных, что вытекает из опыта Великой Отечественной войны. 1941 —1945 гг. Несомненно, в условиях современной войны В СВЯЗИ C увеличением поражающей силы огнестрельного оружия и вероятным появлением многочисленных контингентов ра-

неныхц больных с комбинированными поражениями при использовании противником ядерного оружия роль тера­певтов в лечении раненых и пораженных становится еще более ответственной и значительной.

•

Принципы сортировки пораженных и больных терапевтического профиля

В отличие от всех предыдущих войн для условий современных боевых действий, связанных с применением средств массового поражения, будет характерным массо­вое поступление на этапы медицинской эвакуации в относительно короткие сроки больных и пораженных, нуждающихся в оказании терапевтической помощи (или преимущественно терапевтической помощи). Эта массо­вость, одномоментность поступления различных категорий пораженных и больных повышает роль и значение меди­цинской сортировки:

Сортировка пораженных и больных, нуждающихся в оказании терапевтической помощи, должна проводиться на батальонном и полковом медицинских пунктах (БМП, ПМП), в медико-санитарных батальонах (МедСБ) и госпи­талях. Ее общей задачей является выделение из всего потока поступающих таких относительно однородных групп больных и пораженных, которые нуждаются в проведении однотипных лечебных (терапевтических) ме­роприятий и имеют CXQflHyro эвакуационную характеристи­ку. Эта задача принципиально новая, так как в практике Войны с массовыми боевыми потерями терапевтического ,профиля встречаться не приходилось, если не считать относительно ограниченного применения OB в период первой мировой войны.

Несмотря на сложность, тяжесть поражений и разно­образие состава пораженных и больных, нуждающихся в терапевтической помощи, можно выделить три основных принципа, с учетом которых должна проводиться их сортировка в медицинских пунктах и госпиталях.

Первый принцип сортировки состоит в выделении группы пораженных и больных, нуждающихся в специаль­ной обработке и изоляции. Сюда включаются пораженные химическим и биологическим оружием, ионизирующей радиацией с радиоактивным заражением выше допусти­мых уровней, больные с контагиозными инфекциями и C острыми реактивными состояниями. Выделение всей этой сборной и довольно разнообразной категории пораженных и больных проводится на сортировочном посту, причем здесь же эта сводная группа разделяется: инфекционные

больные направляются в соответствующие отделения или изолятор, больные с реактивными состояниями также изолируются в специальную палату — психоизолятор; на­конец, формируется отдельный поток нуждающихся в санитарной обработке (пораженные OB, БО, PB).

Следующий принцип сортировки—разделение всех по­ступающих на группы нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации и не нуждающихся в этом. В последнюю группу включаются больные и пораженные, оказание помощи которым без заметного вреда для их здоровья может быть отсрочено, а также те контингенты, которые нуждаются в проведении сложных терапевтиче­ских мероприятий, не предусмотренных штатными воз­можностями данного медицинского подразделения или части. Неоднородной является и группа нуждающихся в оказании терапевтической помощи на данном этапе меди­цинской эвакуации; в нее входят и агонирующие больные, нуждающиеся лишь в/ уходе и облегчении страданий, и легкопораженные, которые оставляются на короткие сро­ки лечения в данном учреждении с последующим возвра­щением в часть. Самой многочисленной (30-—50% и более всех поступающих) является группа нуждающихся в неотложной терапевтической помощи на данном этапе по жизненным показаниям; к этой группе следует относить не менее одной трети всех больных с тяжелыми формами ОЛБ, около двух третей пораженных OB и БО, некоторых соматических и психоневрологических больных. Медицин­ская сортировка по принципу нуждаемости в оказании терапевтической, помощи, начиная с МедСБ, проводится в сортировочно-эвакуационном (приемно-сортировочном) от­делении, где, таким образом, выделяются четыре упомя­нутые группы: 1) нуждающиеся в оказании неотложной помощи по жизненным показаниям, 2) не нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе, 3) легкобольные (пора­женные), 4) агонирующие. В зависимости от боевой и медицинской обстановки критерии для определения этих групп могут в значительной мере изменяться.

Наконец, при проведении эвакуационно-транспортной сортировки определяют, куда, каким транспортом и в какую очередь следует эвакуировать того или иного больного (пораженного). Вопросы эвакуационно­транспортной сортировки решаются как в сортировочно­эвакуационном, так и в госпитальном отделениях—точнее во всех функциональных подразделениях медицинских пунктов (или учреждений).

больные с токсическим отеком легкого, с тяжелыми формами поражений микробными токсинами, некоторые соматические больные с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Однако значительное большинство этих больных и пораженных могут эвакуиро­ваться санитарной авиацией.

Среди тех, кто может и должен быть эвакуирован, принято выделять подлежащих эвакуации в первую оче­редь и во вторую очередь в зависимости от того, нуждаются ли они в проведении неотложных терапевтиче­ских мероприятий на следующем этапе. Подлежащие эвакуации в первую очередь — эго тяжелобольные и пора­женные, для которьнГДолжен быть предоставлен санитар­ный. автотранспорт.

Что касается подлежащих эвакуации во вторую оче­редь, то пораженные (больные) средней и тяжелой степе­ни также эвакуируются санитарным транспортом, причем последние — лежа; первые могут отправляться сидя. JIer- копораженные и больные эвакуируются сидя любыми видами автомобильного транспорта.

Рассмотренные выше три органически взаимосвязан­ных направления (принципа) сортировки поступающих пораженных и больных являются основой для эффектив­ной работы всех медицинских пунктов (учреждений), для наиболее целесообразного маневра силами и средствами и объемом оказываемой помощи. Нужно еще подчеркнуть, что проведение сортировки по тем принципам, о которых говорилось выше, является не только исключительно важной, но и весьма сложной и принципиально новой задачей, для выполнения которой необходима не только основательная организационно-медицинская подготовка, но и хорошее знание всем врачебным составом (прежде всего терапевтами) клиники и патологии лучевой болез­ни, поражений, вызываемых OB и БО, а также инфекци­онных, соматических и психоневрологических заболева­ний, в особенности требующих оказания неотложной терапевтической помощи.

Оказание медицинской помощи

при массовом поступлении пораженных ‘ и больных терапевтического профиля

Терапевтическая помощь должна оказываться на всех этапах медицинской эвакуации, но объем помощи будет,- естественно, меняться в зависимости от конкретных усло­вий боевой и медицинской, обстановки.

по крайней мере три основные особенности в оказании терапевтической помощи в современной войне.

Нужно подчеркнуть решающее значение быстрого оказания специальной (в том числе антидотной) помощи при некоторых формах поражения (OB и БО), что но важности вполне может быть приравнено к мероприятиям по остановке сильного кровотечения.

Следующая особенность будет состоять в необходимо­сти маневрирования объемом оказываемой, помощи, кото­рый при массовых поступлениях, как правило, должен сокращаться; при этом помощь будет оказываться преиму­щественно или исключительно по жизненным показаниям.

Наконец, личный состав всех медицинских пунктов (учреждений) и прежде всего врачи должны быть готовы к поступленикгвесьма различных и сложных контингентов больных и пораженных, нуждающихся в терапевтической помощи.

При заболеваниях и поражениях оказываются следу-' ющие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь—на поле боя (в очагах массовых санитарных потерь); доврачебная помощь — на БМП; первая врачебная помощь—на ПМП; квалифицированная терапевтическая помощь—в МедСБ, а также в госпиталях; йгециализиро- ванная терапевтическая помощь и лечение — в госпиталях.

При массовом поступлении пораженных и больных объем медицинской помощи сокращается. В этом случае завершение полного —объема мероприятий соответству­ющего вида медицинской (терапевтической) помощи возла­гается на следующий этап медицинской эвакуации.

Первая медицинская' помощь пораженным и больным оказывается на месте поражения самими постра­давшими (самопомощь), товарищами (взаимопомощь), а также медицинским составом (санитарами и санитарными инструкторами). Сущность ее состоит в проведении про­стейших мероприятий, которые могут спасти пораженно­му жизнь или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупредить развитие осложнений. При этом использу­ются индивидуальные медицинские средства оснащения военнослужащих (индивидуальные противохимические па­кеты, антидоты и т. д.) и запасы медицинского имущества (в сумках санитаров, санитарных инструкторов). При боевых поражениях терапевтического профиля первая медицинская помощь заключается во введении лекарствен­ных средств при помощи шприц-тюбика, проведении ис­кусственного дыхания, удалении с кожи и одежды OB или PB, надевании противогаза на пораженного и эвакуации его за пределы зараженного участка.

Доврачебная помощь пораженным и больным оказывается фельдшером батальона в непосредственной близости от места поражения или БМП; в этом случае используется носимое и возимое имущество БМП.

Фельдшер оказывает неотложную доврачебную по­мощь раненым,. пораженным, больным, находящимся в состоянии асфиксии, шока, судорог, при нарушении сер­дечной деятельности; организует частичную санитарную обработку пораженных, опасных для окружающих; выяв­ляет больных с заболеваниями, подозрительными на инфек­ционные, и организует эвакуацию их отдельно от других; осуществляет мероприятия по профилактике поражений, обусловленных действием OB, PB и бактериальных средств. При оказании доврачебной помощи пораженным терапевтического профиля производится: введение антидо­тов, обезболивающих, противорвотных, сердечно­сосудистых средств, промывание глаз, полости рта и носа (при попадании OB или PB), промывание желудка (без помощи зонда) в случаях попадания в желудок OB или PB или других токсических веществ, ингаляция кислорода, искусственная -вентиляция легких (ИВЛ).

Полковой медицинский пункт в системе оказания медйцинской^юмощи вообще и в том числе терапевтиче­ским контингентам больных занимает видное место. На ПМП пораженные и больные получают первую вра­чебную помощь, которая направлена на устранение опасных для жизни последствий поражения или заболева­ния, предупреждение развития неблагоприятных осложне­ний и подготовку пораженных и больных к дальнейшей эвакуации. Оказанию первой врачебной помощи обяза­тельно предшествует проведение медицинской сортировки, в процессе которой на сортировочном посту проводится дозиметрический контроль открытых участков тела и обмундирования и выделяются группы лиц, опасных для окружающих. При заражении PB и OB на ПМП проводит­ся частичная специальная обработка, инфекционные боль­ные временно изолируются. В процессе дальнейшей сор­тировки врач, установив предварительный диагноз и нуж­даемость в медицинской помощи, распределяет поражен­ных на несколько груйп: нуждающихся в неотложной помощи; пораженных, которых можно эвакуировать, не оказав медицинскую помощь на ПМП; легкопораженных и больных, способных после оказания необходимой меди­цинской помощи остаться в строю.

Мероприятия первой врачебной помощи делят по сроч­ности выполнения на две группы; неотложные и выполне­ние которых может быть отсрочено.

В неотложной помощи на ПМП нуждаются поражен­ные и больные с резким расстройством дыхания, сердеч­ной деятельности, с коллапсом, шоком, токсическим отеком легких, коматозными состояниями, судорожным синдромом, неукротимой рвотой, резким болевым синдро­мом, при попадании внутрь OB или PB, при поражении отравляющими веществами глаз и при других опасных для жизни состояниях.

К группе неотложных мероприятий первой помощи относятся: введение антидотов при острых интоксикациях и антитоксической сыворотки при отравлении бактериаль­ными токсинами, неспецифическая профилактика при по­ражении бактериологическим оружием; удаление OB и PB с кожных покровов, слизистой оболочки глаз; промывание желудка с помощью зонда при острых отравлениях; ингаляции кислорода, проведение ИВЛ; кровопускания; инъекции сердечно-сосудистых средств (кофеин, корди­амин, камфора, эфедрин), дыхательных аналептиков (кор­диамин, лобелии, цититон), обезболивающих средств (про­медол, морфин), противосудорожных (аминазин, седуксен, сульфат магния), противорвотных (атропин, этаперазин); десенсибилизирующих средств (димедрол) и других меди­каментов, применяемых при неотложной терапии внутрен­них заболеваний.

Ко второй группе мероприятий первой врачебной помо­щи относятся: назначения различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих непосред­ственной угрозы для жизни пораженного; проведение детоксикационной терапии и введение антибиотиков, анти­гистаминных препаратов при радиационных поражениях и поражениях OB.

Объем первой врачебной помощи на ПМП изменяется в зависимости от медицинской и боевой обстановки. Объем помощи сокращается за счет отказа от выполнения мероприятий второй группы.

Для обеспечения преемственности в оказании помощи и лечении на этапах медицинской эвакуации большое значение приобретает медицинская документация. Первич­ным медицинским документом, отражающим диагноз за­болевания (характер поражения) и выполнение врачебного назначения, является первичная медицинская карточка (см. с. 34-35). Она заполняется, как правило, на ПМП. В карточку вносятся последующие назначения на всех эта­нах эвакуации, и она следует с больным до того лечебного учреждения, где определяется исход заболевания.

После оказания первой врачебной помощи и заполне­ния первичной медицинской карточки пораженные, нуж-

дающиеся в дальнейшем лечении, эвакуируются в МедСБ.

Оказание квалифицированной терапевтиче­ской помощи производится пораженным и больным в МедСБ.

Медико-санитарный батальон является первым этапом медицинской эвакуации, где терапевтическую помощь пораженным и больным оказывают врачи-терапевты. Здесь проводятся прием, регистрация, размещение и питание пораженных и больных, осуществляется медицин­ская сортировка поступающих, при необходимости — полная санитарная обработка, временная изоляция инфек­ционных больных и лиц с реактивными состояниями, оказание квалифицированной терапевтической помощи и подготовка к дальнейшей эвакуации пораженных и боль­ных. Кроме того, в МедСБ осуществляются временная госпитализация и лечение нетранспортабельных, лечение легкопораженных и больных, находящихся в команде выздоравливающих в течение 7—10 сут. В госпитальном отделении, возглавляемом врачом-терапевтом, терапевти­

ческая помощь оказывается всем нетранспортабельным, в том числе и перенесшим оперативное вмешательство, и заключается в предупреждении осложнений и лечении заболеваний внутренних органов.

Цель квалифицированной терапевтической помощи — устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких), профилактика вероятных осложнений, а также создание благоприятных условий для быстрейшего выздоровления больных.

Все мероприятия квалифицированной терапевтической помощи делятся на две группы: 1) неотложные меропри­ятия при состояниях, угрожающих жизни пораженного (больного) или вызывающих крайнее беспокойство (психо­моторное возбуждение, непереносимый кожный зуд при поражениях ипритом и др.), или грозящих инвалидностью (поражения OB глаз и др.); 2) мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

К неотложным мероприятиям квалифицированной те­рапевтической помощи относятся: применение антидотов при острых интоксикациях, специфической лечебной сы­воротки при поражении бактериальными токсинами; введе­ние сердечно-сосудистых средств (кордиамин, эфедрин, мезатон, норадреналин, строфантин, коргликон), глюко­кортикоидов, крове замещающих жидкостей (полиглюкин) и кристаллоидных растворов (хлорид натрия, глюкоза) при острой сердечно-сосудистой недостаточности; применение дыхательных аналептиков (лобелии, кордиамин, бемегрид) и проведение управляемого дыхания при острой дыхатель­ной недостаточности; оксигенотерапия при выраженной гипоксии,; применение обезболивающих (промедол, омно­пон, морфин), десенсибилизирующих (димедрол, пиполь- фен и др.), противорвотных (этаперазин), противосудо­рожных средств (аминазин, сульфат магния, гексенал, амитал-натрий) при различных состояниях, требующих неотложной помощи; комплексная терапия при травмати­ческом и ожоговом шоке (совместно с хирургом), борьба с острой недостаточностью почек, отеком легких; примене­ние транквилизаторов, нейролептиков при острых реактив­ных состояниях; назначение противозудных средств при ипритных дерматитах; использование специфических средств при поражении глаз OB; комплексные лечебные мероприятия в случае попадания внутрь OB и PB; введе­ние антибиотиков с лечебной целью.

К числу мероприятий второй группы относятся: приме­нение симптоматических лекарственных средств, введение антибиотиков с профилактической целью, назначение ви­

таминов, физиотерапевтических процедур (тепло, холод, банки и др.).

При благоприятной обстановке квалифицированная те­рапевтическая помощь оказывается в полном объеме. Однако при массовом поступлении пораженных и в случае неблагоприятной боевой обстановки объем помощи сокра­щается до проведения неотложных мероприятий.

Документом, отражающим течение болезни (пораже­ния) и проводимые лечебные мероприятия, является исто­рия болезни, которая заполняется при госпитализации больного (пораженного) в МедСБ. В ней лаконично излагаются жалобы, анамнез, объективные данные, а также динамика болезни и результаты лечения.

В межбоевой период (в зависимости от условий обста­новки) объем лечебно-профилактической работы в МедСБ может увеличиваться. В таких случаях сроки пребывания больных в МедСБ удлиняются. В соответствии с этим становится возможным расширение показаний для госпи­тализации и оказания терапевтической помощи больным с коротким сроком лечения (больным острым гастритом, C обострением хронического гастрита, функциональными заболеваниями желудка, нейроциркуляторной дистонией и т. д.) и другим лицам, не нуждающимся в рентгенологиче­ском и других специальных методах обследования. Значи­тельно расширяются возможности для проведения кон­сультаций в частях и для работы по повышению квалифи­кации медицинского состава дивизии по военно-полевой терапии.

Оказание специализированной терапевтической помо­щи пораженным осуществляют терапевтический, невроло­гический, инфекционный, туберкулезный, кожно­венерологический госпитали, а также терапевтические отделения хирургических госпиталей (схема 1).

Военный полевой терапевтический госпиталь (ВПТГ) является основным лечебным учреждением, предназначен­ным для оказания специализированной терапевтической помощи. Как правило, он будет работать в составе госпитальных баз или может быть выдвинут к очагу массовых санитарных потерь при поражении ФОВ, токси­нами. В ВПТГ устанавливается окончательный диагноз, проводится и завершается лечение больных и пораженных со сроками лечения, не превышающими установленных для госпитальных баз, и нетранспортабельных. Произво­дится подготовка к эвакуации пораженных и больных с длительными сроками лечения, изоляция инфекционных больных до передачи в инфекционный госпиталь, осуще­ствляется военно-врачебная экспертиза.

Схема 1. Организация терапевтической помощи в действующей армии (вариант).

В ВПТГ проводятся комплексная медикаментозная терапия, оксигенотерапия, гемотрансфузии, физиотерапев­тическое лечение, а при необходимости — реанимационные мероприятия. Обеспечивается госпитальный режим и ле­чебное питание.

Специализированная терапевтическая по­мощь пораженным и больным преследует те же цели, что и квалифицированная помощь, но осуществляется врачами-специалистами в госпиталях, имеющих специаль­ное оснащение. Специализация госпиталей производится путем введения в штат госпиталя врачей-специалистов и укомплектования его необходимым оснащением или за счет временного прикомандирования к госпиталю специ­ализированных врачебных групп.

Руководство по оказанию терапевтической помощи в военное время возлагается на соответствующих специали­стов-терапевтов МедСБ, армий, управления госпитальной базы и фронта (схема 2).