Занятие № 7 Неотложная терапевтическая помощь при угрожающих жизни состояниях у военнослужащих

Современная боевая травма, как правило, будет характеризо­ваться комбинированным характером поражений (ранения, ожоги, переломы, синдром раздавливания, контузии, лучевая болезнь, от­равления боевыми отравляющими веществами и др.) и, следова­тельно, большим количеством тяжелобольных с различными жизне­угрожающими состояниями, нуждающихся в неотложной медицин­ской помощи.

Цель занятия: в ходе практического занятия студент должен закре­пить знания о неотложных состояниях у военнослужащих и умении организовывать и оказывать неотложную, первую врачебную, ква­лифицированную помощь на этапах медицинской эвакуации.

Студент должен знать:

- Клинику сердечной астмы, бронхиальной астмы, коллапса, шо­ка, почечно-печеночной недостаточности.

- Основные отравляющие вещества, их действие на организм.

- Технику проведения промывания желудка.

- Диагностику неотложных состояний у военнослужащих.

- Оказание медицинской помощи на этапах эвакуации.

Студент должен уметь:

- Провести форсированный диурез у отравленных.

- Оказать помощь при отравлении неизвестным ядом.

- Провести промывание желудка беззондально и при помощи зонда.

- Диагностировать и оказывать первую врачебную помощь при сердечной астме, коллапсе, обмороке, асфиксии, клинической смер­ти и др.

- Выбрать из штатных укладок МПП необходимые препараты и оборудование для оказания неотложной помощи.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для освоения данной темы

Содержание обучения

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ - это совокупность лечебных меро­приятий, проводимых по жизненным показаниям с целью устране­ния или уменьшения нарушений функций жизненно важных органов.

К неотложным состояниям относятся:

1. Острая дыхательная недостаточность из-за бронхообструк­ции;

2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность;

3. Острая почечная недостаточность (до гемодиализа);

4. Острая печеночная недостаточность;

5. Шоки различного генеза (например: ожоговый);

6. Острые отравления ядами, в том числе неизвестными.

При установлении диагноза острого отравления военным врачом учитываются:

1. Анамнестические данные, включая изучение обстоятельств, приведших к отравлению, возможность контакта с той или иной профессиональной вредностью или токсическим веществом.

2. Характер и динамика жалоб.

3. Данные объективного исследования.

4. Результаты химического исследования на содержание яда в рвотных массах, промывных водах желудка, в крови, в моче и т.д. (как правило, это возможно лишь в условиях военного госпиталя).

5. Данные газовой хроматографии, позволяющие быстро (до 15 минут) определить такие яды как дихлорэтан, метиловый спирт, этиленгликоль и др. (так же возможно лишь в условиях госпиталя).

Общие принципы лечения острых отравлений включают в себя этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию и заключаются в проведении ряда мероприятий:

1. Ускоренного выведения как всосавшегося, так и не всосавше­гося яда.

2. Применение специфических противоядий-антидотов.

3. Неспецифической детоксикации.

4. Проведение синдромной терапии, направленной на восста­новление и поддержание жизненно важных функций, постоянства внутренней среды организма, устранении отдельных симптомов ин­токсикации.

Таблица 4

Применение противоядий при некоторых отравлениях

Организации проведения неотложных мероприятий на этапах медицинской эвакуации Российской армии

1. На этапе, оказывающем первую врачебную помощь, т. е. на МПП (медицинский пункт полка), возможно лишь проведение следующих мероприятий неотложной помощи:

- ингаляция кислорода,

- ИВЛ, методом рот в рот, через S-образный воздуховод,

- обработка специальными растворами при попадании яда на кожу и слизистые,

- назначение обильного питья, обильное зондовое промывание желудка, введение через зонд сорбентов и слабительных, очисти­тельная клизма,

- введение антидотов,

- ингаляция противодымной смеси,

- ингаляция кислорода с пеногасителями при отеке легких,

- подкожное или внутримышечное введение лекарств и др.

Внутривенное введение препаратов проводится на МПП только в крайних случаях.

2. На этапе квалифицированной помощи - ОмедБ (ОМО) прово­дится:

- оксигенотерапия,

- в/венное введение лекарственных веществ,

- форсированный диурез,

- дезинтоксикационная терапия,

- инфузионная терапия,

- обменное переливание крови,

- поддержание кислотно-щелочного равновесия и электролитно­го баланса организма,

- введение комплексонов,

- введение антибиотиков для профилактики пневмонии,

- при необходимости интубация трахеи,

- повторное введение антидотов,

- сифонная клизма и др.

3. На этапе специализированной помощи, в госпиталях, прово­дят гемодиализ, гемосорбцию, перитониальный диализ, лимфо- сорбцию и др.

Организация неотложной помощи на МПП

Проведение неотложных мероприятий на МПП должно быть обеспечено в сортировочной палатке и перевязочной необходимым набором лекарственных средств и аппаратуры, согласно табелю.

За 1 час работы врачебно-сестринская бригада МПП оказывает неотложную помощь 12 раненным и больным.

Для оказания первой врачебной помощи на МПП имеются:

1. Комплекты В2 (приемносортировочный), В3 (спецпомощь), со­держащие необходимые наборы ампулированных лекарств и сте­рильные шприцы для оказания неотложной помощи.

2. Табельная кислородная аппаратура КИ-4, И-2.

3. Аппаратура для искусственного дыхания АДП, ДП-1 О.

4. Комплекты одноразового пользования для трансфузии крове­заменителей.

На МПП больной с неотложным состоянием задерживается на время, необходимое для обеспечения его транспортабельности. После выведения из угрожающего состояния или даже при некото­ром улучшении такие больные должны эвакуироваться в ОМедБ в первую очередь, в сопровождении санинструктора или фельдшера,

имеющего сумку для оказания неотложной помощи в пути следова­ния.

Организация неотложной помощи в ОМедБ

Среди поступающих в ОМедБ больных заслуживают внимания те, которые нуждаются в проведении мероприятий неотложной те­рапевтической помощи. Все подразделения должны быть готовы к оказанию неотложной помощи, но основным местом ее проведения является госпитальное отделение.

Общий порядок сортировки и оказания помощи больным с угро­жающими состояниями следующий:

1. В сортировочной палатке сортировочно-эвакуационного отде­ления врач-терапевт должен быстро и четко выявить больных и по­раженных с угрожающими жизни состояниями.

2. Не теряя времени, тот же врач здесь же (в сортировочной па­латке) должен приступить к оказанию неотложной помощи.

3. Сохраняя преемственность и последовательность в проведе­нии мероприятий неотложной терапии, врач-терапевт, работающий в приемно-эвакуационном отделении, должен передать больного терапевту госпитального отделения, где больной должен находить­ся до выведения его из критического состояния.

Табельное терапевтическое имущество ОМедБ включает:

■ В сортировочно-эвакуационном отделении: комплект В2, ком­плект В3.

■ На сестринском посту сортировочной палатки: специальный сто­лик неотложной помощи (на нем находятся лекарственные препа­раты, шприцы, трубка воздуховода и др.); портативные кислород­ные ингаляторы КИ-4м, И-2, портативный аппарат для ИВЛ - ДП-2.

■ В госпитальном отделении: все необходимое для различных ви­дов инфузионной терапии, кроме того:

- стационарная ингаляционная кислородная станция КИС-2,

- дыхательные аппараты «Фаза», «Лада» для ИВЛ,

- электроотсос и другое имущество.

■ В противошоковой палате (где работает врач-реаниматолог): специальные наборы противошоковых (Ш-1), анестезиологических (АН) лекарств и инструментов; инструментарий для трахеотомии и интубации.

После выведения больного из состояния нетранспортабельности или улучшения общего самочувствия, санитарным транспортом, в установленном порядке, больные эвакуируются в лечебные учреж­дения госпитальных баз.

Литература

Основная:

1. Военно-полевая терапия. Учебник / Под ред. В.М. Клюжева. - М.: МИА, 2007.

2. Военно-полевая терапия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, А.Л. Ракова, А.Е. Сосюкина. - М.: ГэОтАР-Медиа, 2007.

3. Внутренние болезни.

4. Неотложная медицинская помощь. Учебное пособие / Под ред. С.С. Вялова, С.А. Чорбинской. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. Дополнительная:

1. Федорченко Ю.Л. Курс лекций по военно-полевой терапии. - Хабаровск, ДВГМУ, 1997.

2. Бойцов С.А. Указания по военно-полевой терапии/ А.С. Бой­цов. - М.: Воениздат, 2003.

3. Справочник по неотложной медицинской помощи. - М.: ОНИКС, 2006.

4. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф. Багненко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

5. Сумин С.А. Неотложные состояния. - М.: МИА, 2006.

6. Неотложная помощь. Справочник практикующего врача. / 3. Мюллер; пер. с нем. - М.: МЕДпресс-информ, 2007.

Этапы самооценки уровня усвоения рекомендуемого учебного материала

Тестовые задания

1. Антидотом метилового спирта и этиленгликоля является:

1) кислород;

2) гидрокарбонат натрия;

3) унитиол;

4) этиловый спирт;

5) гемодез.

2. Наиболее опасным симптомом при ОПН является:

1) гиперкалиемия;

2) гипокалиемия;

3) креатинемия;

4) азотемия

5) билирубинемия.

3. Олигурия - это выделение мочи в количестве менее:

1) 1 500 мл в сутки;

2) 500 мл в сутки;

3) 200 мл в сутки;

4) 1 000 мл в сутки;

5) 100 мл в сутки.

4. Для отравления синильной кислотой характерно:

1) запах горького миндаля во выдыхаемом воздухе;

2) бронхоспастический синдром;

3) эритематозно-буллезный дерматит;

4) неукротимая рвота;

5) миоз.

5. К неотложным мероприятиям первой врачебной помощи при ин­галяционной форме поражений ФОВ относятся:

1) полная санитарная обработка;

2) введение антидотов;

3) зондовое промывание желудка;

4) сифонная клизма;

5) гемосорбция.

Ситуационные задачи

Задача 1

Капитан Р. находился на МПП по поводу ранения левого бедра. Состояние раненого было стабильным. Внезапно при перемене по­ложения тела появилась резкая боль в грудной клетке слева, одыш­ка, слабость, на 3-и сутки развилось кровохарканье.

Объективно: лежит горизонтально. Кожные покровы чистые, цианоз верхней половины тела. Цианоз губ. Тоны сердца глухие, ритмичные, акцент 2 тона над легочной артерией, чСс110 в 1 мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Дыхание в легких жесткое, слева ослаблено ни­же угла лопатки. ЧД 30 в 1 мин. Живот без особенностей.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем обследования и тактику лечения.

Задача 2

После ушиба грудной клетки при взрыве рядовой Н. почувство­вал резкую боль в грудной клетке слева, одышку, слабость, затем появился сухой кашель.

Объективно: кожные покровы бледные. Испуган. Положение ор­топноэ. Тоны сердца приглушены ритмичны, чСс120 в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Над передней поверхностью грудной клетки слева - тимпанический звук. Дыхание в легких везикулярное, слева - рез­ко ослабленное ЧД 30 в 1 мин. Живот без особенностей.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем обследования и тактику лечения.

Ответы на тестовые задания

1 - 4); 2 - 1); 3 - 2); 4 - 1); 5 - 2)

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Кардиогенный шок. Инфаркт пневмония левого легкого. Обследование: рентгенография органов грудной по­лости, ЭКГ, УЗИ легких. Лечение: адреномиметики (допамин), тромболитики (стрептокиназа), гепарин, антибиотики, кислород.

Задача 2

Баротравма. Левосторонний пневмоторакс. Обследование: рентгенография грудной полости, ЭКГ, УЗИ легких. Лечение: дренирование плевральной полос­ти. Антибиотики. Оперативное лечение при необходимости.

План практического занятия

Ориентировочная основа действия

1. Оценка функционального состояния и симптомов поражения внутренних органов и систем.

2. Определение степени тяжести состояния пострадавшего.

3. Определение наличия жизнеугрожающих состояний у постра­давшего (острая сердечная недостаточность, асфиксия, шоки раз­личного генеза, острая печеночная недостаточность, острая почеч­ная недостаточность, отравления и др.).

4. Назначение дополнительных методов обследования и их оценка.

4. Верификация диагноза.

5. Определение объема медицинской помощи и ее последова­тельности на этапах медицинской эвакуации.

Задания для контроля результатов усвоения материала

Тестовые задания

1. Препаратом выбора при анафилактическом шоке является:

1) преднизолон;

2) димедрол;

3) допамин;

4) адреналин;

5) норадреналин.

2. Пневмоторакс рентгенологически проявляется появлением:

1) интенсивного гомогенного затемнения легочной ткани;

2) интенсивного гомогенного просветления легочной ткани;

3) смещения средостения в сторону поражения;

4) смещения средостения в противоположную сторону.

3. Препаратом выбора при кардиогенном шоке является:

1) преднизолон;

2) димедрол;

3) допамин;

4) адреналин;

5) норадреналин;

6) полиглюкин.

4. При осмотре больного с пневмотораксом на стороне поражения выявляется:

1) притупление перкуторного звука;

2) тимпанический звук;

2) бронхиальное дыхание;

4) сухие хрипы;

5) влажные хрипы.

5. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки клинически проявляется всеми симптомами, кроме:

1) «кинжальной» боли в эпигастрии;

2) «доскообразного» живота;

3) положительного симптома Щеткина-Блюмберга;

4) симптома Мерфи.

6. Показанием к гемодиализу при ожоговой ОПН является

1) олигурия;

2) гиперкалиемия;

3) гипокалиемия;

4) азотемия;

5) протеинурия.

7. Турникетный жгут при СДР накладывается при:

1) венозном кровотечении;

2) артериальном кровотечении;

3) отсутствии кровотечения;

4) переломах костей.

8. Шок отличается от коллапса:

1) степенью нарушения сознания;

2) степенью гипотонии;

3) степенью нарушения микроциркуляции;

4) длительностью.

9. Показанием к переливанию крови является снижение уровня ге­моглобина ниже г/л.

10. Развитие острой почечной недостаточности характерно для:

1) острой лучевой болезни;

2) хронической лучевой болезни;

3) синдрома длительного сдавления;

4) баротравме;

5) ожоговой болезни.

Ответы на тестовые задания

1 - 4); 2 - 4); 3 - 3); 4 - 2); 5 - 4); 6 - 2); 7 - 2); 8 - 3); 9 - 70г/л; 10 - 5)