Занятие № 6. Лейкозы

Актуальность проблемы лейкозов определяется достаточно боль­шой частотой этого заболевания - около 10 случаев на 100 000 насе­ления в год, тенденцией к ее росту и неблагоприятным прогнозом.

Цель занятия: ознакомиться с основными формами лейкозов, прин­ципами их диагностики и лечения.

Студент должен знать:

- этиологию, патогенез, современную классификацию лейкозов.

- особенности клинической картины различных лейкозов.

- основные диагностические критерии лейкозов.

- принципы лечения лейкозов.

- профилактику, прогноз.

Студент должен уметь:

- провести сбор жалоб, анамнеза заболевания.

- провести объективный осмотр больного.

- составить план обследования больного с учетом предполагаемого диагноза.

- оценить результаты лабораторных и дополнительных методов ис­следования.

- назначить лечение.

Вопросы, изученные ранее

Содержание обучения

Лейкозы - син.: лейкемия - опухоль, возникающая из крове­творных клеток с обязательным поражением костного мозга и вытеснением нормальных ростков кроветворения.

1. Острые и хронические:

а) лейкоз острый - опухолевое заболевание незрелых клеток крови, при котором дифференцировка клеток блокирована на уров­не бластов,

б) лейкоз хронический - опухолевое заболевание кроветворной системы при котором субстратом опухоли являются зрелые клетки крови.

2. Миелодиспластический синдром.

3. Лейкемоидная реакция.

Острые лейкозы:

1. Нелимфобластные.

2. Лимфобластные.

Острые нелимфобластные лейкозы:

- МО - острый недифференцированный лейкоз (по цитохимии и мор­фологии);

- М1 - острый миелобластный лейкоз, с частичным созреванием;

- М2 - с созреванием;

- МЗ - промиелоцитный;

- М4 - миеломоноцитарный;

- М5 - моноцитарный (монобластный);

- М6 - эритролейкоз;

- М7 - мегакариоцитарный лейкоз.

Острые лимфобластные лейкозы:

- L1 - лимфобласты небольших размеров с гомогенным ядром хро­матина, чётко окрашивающиеся, без ядрышек, с небольшим количе­ством цитоплазмы;

- L2 - большие лимфобласты, гетерогенные по размеру снеправиль- ной мембраной ядра, чётким одним или более ядрышками, большим количеством цитоплазмы;

- L3 - лимфобласты большие, размеры их не варьируются, выра­женная базофилия цитоплазмы, с лёгкой вакуолизацией её.

Иммунологическая классификация острых лимфобластных лей­козов:

1. «Т» клеточный вариант;

2. «В» клеточный вариант;

3. «В - Т» клеточный вариант.

Стадии острого лейкоза:

- начальная,

- развернутая,

- неполная ремиссия,

- полная ремиссия,

- выздоровление,

- терминальная.

Диагностика

1. Исследование костного мозга - наличие в нем более чем 30 % бластов является стандартным критерием диагностики острого лей­коза.

Таблица 6

Цитохимическая и морфологическая характеристика лимфобластного и миелобластного лейкозов

Морфологические признаки бластных клеток:

- Ядро обычно округлое, имеет нежную сеть хроматина, 1-2 крупные нуклеолы;

- Нежная азурофильная зернистость, ядро круглое, ядерное цито­плазматическое отношение невысокое.

- Цитоплазма содержит тельца Ауэра в виде трубчатых структур.

Клинические проявления острого лейкоза:

1) лихорадка или субфебрилитет,

2) инфекции (ангина, пневмония, менингит и др.),

3) интоксикационный синдром,

4) астенический синдром,

5) геморрагический синдром,

6) анемия,

7) лимфаденопатия,

8) сплено-гепатомегалия,

9) боли в костях,

10) менингеальный синдром (нейролейкемия и др.),

11) похудение,

12) некрозы слизистых полости рта.

Принципы терапии острых лейкозов:

- вспомогательная терапия в периоде индукции и ремиссии.

- терапия поддерживания ремиссии.

- трансплантация костного мозга.

- профилактика и лечение осложнений (геморрагического синдрома, агранулоцитоза, нейролейкемии и др.).

- различные схемы полихимиотерапии.

Прогноз: средняя продолжительность ремиссии у детей и взрос­лых при остром миелолейкозе на фоне химиотерапии - 2 года. Час­тота ремиссий до 80 %. Выздоровление возможно в 10 % случаев. При остром лимфолейкозе частота ремиссий более 80 %. Прогноз лучше у детей - выздоровление более чем в 50 % случаев.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - злокачественная опухоль сис­темы крови, субстратом которой являются преимущественно созре­вающие и зрелые клетки гранулоцитарного ряда (палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, миелоциты, метамиелоциты).

Изменения картины крови:

- В начальной стадии: умеренный лейкоцитоз, базофильно­эозинофильная ассоциация (одновременное увеличение количества базофилов и эозинофилов);

- В развернутой стадии: гиперлейкоцитоз до 200-400х10 ⁹/л, сдвиг влево, тромбоцитоз;

- Терминальная стадия: появление в периферической крови бласт­ных клеток, увеличение количества миелоцитов, метамиелоцитов. анемия,тромбоцитопения.

В костном мозге отмечается резкое увеличение гранулоцитарно­го ростка с преобладанием зрелых форм. Соотношение гранулоци­тарного и эритроидного ростков 10:1 (норма 3:1).

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - опухолевое заболевание лимфоидной ткани, субстратом которой являются морфологически зрелые лимфоциты.

Формы ХЛЛ:

1) костномозговая (панцитопения без периферических проявлений),

2) доброкачественная (медленное прогрессирование),

3) опухолевая (увеличение всех групп лимфоузлов и выраженная спленомегалия),

4) спленомегалическая (отсутствие увеличенных периферических лимфоузлов, спленомегалия),

5) Т-клеточная (присоединение кожных проявлений),

6) волосатоклеточная (наличие в крови лимфоцитов с ворсинчаты­ми выступами цитоплазмы),

7) прогрессирующая (быстрое нарастание количества лимфоцитов и лимфоузлов).

Изменения картины крови:

- Лейкоцитоз с относительным и абсолютным лимфоцитозом.

- Считается, что лимфолейкоз должен быть заподозрен уже при аб­солютном количестве лимфоцитов в крови более 5,0х10⁹/л.

- Наличие в мазке крови клеток Гумпрехта-Боткина (полуразрушен­ных ядер лимфоцитов).

- В костном мозге: резкое увеличение процента зрелых лимфоцитов (более 300 % вплоть до полной метаплазии костного мозга лимфоци­тами)

Клинические проявления:

1) спленомегалия, гепатомегалия,

2) слабость, утомляемость, похудание,

3) увеличение лимфатических узлов (чаще шейные, подмышечные, паховые): узлы мягкие, безболезненные, не спаянные между собой,

4) кожные изменения: лейкемическая инфильтрация дермы, экзема, псориаз, пузырчатка,

5) инфекции (пневмонии, ангины),

6) анемия (чаще аутоиммунная гемолитическая).

Принципы лечения хронических лейкозов:

- постоянная химиотерапия,

- спленэктомия (по показаниям),

- рентгентерапия (отдельные формы),

- трансплантация костного мозга,

- симптоматическая терапия (лейкоферез, дезагреганты),

- в начальной стадии проводится только общеукрепляющая тера­пия.

Прогноз: продолжительность жизни - до 20 лет.

Литература

Основная:

1. Внутренние болезни. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева и др. - М.: ГэОтАР-МЕД,2002.

2. Абдулкадыров К.М. Клиническая гематология: справочник - СПб.: Питер, 2006.

Дополнительная:

1. Руководство по гематологии в 3 Т. / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2000.

2. Патология системы крови. Патологическая физиология. Учеб­ник для студентов медицинских вузов / Под ред. П.Ф. Литвицко- го. - М.: ГОЭТАР-МЕДИА, 2000.

3. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних бо­лезней. / Под ред. Ф.И. Комарова. - М.: Медицина, 2003.

4. Лекционный материал.

Этапы самооценки уровня усвоения рекомендуемого учебного материала

Тестовые задания

1. Очень высокий лейкоцитоз характерен для:

1) острого миелолейкоза;

2) острого лимфолейкоза;

3) хронического лимфолейкоза;

4) миелодиспластического синдрома;

5) лейкемоидной реакции.

2. Язвенно-некротические изменения полости рта характерны

для___ лейкоза.

3. Основным в диагностике лейкозов является:

1) биопсия лимфоузла;

2) общий анализ крови;

3) стернальная пункция;

4) радиоизотопное исследование;

5) компьютерная томография.

4. Лейкемоидный провал характерен для_ лейкоза.

5. Геморрагический синдром более характерен для:

1) хронического лимфолейкоза;

2) хронического миелолейкоза;

3) миелодиспластического синдрома;

4) острого миелолейкоза.

Ситуационные задачи

Задача 1

Больной, 16 лет, поступил в больницу с жалобами на боли в гор­ле, кровоточивость десен, лихорадку, озноб. В течение месяца до поступления в клинику отмечал недомогание, быструю утомляе­мость. Объективно: состояние тяжелое. На коже, слизистой оболоч­ке рта и мягкого неба точечные геморрагические высыпания, на миндалинах - некротические налеты, гингивит. Лимфатические узлы умеренно увеличены, при пальпации безболезненные, печень уве­личена. Общий анализ крови: эритроциты - 2,5х10¹²/_л, Нв - 70 г/л, лейкоциты - 21,6х10⁹/л, тромбоциты - 76х10⁹/л, п/я -1 %, с/я - 1 %, э - 1 %, базофилы - 0 %, эозинофилы - 0 %, лимфоциты - 2 %, бласт­ные клетки - 95 %, СОЭ- 65 мм/час.

Цитохимические данные: бластные клетки обладают выражен­ной миелопероксидазной активностью, слабой ШИК-реакцией, уме­ренно выраженной активностью кислой фосфатазы и неспецифиче­ской эстеразы.

1. Какие данные позволяют идентифицировать преобладающие в картине крови бласты?

2. О какой патологии свидетельствуют данные патологические изменения?

3. Каков патогенез некротических поражений слизистой полости рта?

4. Назначьте дополнительное обследование.

5. Каковы методы лечения этого заболевания?

Задача 2

У больного 74 лет при полном отсутствии жалоб во время про­филактического осмотра было обнаружено увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. При пальпации узлы тестоватой конси­стенции, не спаянные с кожей и между собой, безболезненные. На коже выявлены псориатические высыпания. В анализе крови: пока­затели красной крови и тромбоциты в пределах нормы, лейкоциты - 38х10 ⁹/_л, с/я - 10 %, п/я - 1 %, моноциты - 4 %, базофилы - 1 %, эо­зинофилы - 2 %, пролимфоциты - 2 %, лимфоциты - 80 %, СОЭ - 28 мм/час.

1. Сформулируйте диагноз.

2. К какой нозологической группе относится данное заболева­ние?

3. Показана ли больному стернальная пункция?

4. Укажите основные методы лечения данной патологии.

Ответы на тестовые задания

1 - 3); 2 - острого; 3 - 3); 4 - острого; 5 - острого

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1

Острый миелолейкоз. ДВС-синдром. Необходима стернальная пункция. Лечение: полихимеотерапия, СЗП, антибиотики пересадка костного мозга.

Задача 2

Хронический лимфолейкоз, первая стадия. Для уточнения диагноза показа­на стернальная пункция. В начальной стадии химиотерапия не показана. При прогрессировании заболевания - полихимеотерапия, трансплантация костного мозга.

План практического занятия

Ориентировочная основа действий

1. Выявление симптомов острого или хронического лейкозов (нали­чие лихорадки или субфебрилитета, геморрагического диатеза, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии слабости, потери массы те­ла).

2. Направление на дополнительное обследование.

3. Анализ результатов обследования.

4. Установление диагноза.

5. Определение тактики лечения.

Задания для контроля результатов усвоения материала

Тестовые задания

1. Преимущественно в детском возрасте встречается__ лейкоз.

2. Основным морфологическим субстратом острого лейкоза являет­ся:

1) эритроцитоз;

2) бластоцитоз;

3) лейкоцитоз;

4) ретикулоцитоз;

5) тромбоцитоз.

3. Самым распространенным гемобластозом является______ .

4. ДВС-синдром характерен для:

1) острого миелолейкоза;

2) хронического миелолейкоза;

3) острого лимфолейкоза;

4) хронического лимфолейкоза;

5) миелодиспластического синдрома.

5. Спровоцировать развитие лейкоза может прием:

1) глюкокортикоидов;

2) цитостатиков;

3) антибиотиков группы пенициллина;

4) антибиотиков группы макролидов;

5) витаминов.

6. Хронический лимфолейкоз чаще встречается в___ возрасте.

7. Филадельфийская хромосома является маркером___ лейкоза.

8. Наиболее доброкачественно протекает:

1) острый миелолейкоз;

2) хронический миелолейкоз;

3) острый лимфолейкоз;

4) хронический лимфолейкоз;

5) миелодиспластический синдром.

9. Лейкозы могут быть связаны с:

1) наследственными заболеваниями;

2) инфекционными заболеваниями;

3) системными васкулитами;

4) характером питания;

5) злоупотреблением алкоголем.

10. Хронический миелолейкоз имеет____ стадии развития.

Ответы на тестовые задания

1- острый лимфолейкоз; 2 - 2); 3- острый; 4 - 1); 5 - 2); 6 - пожилом; 7 - хрони­ческий миелолейкоз; 8 - 3); 9 - 1); 10 - 3