Занятие № 7. Лимфаденопатии

Лимфоаденопатии являются симптомом многих заболева­ний, в том числе очень опасных и для уточнения диагноза часто требуются многочисленные и сложные исследования.

Цель занятия: ознакомиться с основными причинами увеличения лимфоузлов и лечебно-диагностическим алгоритмом при лимфаде­нопатии.

Студент должен знать:

- этиологию лимфаденопатий.

- клинические проявления лимфаденопатий.

- основные диагностические методы при наличии лимфаденопатий.

- тактику ведения больных с лимфоаденопатиями.

Студент должен уметь:

- провести сбор жалоб, анамнеза заболевания.

- провести объективный осмотр больного.

- составить план обследования больного с учетом предполагаемого диагноза.

- оценить результаты лабораторных и дополнительных методов ис­следования.

- назначить лечение.

Вопросы, изученные ранее

Содержание обучения

Под термином «лимфаденопатия» подразумевают увеличе­ние лимфоузлов.

При обнаружении лимфаденопатии следует определить ряд параметров этого симптома:

- увеличение лимфоузлов в одной-двух группах (регионарное) или генерализованное;

- величину узлов;

- консистентность;

- болезненность;

- подвижность;

- спаянность между собой (пакеты);

- спаянность с кожей;

- наличие свищей;

- общую реакцию организма при лимфоаденопатии (темпера­турная реакция, симптомы интоксикации и др.).

Первый шаг - разграничить две группы заболеваний, которые могут приводить к лимфаденопатии:

- увеличение лимфоузлов воспалительной природы,

- увеличение лимфоузлов опухолевой природы.

Основным параметром, по которому можно отличить воспа­лительные изменения лимфоузлов от опухолевых, будет их бо­лезненность, а также другие симптомы воспалительного заболе­вания (лихорадка, интоксикация, реакция со стороны крови и пр.), в то время как увеличение лимфоузлов опухолевой приро­ды, особенно на ранних этапах, может быть единственным сим­птомом, а остальные признаки болезни мало выражены.

Общий объем обследований при лимфаденопатиях:

- общий анализ крови,

- биопсия лимфоузла,

- активность щелочной фосфатазы,

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза,

- двусторонняя нижняя лимфография,

- ультразвуковое исследование брюшной полости и малого та­за,

- компьютерное исследование органов грудной и брюшной по­лостей,

- рентгенография костей скелета,

- биопсия костного мозга,

- ФГДС и колоноскопия,

- бронхоскопия,

- компьютерная томография органов грудной и брюшной по­лостей, малого таза,

- маммография,

- диагностическая лапароскопия или лапаротомия лапароско­пия с биопсией внутрибрюшных лимфоузлов,

- исследование крови на маркеры различных инфекций (сеп­сис, туберкулез, СПИД, сифилис и др.), системных заболева­ний соединительной ткани (системная красная волчанка), бо­лезней обмена (болезнь Гоше, амилоидоз).

Выбор конкретного объема обследования зависит от предпо- логаемой причины лимфоаденопатии

Увеличение лимфатических узлов воспалительной природы:

- регионарное увеличение лимфоузлов,

- генерализованное,

- инфекционного генеза,

- неинфекционного генеза.

Острый лимфаденит:

- иногда приобретает характер гнойного.

- при всех местных увеличениях лимфатических узлов надо ис­кать входные ворота инфекции (инфицированные раны, фурун­кулы, абсцессы, мастит, панариций, больные зубы). Нередко бы­вают случаи уже полностью затихшей реакции в первичном оча­ге.

Большое значение имеет величина увеличенного лимфоузла. При значительных размерах регионарных узлов (до 3-5 см в диаметре) с нередким нагноением и распадом они называются бубонами. Выявление бубонов позволяет заподозрить ряд серь­езных инфекционных заболеваний:

1. бубонную форму чумы,

2. туляремию,

3. содоку (болезнь укуса крыс),

4. болезнь кошачьих царапин,

5. болезнь Никола-Фавра (лимфогранулематоз венерический).

Чума

- Больной приехал из природного очага этой болезни: Забайкалья, Закавказья, районов Каспийского и Аральского морей.

- Выраженная лихорадка, интоксикация, наличие паховых и бедрен­ных бубонов с явлениями периаденита.

- Контуры бубонов нечеткие, узлы спаяны между собой и кожей.

- Уже в течение недели может наступить нагноение и образование свища.

- Диагноз чумы подтверждается выделением возбудителя из мате­риала, взятого от больного, например, пунктата бубона.

Туляремия

- Указания на контакт с грызунами, на укусы кровососущих насеко­мых.

- Поражаются подмышечные и шейные лимфоузлы. Они не спаяны с кожей и между собой.

- Развитие бубона медленное, нагноение может произойти к концу третьей недели.

- Симптомы интоксикации и лихорадка умеренные.

- Диагноз ставится на основании аллергической пробы с тулярином и серологических исследований.

Содоку (болезнь укуса крыс)

- Указание на укус крысы.

- Развитие на месте укуса первичного аффекта.

- Повторные периоды лихорадки.

- Появление уртикарной сыпи.

- Бубон чаще всего развивается в подмышечной области.

- Диагноз устанавливается микроскопически - в крови и материале из первичного аффекта обнаруживаются своеобразные возбудители - спирохеты или стрептобациллы.

Болезнь кошачьих царапин или укуса

- Указания на контакт с животным.

- Наличие первичного аффекта в виде небольшой пустулы или яз­вочки.

- Длительный период от появления первичного аффекта до форми­рования бубона (15-30 дней).

- Бубон чаще в подмышечной области, течение доброкачественное.

- Если бубон размягчается, то в гное можно выявить возбудителя - хламидии.

Болезнь Никола-Фавра

- Характерно развитие бубона в паховой области.

- Отсутствие первичного аффекта.

- Указания на случайные и беспорядочные половые связи.

При ряде инфекционных заболеваний развивается регионарный умеренно выраженный лимфаденит (лимфоузлы небольших разме­ров - менее 2 см в диаметре, болезненные, не нагнаиваются) и практически всегда можно обнаружить первичный аффект в области ворот инфекции в виде участка гиперемии кожи с инфильтрацией вокруг. В последующем на месте гиперемии образуется корочка, за­тем эрозия или язвочка:

- марсельская лихорадка,

- клещевой сыпной тиф Северной Азии,

- лихорадка цуцугамуши,

- везикулярный риккетсиоз,

- клещевой энцефалит.

Первичный сифилис

- Хроническое инфекционное заболевание.

- Регионарное увеличение паховых лимфоузлов.

- Обычно удается обнаружить первичный аффект в виде твердого шанкра.

- Диагноз устанавливается бактериоскопически и серологически.

Генерализованная лимфаденопатия характерна для целого ряда острых и хронических инфекционных заболеваний:

- инфекционного мононуклеоза,

- краснухи,

- аденовирусных респираторных заболеваний,

- бруцеллеза,

- токсоплазмоза,

- синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД),

- туберкулеза.

Инфекционный мононуклеоз

- Острое вирусное заболевание.

- Ведущим синдромом является увеличение периферических лим­фоузлов практически во всех группах.

- Наиболее увеличены шейные и подмышечные узлы. Они неболь­ших размеров, эластичной консистенции, болезненные, подвижные, не спаяны между собой и с кожей, не нагнаиваются.

- Лимфаденопатия сочетается с лихорадкой, гепатомегалией, спле­номегалией, часто развивается ангина.

- Диагноз устанавливается на основании типичных изменений гемо­граммы. Увеличивается до 12-15х10⁹/л количество лейкоцитов, оп­ределяются нейтропения и увеличение числа мононуклеаров.

- Подтверждают диагноз мононуклеоза положительные результаты реакции гетерогемагглютинации. Специфичной является реакция связывания комплемента с антигеном вируса Эпштейна-Бара.

Краснуха

- Увеличение лимфатических узлов позади ушных раковин, сосце­видного отростка, затылочных и заднешейных, величиной с гороши­ну, плотных и болезненных, помогают заподозрить краснуху (осо­бенно если мало выражены кожные высыпания).

- Сыпь появляется с первого дня болезни, сразу по всему телу, мел­копятнистая, не оставляет после себя пигментации.

Аденовирусные респираторные заболевания

- Наиболее часто из всей группы ОРЗ проявляются увеличением лимфатических узлов.

- Увеличиваются преимущественно подчелюстные, заднешейные и затылочные узлы.

- Лимфоузлы величиной с вишню, подвижные, болезненные.

- Наряду с лимфаденопатией наблюдаются умеренная лихорадка, ринит, конъюнктивит, иногда фарингит.

Бруцеллез

- Увеличение лимфоузлов при этом заболевании редко бывает ве­дущим синдромом.

- Лимфоузлы увеличиваются во многих группах, но незначительно.

- Характерно, что некоторые из них могут быть болезненными, дру­гие безболезненными.

- Подозрение на бруцеллез должно возникнуть, если в анамнезе имеются указания на пребывание больного в эндемичных по бру­целлезу районах (Казахстан, Ставропольский край, Закавказье), контакт с сельскохозяйственными животными.

- Характерны для бруцеллеза разнообразные формы поражения опорно-двигательного аппарата (артриты, синовииты, миозиты, бур­ситы).

- Часто выявляются признаки поражения нервной системы в виде невритов, радикулитов.

- Для подтверждения диагноза ставится внутрикожная реакция с бруцеллином (проба Бюрне), серологическая реакция Райта-

Хедльсона со специфическим антигеном. Информативна также ре­акция связывания комплемента с бруцеллезным антигеном.

Токсоплазмоз

- Лимфаденопатия клинически весьма схожа с бруцеллезной.

- В отличие от этого заболевания при токсоплазмозе часто поража­ются мезентериальные лимфоузлы и развивается клиника мезаде- нита.

- У ряда больных поражается миокард.

- Диагностика основывается на клинических данных.

- Положительные реакции с токсоплазмином, выявление токсоплаз­мозных антител косвенно подтверждают диагноз.

СПИД (ВИЧ-инфекция)

- Генерализованное увеличение лимфатических узлов является од­ним из ранних и постоянных признаков СПИДа.

- Увеличение наблюдается во всех или большинстве групп, размеры узлов до 2-3 см, они умеренно плотные, болезненные при пальпа­ции, не спаяны с кожей.

- СПИД необходимо заподозрить, если лимфоаденопатия сочетает­ся с 2-3 серьезными (по терминологии ВОЗ) симптомами:

1. снижением массы тела на 10 % и выше,

2. хронической диареей продолжительностью более 1 месяца,

3. перемежающейся или постоянной лихорадкой более 1 месяца.

- Выявление у больного саркомы Капоши или криптококкового ме­нингита делает диагноз СПИДа почти несомненным.

- Для подтверждения диагноза чаще всего используются различные методы обнаружения антивирусных антител.

Туберкулез

- Поражаются обычно шейные лимфоузлы.

- Вначале они небольших размеров (1-2 см), довольно плотные и всегда болезненные, подвижные.

- По мере прогрессирования заболевания узлы увеличиваются, ста­новятся спаянными с кожей, размягчаются. В это время кожа над ними становится синюшной.

- Как правило, узел расплавляется, возникает холодный абсцесс, образуется скрофулодерма, которая, прорвавшись наружу, остав­ляет после себя фистулу.

- Следует дифференцировать данное состояние с актиномикозом, решает проблему исследование гноя, когда обнаруживаются ВК. Положительной бывает также реакция Манту.

Воспалительная неинфекционная лимфаденопатия может быть у больных некоторыми системными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, саркоидоз, неспеци­фический язвенный колит и др.).

Невоспалительная лимфаденопатия

Увеличение лимфатических узлов опухолевой природы

Регионарное увеличение лимфоузлов:

- лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина),

- лимфосаркомы, лимфомы (неходжкинские лимфомы),

- метастазы опухолей различной локализации в лимфатические узлы.

Обычно увеличенные лимфоузлы опухолевой природы безбо­лезненны, не нагнаиваются, не образуют свищей.

На ранних стадиях они могут быть единственным проявлением болезни и отсутствие других клинических признаков говорит скорее в пользу опухолевой, а не воспалительной природы лимфаденопа­тии.

Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы.

Клиника лимфогранулематоза весьма разнообразна, но пример­но у двух третей больных первым проявлением заболевания явля­ется регионарное увеличение периферических лимфоузлов, чаще шейных или надключичных. Увеличение может быть значительным, узлы плотные, спаяны в пакеты между собой, с кожей не спаяны, как правило, безболезненны, вначале подвижны, а затем по мере роста подвижность их уменьшается.

- Диагноз лимфогранулематоза становится весьма вероятным, если появляются такие признаки как кожный зуд, волнообразная лихо­радка, потливость, синдром сдавления верхней полой вены.

- Обычно выявляются изменения в гемограмме: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитопения, реже эозинофилия.

- В протеинограмме отмечается увеличение альфа-глобулинов, по­вышается содержание фибриногена в крови, других показателей «острой фазы».

- Может быть увеличена селезенка.

- Нередко рентгенологически определяется увеличение узлов сре­достения.

- Решающим методом исследования является биопсия пораженных лимфоузлов и их гистологическое исследование.

- Морфологический диагноз лимфогранулематоза считается досто­верным при обнаружении в биоптатах клеток Березовского- Штернберга. Одновременно устанавливается гистологический вари­ант лимфогранулематоза, что имеет определенное значение для выбора терапии и прогноза.

Лимфомы

Клиническая картина лимфом весьма полиморфна. Мысль о лимфоме возникает обычно при обнаружении увеличенного одиноч­ного лимфоузла, плотного, безболезненного, в начальных стадиях подвижного, не спаянного с кожей, а также при обнаружении плот­ной опухоли на коже, пальпации брюшной полости. Решающим ме­тодом является биопсия опухолевого узла или пункция узла. По со­временным представлениям для диагностики лимфомы необходимо сочетание цитологического, гистологического и гистохимического исследований.

Хронический лимфолейкоз - доброкачественная опухоль из зрелых лимфоцитов. Очень часто первым и ведущим синдромом является генерализованное увеличение лимфатических узлов. Увеличивают­ся узлы на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, про­цесс может распространиться на средостение, брюшную полость. Узлы средних размеров (2-3 см), эластичные, подвижные, образуют пакеты, безболезненные, с кожей не спаяны.

У больных отмечаются слабость, повышенная утомляемость, потливость. Очень характерна склонность к различного рода интер- куррентным заболеваниям, часто бывают повторные пневмонии. Отмечается умеренная спленомегалия.

Диагноз чаще всего устанавливается после исследования крови. Определяются лейкоцитоз, относительный и абсолютный лимфоци­тоз (80-90 % лимфоцитов). В пунктате костного мозга выявляется увеличение процента лимфоцитов, при трепанобиопсии подвздош­ной кости отмечается характерное диффузное разрастание лимфо­идных клеток.

Острый лейкоз

Лимфопролиферативный синдром редко является ведущим в клинике острого лейкоза. Вообще трудно выделить какие-либо ха­рактерные клинические варианты этого заболевания. Тем не менее при уже развернутой клинике можно выявить ряд синдромов:

- инфекционно-токсический или септический,

- анемический,

- геморрагический,

- лимфопролиферативный.

Увеличение лимфоузлов чаще всего отмечается при остром лимфобластном лейкозе как у детей, так и у взрослых.

Узлы увеличиваются практически во всех группах, они неболь­ших размеров, эластичные, подвижные, соединены в небольшие па­кеты, безболезненны. Диагноз острого лейкоза устанавливается при исследовании крови и костного мозга. Изменения гемограммы могут быть чаще всего двух типов. При первом определяются лейкоцитоз, большой процент бластных клеток и «провал» между молодыми и зрелыми клетками миелоидного ряда. Второй тип характеризуется умеренной бластемией при одновременной лейкопении, анемии и тромбоцитопении. Костный мозг содержит более 20 % бластных клеток, иногда отмечается его тотальная или субтотальная бласт­ная трансформация.

Метастазы опухолей в лимфатические узлы

- Такие лимфоузлы обычно одиночные или только в одной группе, они различной величины, очень плотные (нередко каменистой плот­ности), безболезненные, умеренно подвижные или совсем непод­вижные.

- При увеличении шейных узлов первичная опухоль часто обнару­живается в области зева.

- В подмышечные лимфоузлы метастазирует рак молочной железы.

- При обнаружении плотного лимфоузла в левой надключичной об­ласти (вирховский метастаз) необходимо искать опухоль желудка. Метастазы в паховые лимфоузлы наблюдаются при раке органов мочеполовой системы.

Литература

Основная:

1. Внутренние болезни. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева и др. - М.: ГэОтАР-МЕД,2002.

2. Абдулкадыров К.М. Клиническая гематология: справочник. - СПб.: Питер, 2006.

3. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних бо­лезней. Рук-во для врачей в 4 Т. / Под ред. Ф.И. Комарова. - М.: Медицина, 2003.

4. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: учебник, 6-е изд. - М.: Медицина, 2005.

Дополнительная:

1. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2000.

2. Лекционный материал.

Этапы самооценки уровня усвоения рекомендуемого учебного материала

Тестовые задания

1. Хронический лимфолейкоз характеризуется__ лимфоадено-

патией.

2. Болезненность при пальпации лимфоузлов характерна для:

1) острого лимфаденита;

2) лейкоза;

3) раковых метастазов;

4) хронического лейкоза.

3. Генерализованная лимфоаденопатия характерна для:

1) саркоидоза;

2) хронического лимфолейкоза;

3) метастазов рака;

4) болезни кошачьих царапин;

5) острого лимфаденита.

4. Увеличение лимфоузлов является характерным признаком:

1) В₁₂-дефицитной анемии;

2) хронического миелолейкоза;

3) хронического лимфолейкоза;

4) системной красной волчанки;

5) хронического гепатита В.

5. Для верифекации лимфоаденопатии решающее значение имеет:

1) рентгенологическое исследование;

2) УЗИ;

3) стернальная пункция;

4) биопсия лимфоузла;

5) компьютерная томография.

Ситуационные задачи Задача 1

Больной, 17 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в подчелюстной области справа, слабость, повышение температу­ры до 39 °С, ознобы. Заболел остро две недели назад после уда­ления зуба. В связи с болями в челюсти принимал аналгин или цитрамон. При осмотре отмечалась умеренная бледность кож­ных покровов, увеличенный и болезненный лимфоузел в подче­люстной области справа. В крови: эритроциты - 3,5х10¹², гемо­глобин- 120г/л, лейкоцитов - 1,2х10⁹, сегментоядерных - 5 %, эо­зинофилов - 2 %, лимфоцитов - 85 %, моноцитов - 8 %.

1. Каков характер лимфаденопатии у больного?

2. Чем можно объяснить изменения в лейкоформуле?

3. Показана ли биопсия лимфоузла в данном случае?

4. В каком лечении нуждается больной?

Задача 2

У больной 50 лет при профосмотре рентгенологически была выявлена симметричная прикорневая лимфаденопатия. В плане дифференциальной диагностики между туберкулезом и онкопа­тологией больная была обследована, но первичного опухолевого источника найдено не было. В анализе крови было без патологии за исключением умеренной эозинофилии (10 %). Проба Манту (-)

1. О какой причине лимфаденопатии в данном случае можно думать?

2. Какое дополнительное исследование может уточнить диаг­ноз?

3. Назначьте лечение.

Ответы на тестовые задания 1-генерализованная; 2 - 1); 3 - 2); 4 - 3); 5 - 4)

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1

Неинфекционная лимфаденопатия. Возможен саркоидоз. Для уточнения диагноза показана проба Квейма. В лечении саркоидоза применяется в основ­ном преднизолон.

Задача 2

Острый инфекционный лимфаденит, лекарственный агранулоцитоз. Био­псия лимфоузла не показана. Лечение антибиотиками.

План практического занятия

Начало в 9-00. Окончание в 12-15.

Ориентировочная основа действий

1. Оценка жалоб больного.

2. Визуальный осмотр области увеличенного лимфоузла.

3. Пальпаторное исследование лимфоузла.

4. Назначение дополнительных методов обследования и оценка их результатов.

5. Установка диагноза.

6. Определение тактики ведения больного.

Задания для контроля результатов усвоения материала

Тестовые задания

1. Тени Боткина-Гумбрехта наиболее патогмоничны для:

1) хронического лимфолейкоза;

2) инфекционного мононуклеоза;

3) лимфогранулематоза;

4) острого миелолейкоза;

5) туберкулеза.

2. Вирус Эпштейн-Барра является причиной:

1) острого миелолейкоза;

2) лимфогранулематоза;

3) инфекционного мононуклеоза;

4) саркоидоза;

5) туберкулеза.

3. «Вирховский» лимфоузел описан применительно к:

1) раку желудка;

2) раку легкого;

3) лимфогранулематозу;

4) саркоидозу;

5) лимфосаркомы.

4. Наиболее ранним симптомом при лимфосаркоме является:

1) увеличение селезенки;

2) увеличение печени;

3) анемия;

4) ограниченная лимфоаденопатия;

5) генерализованная лимфоаденопатия.

5. Поражение носоглотки, увеличенные и болезненные лимфоузлы, особенно затылочные, характерны для:

1) инфекционного мононуклеоза;

2) саркоидоза;

3) туберкулеза;

4) хронического лимфолейкоза;

5) тонзиллита.

6. Лимфаденопатия лихорадка, артралгия, симптом бабочки на ли­це у молодой женщины характерны для:

1) туберкулеза;

2) саркоидоза;

3) системной красной волчанки;

4) лимфолейкоза;

5) инфекционного мононуклеоза.

7. Реакция Квейма проводится для диагностики:

1) туберкулеза;

2) саркоидоза;

3) системной красной волчанки;

4) инфекционного мононуклеоза;

5) хронического лимфолейкоза.

8. Для лимфогранулематоза характерно все, кроме:

1) лихорадки;

2) кожного зуда;

3) эозинофилии;

4) лимфоаденопатии;

5) лимфоцитоза.

9. Под термином лимфаденопатия подразумевают:

1) лимфоцитоз в периферической крови;

2) лимфоцитоз в периферической крови;

3) увеличение лимфоузлов;

4) болезненность лимфоузлов.

10. Клетки Березовского-Штенберга характерны для____ .

Ответы на тестовые задания 1 - 1); 2 - 3); 3 - 1); 4 - 1); 5 - 1); 6 - 3); 7 - 2); 8 - 5); 9 - 3); 10 - лимфогрануле­матоз