ГЛАВА ПЕРВАЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ БОЕВЫМИ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ.

Клиническая картина поражений подобного рода не оди­накова— в зависимости от того, каким боевым отравляющим веществом (OB) произведено поражение.

Уже опыт первых лет войны 1914 —1918 гг.

Однако дальнейшая практика химической войны показала, что на ряду с вышеуказанными клиническими картинами отра­влений OB начали выявляться и другие. Так, у ряда боль­ных стали наблюдаться резкие явления раздражения на коже и слизистых оболочках, имеющие характер ожогов; у дру­

гих — особенно обнаруживались какие-либо определенные симптомы, например чихание, у большинства — на ряду с изменениями например со стороны кожи — появлялись раз­личные симптомы общего характера: со стороны нервной системы, мышечной и пр. Стало ясно, что в практику при­менения химических средств борьбы были введены новые ингредиенты, что действительно и подтвердилось.

В настоящее время известно, что приблизительно C 1917—1918 г., т. е. со времени появления указанных клини­ческих модификаций, на арену химической борьбы были вы­пущены германцами новые отравляющие вещества, среди которых особое значение приобрели так называемый „гор­чичный газ“ или иприТ (германские снаряды „желтый крест¹¹), по химической формуле своей — дихлордиэтилсульфид, и ряд так называемых арсинов—органических соединений мышьяка (производных от мышьяковистого водорода — арсина) жир­ного и ароматического ряда: дифенилхлорарсин или „чиха­тельный газ“ (германские снаряды „синий крест¹¹), метил- дихлорарсин, этилдихлорарсин и некоторые другие.

Вместе с тем в течение войны армии Антанты также ввели в практику боя значительное число отравляющих веществ. Так, французы ввели иодистый бензил, „винсеннит¹¹, акро­леин, бромацетон, а в последние годы войны — диметилсуль­фат, бромбензилцианид, бромистый циан; англичане этилио- дацетат, этилбромацетат; американцы, судя по их данным, изобрели, но не применяли еще на войне, люизит и др. Та­ким образом к настоящему времени в арсенале химических боевых средств оказалось уже значительное количество отра­вляющих веществ.

По исчислению Фрайса и Веста (Fries и West) это коли­чество в данное время равняется приблизительно 44 ядам и их соединениям.

Классифицируя все указанные боевые отравляющие ве­щества с клинической точки зрения, необходимо разделить их на отдельные группы по характеру развивающихся при­знаков наступившего отравления. Конечно, клиническая клас­сификация OB не может базироваться исключительно на их химических свойствах. Поэтому мы для клинического разде­ления их на группы не можем воспользоваться химическими классификациями, например, классификацией Чугаещд (пред­

ложенной им в 1918 г.), признававшего с точки зрения хими­ческого состава OB следующие их группы:

1. Свободные галоиды (хлор, бром).

2. Галоидоангидриды кислот (фосген, хлоромуравьиные эфиры, хлористый сульфурил и др.).

3. Галоидосоединения, не разлагаемые водой: хлорпикрин, галоидозамещенные ароматические углеводороды, галоидо* замещеные кетоны, иприт и пр.

4. Вещества, не содержащие галоида, и их ближайшие производные, в том числе: мышьяковистый водород, фосфо­ристый водород, органические соединения мышьяка, синиль­ная кислота, хлорциан, бромциан, окись углерода и др.

5. Утяжелители и дымообразователи: треххлористый мышьяк, титан и др.

C точки зрения клиники нам скорее должны были быть ближе такие классификации, которые учитывали бы физио­логическое влияние отравляющих веществ и их токсикологи­ческое воздействие на организм. Как известно, таких клас­сификаций по настоящее время было предложено несколько.

Еще в 1917 г., до введения в практику войны таких OB, как иприт и люизит, Хлопиным была предложена следующая физиолого-токсикологическая классификация:

1. Вещества удушающие: хлор, бром, фосген и др.

2. Вещества, раздражающие глаза, или слезоточивые: хлор­пикрин, этилбромбензил и др.

3. Вещества, вызывающие быстрое отравление со смер­тельным исходом: синильная кислота, окись углерода и др.

4. Вещества, отравляющие медленно: сплавы цинка с мышьяком и др.

Как видно, в основе этой классификации лежит разде­ление веществ не по химическим свойствам OB, а по физио- лого-токсическому признаку, что сразу же сделало ее прак­тически весьма приемлемой для клинициста и практики лечебных мероприятий.

Следующей такого же типа классификацией является классификация Корнюбера (Kornubert), предложенная в 1923 г., которая содержит в себе приблизительно те же группы, что и классификация Хлопина 1917 г., но является более полной, так как в своем составе имеет группу так называемых на­рывных веществ, неизвестных еще в практике в первые годы

войны. Эта классификация делит все OB на следующие пять групп:

1. Вещества удушающие, поражающие главным образом дыхательные пути и легкие. К ним относятся: хлор, бром, фосген, дифосген и др.

2. Вещества, вызывающие слезотечение, так называемые лакриматоры: бронированные кетоны (бромацетон, бромметил- этилкетон, мартонит — смесь бромацетона с хлорацетоном); ароматические бромиды (бромистый бензол, бромистый кси­лил), хлорацетофенон, акролеин и др.

3. Ядовитые вещества, поражающие ту или иную систему тела: синильная кислота, окись углерода и др.

4. Вещества, вызывающие ожоги и нарывы кожи, слизи­стых оболочек и легких: иприт, люизит.

5. Вещества, вызывающие чихание. Сюда относятся органические соединения мышьяка (так называемые арсины) ароматического и жирного ряда: дифенилхлорарсин, дифе- нилцианарсин, метилдихлорарсин, этилдихлорарсин и др.

Далее, в 1925 г. появилась еще одна классификация — Эдуарда Веддера (Edward Vedder), дающая 6 подразделений OB:

1. Вещества, раздражающие легкие, например—хлор, хлор­пикрин и др.

2. Нарывные, например иприт, люизит.

3. Лакриматоры, например бромбензилцианид.

4. Раздражающие, например дифенилхлорарсин и др.

5. Поражающие непосредственно нервную систему, на­пример синильная кислота и др.

6. Вещества, расстраивающие дыхательную способность крови, как-то: окись углерода, мышьяковистый водород и др.

Наконец, в последнее время опубликована классифика­ция Линдемана (Lindeman), основанная на принципе токси­кологического подразделения. В этой классификации автор разделяет все боевые отравляющие вещества на следующие четыре группы:

1. Вещества с общим действием, в число которых он включает синильную кислоту, окись углерода и некото­рые др.

2. Вещества с характером кожных ядов — иприт, люизит и пр.

3. Вещества, называемые им рефлекторными. Сюда он относит лакриматорные и другие вещества, действующие на доступные слизистые оболочки даже в малых концентра­циях и вызывающие защитные рефлексы (по автору — Стер­нины; чихательные вещества по другим классификациям).

4. Вещества — специальные яды дыхательных органов, не обладающие свойством вызывать защитные рефлексы, но действующие главным образом на дыхательные органы, вы­зывая в них определенные патолого-анатомические повре­ждения. Сюда им относятся: хлор, бром, фосген, дифосген и др.

Рассматривая все эти классификации, нельзя не видеть, что отнесение тех или иных веществ в этих схемах к той или иной группировке не всегда имеет достаточные физио- лого-клинические основания.

То же самое надо сказать и по поводу люизита и неко­торых других арсинов, выделению которых в группу „чиха­тельных"OB препятствует их общетоксическое влияние на организм — свойство, достигающее у некоторых очень высо­ких степеней.

Далее, отнесение хлора, брома, фосгена или дифосгена к группе удушающих веществ (по классификациям Хлопина и Корнюбера) или к группе веществ, раздражающих легкие (по схеме Веддера), также является не вполне правильным с точки зрения клиники, так как означенные OB помимо их резко выраженного влияния на воздухоносные пути и всю респираторную систему обладают весьма выраженным дей­ствием и на сердечно-сосудистую систему, и на нервную, и на химический и морфологический состав крови.

Наконец, в классификации Веддера остается непонятным: 1) почему дифенилхлорарсин и некоторые другие OB отне­сены к особой группе раздражающих веществ, тогда как они обладают и довольно выраженными общетоксическими

свойствами; 2) чем эти раздражающие вещества должны отличаться или отличаются от лакриматоров или средств нарывных.

Таким образом все эти классификации далеко не во всех своих частях являются выдержанными в физиолого-токсиколо­гическом отношении и скорее, как говорит Хлопин, „удовле­творяют более практическим, чем научным требованиям¹¹. Вот почему тот же автор остается неудовлетворенным ука­занными разделениями (в частности и своим — 1917 г.) и стре­мится создать новую классификацию, придерживаясь „в общих чертах физиолого-токсикологической классификации в ком­бинации с химической".

Вот какие группировки OB в конечном итоге дает Хло­пин в своей схеме 1926 г.

1. Удушающие вещества: хлор, бром, фосген, дифосген (сюрпалит), монохлорметиловый эфир хлоромуравьиной кис­лоты ∣(K-Stoff, палит), монохлорэтиловый эфир хлорому­равьиной кислоты, четыреххлористый сероуглерод, сернистый газ (двуокись серы), хлоросульфоновая кислота и ее эфиры.

2. Вещества слезоточивые (лакриматоры): акролеин (алли­ловый альдегид), бромацетон, мартонит (80% бромацетона и 20% хлорацетона), хлорацетонофенон, иодоуксусно-этило- вый эфир, бромистый бензил, цианбромбензил, диметилсуль­фат, метилхлоросульфат.

3. Ядовитые вещества: синильная кислота, окись угле­рода, дихлордиэтилсульфид'(иприт, горчичный газ, Gelbkreuz)-

4. Соединения мышьяка: дифенилхлорарсин (Blaukreuz), люизит (три фракции), дифенилцианарсин (синий крест 1), дифениламинхлорарсин (адамсит), этилдихлорарсин.

5. Утяжелители и дымообразотатели: четыреххлористый титан, треххлористый мышьяк.

Впрочем автор в заключительной части своей работы несколько отступает от вышеуказанного разделения и, го­воря о клинических проявлениях наступающих отравлений, придерживается следующего более простого разделения: на вещества удушающие, нарывные, раздражающие и ядовитые.

Известные недостатки имеются также и в классификации Линдемана. Прежде всего это касается той группы, кото­рую он называет рефлекторной.

Еще Лихачев отметил неудачность такого наименования.

Мы знаем не рефлекторные вещества, а лишь вещества, ко­торые способны вызывать те или иные рефлексы. Кроме того, автор относит к ним лакриматоры и стернини, но по­чему же тогда он не относит к ним группу хлора, которая тоже вызывает защитные рефлексы и не только со стороны носа, носоглотки или конъюнктив, но и со стороны дыха­тельных путей. Далее автор выделяет особую группу спе­циальных ядов дыхательных путей, относя к ней хлор, фос­ген и другие. Однако мы знаем, что эти OB отнюдь не влияют только на респираторную систему, но в значитель­ной мере на кровь, нервную систему и пр. Поэтому нельзя говорить о специальных ядах для воздухоносных путей и легких, ибо это не соответствует действительности.

В 1920 г. мы с клинической точки зрения подразделяли все употребляемые в практике первых лет войны OB на три группы:

1. Средства собственно удушающие, первично и наиболее резко влияющие на воздухоносные пути и легкие. К числу их мы относили хлор, бром, фосген, дифосген.

2. Вещества, вызывающие слезотечение, так называемые лакриматоры, используемые в условиях боевой обстановки в таких концентрациях, которые вызывают со стороны глаз резкое раздражение й слезотечение. К числу их относились: бромистый бензил, ксилол, бромацетон, бромированный этил- кетон, хлорпикрин и некоторые другие.

3. Вещества собственно ядовитые, действующие на кровь и нервную систему человека и вызывающие смерть. Среди них первое место занимают: синильная кислота, циан, окись углерода, мышьяковистый’и фтористый водород.

^Э; Однако в дальнейшем, когда в арсенале отравляющих веществ появились новые элементы, в том числе иприт, люизит и многие другие, пришлось пересмотреть прежнее разделение и найти новым OB их место среди других, отне­сенных к той или иной группе. Стоя на чистЛ клинической точке зрения и учитывая, что ряд отравляющих веществ» как например: иприт, люизит и др., обладают с точки зрения поражения того или иного органа или системы смешанными свойствами (например иприт действует как нарывное средство в отношении кожи и в то же время вызывает воспалитель­ные явления в легких, резкие изменения в сердечно-сосуди­

стой системе), мы решили отнести их к той или иной группе соответственно наиболее существенным чертам в картине их клинического течения.

Так как иприт и так называемые арсины по существу своего токсикологического влияния обладают прежде всего общетоксическим воздействием и являются ядами по преиму­ществу не местно-раздражающими (иприт в отношении кожи, а арсины в отношении кожи и слизистых оболочек носа — чиханье и пр.), а протоплазматическими, то нам казалось, что всего правильнее не относить их к какой-либо новой группе, например к группе нарывных, как это делают дру­гие авторы, а отнести к группе общеядовитых веществ, т. е. к группе, где уже имеются синильная кислота, окись угле­рода и др.

Однако надо иметь в виду, что и синильная кислота, и окись углерода, и иприт, и арсины, в том числе люизит, обладая общетоксическими свойствами, все же дают специфи­ческие картины токсикологического воздействия и поражают не всегда одинаковые аппараты. Например циан, окись углерода, мышьяковистый водород первично действуют на кровь и нервную систему, тогда как иприт, будучи резко общетоксическим веществом, в то же время является и местно раздражающим кожу и слизистые, а арсины, поражая нерв­ную и сердечно-сосудистые системы, поражают в то же время наиболее выраженно слизистые оболочки носа. По­этому мы в этой группе общетоксических отравляющих ве­ществ ввели несколько подгрупп, сообразно особенностям токсикологического влияния того или иного средства. В то же время такие OB, как хлор, бром, фосген и дифосген, несмотря, на то, что они кроме удушающего влияния (раздражение* верхних воздухрносных путей и легких) оказывают также и общетоксическое действие в отношении сердечно-сосуди­стой системы, крови и нервной системы, мы все же оста­вили в 1-й Fjynne собственно удушающих OB, так как в их клинической картине удушающие свойства наступали прежде всего и притом наиболее рельефно,

Таким образом мы получили те же три группы, однако по составу входящих ингредиентов несколько измененные сравнительно с прежней редакцией.

Вот в каком виде мы предложили нашу клиническую

классификацию в 1925 г. и в каком поддерживаем ее и ныне.

1- я группа—удушающие OB.Сюда относим: хлор, бром, фосген, дифосген и др.

2- я группа — лакриматоры. Среди них прежде всего: бромцетон, хлорацетон, мартонит, бромистый бензил и кси­лил, акролеин и др.

3- я группа — общетоксические OB. C подразделением на следующие подгруппы: 1) отравления цианистыми соеди­нениями; 2) отравления окисью углерода; 3) отравления ипритом; 4) отравления арсинами (в числе их и люизитом).

Впрочем мы отчетливо сознаем, что и приведенная схема имеет свои недостатки и что при современном уровне наших знаний, может быть, было бы всего правильнее особенно не настаивать на каких-либо классификациях, а описывать токсикологическую картину каждого отравления в отдель­ности. Если же мы теперь все же придерживаемся опреде­ленной схемы клинического подразделения, то скорее C точки зрения дидактической, а не потому, что в клинических кар­тинах различных отравлений мы видим тождественные черты, их принципиально объединяющие.

Свое изложение клинической картины поражений OB начнем с группы удушающих OB, являющихся первыми бое­выми веществами, которые были применены в боевой прак­тике, и относящихся таким образом к тем веществам, кли­ника отравлений которыми в настоящее время является наиболее полно изученной.

Проф. В. Глийчиков.