Занятие № 4 Поражение органов дыхания у раненых при ожоговой болезни и синдроме длительного сдавления (СДС)

Поражение и заболевания органов дыхания, как первичного, так и вторичного характера, при ранениях, ожогах и синдроме длитель­ного сдавления встречаются наиболее часто. Разнообразие пора­жений органов дыхания (пневмонии, плевриты, пневмотораксы и др.) определяют сложности диагностики и лечения этой категории больных.

Цель занятия: студенты должны уметь диагностировать основные заболевания органов дыхания у раненых, при ожоговой болезни и СДС и определять объем медицинской помощи на этапах эвакуа­ции.

Студент должен знать:

- Первичные и вторичные поражения органов дыхания у ране­ных, при ожоговой болезни и синдроме длительного сдавления.

- Классификацию пневмоний.

- Особенности клиники и диагностики заболеваний органов ды­хания у раненых.

- Принципы лечения поражений органов дыхания при ожогах и СДС.

- Особенности оказания медицинской помощи на этапах эвакуа­ции.

Студент должен уметь:

- Собрать жалобы, анамнез у больных.

- Выявить поражение органов дыхания у пострадавших: пневмо­нию, пневмоторакс, плеврит и др.

- Определить степень тяжести заболевания.

- Выявить поражение органов дыхания при ожоговой болезни, провести дифференциальный диагноз, назначить лечение в зави­симости от периода и степени тяжести.

- Выявить поражение органов дыхания при синдроме длительно­го сдавления, провести дифференциальный диагноз, назначить ле­чение в зависимости от периода и степени тяжести.

- Определить прогноз заболевания.

- Провести военно-врачебную экспертизу.

Вопросы, изученные ранее

Содержание обучения

Заболевания органов дыхания при ранениях

Заболевания легких и плевры являются наиболее частыми ослож­нениями при ранениях и травмах. Они могут быть первичными и вто­ричными. Первичные изменения возникают при проникающих ранениях грудной клетки, а также при закрытых ее повреждениях. К ним относят­ся пульмониты, кровоизлияния в ткань легких, ателектазы, гемопнев­мотораксы и др. Они являются пограничными с хирургическими ослож­нениями, возникают в первые часы и сутки после ранения, эффектив­ность их лечения в значительной мере зависит от своевременной и правильной хирургической тактики.

Пневмоторакс развивается при повреждении плевры и попадании воздуха в плевральную полость. Может быть открытым, закрытым и клапанным. Часто сочетается с гемотораксом.

Лечение: первичная хирургическая обработка и герметизация раны, дренирование плевральной полости с аспирацией воздуха и крови с последующей ее реинфузией, противошоковая терапия, применение гемостатических средств. При продолжающемся кровотечении прово­дится торакотомия и оперативное вмешательство в зависимости от ха­

рактера повреждения. Как правило, назначаются антибиотики для про­филактики пневмонии и гнойных осложнений.

Кровоизлияния в легкие наблюдаются чаще при ранениях грудной клетки и черепа.

Наиболее частыми симптомами кровоизлияния в легкие являют­ся кровохарканье, одышка, кашель, боли в груди. Кровохарканье на­чинается сразу после ранения и при небольших кровоизлияниях за­канчивается в течение 1-2 суток, а при массивных может наблю­даться до 10 дней. Физикальное исследование больного позволяет обнаружить в области массивного и поверхностного расположенного кровоизлияния укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, незвучные мелкопузырчатые хрипы. Мелкие и глубоко расположен­ные кровоизлияния не сопровождаются какими-либо изменениями перкуторных и аускультативных данных. Значительную помощь в диагностике и уточнении локализации кровоизлияний в легкие ока­зывает рентгенологическое исследование, обнаруживающее до­вольно однородное затемнение, не совпадающее с анатомическими границами сегмента или доли легкого (в отличие от пневмонической инфильтрации).

Нередко наряду с кровоизлиянием в легочную ткань развиваются гемо-аспирационные ателектазы. Их причиной является аспирация крови в бронхи, реже - сдавление мелких бронхов излившейся кро­вью. Ателектазы могут развиваться вдали от места повреждения, а иногда и в неповрежденном легком. В области кровоизлияния и ате­лектаза часто возникает острый воспалительный процесс - пневмо­ния.

Пневмонии - весьма частое осложнение различных по локализа­ции ранений. Данные опыта советской медицины в ВОВ 1941-1945 гг. свидетельствуют, что в среднем пневмонии при ранениях черепа наблюдались в 17,5 % случаев, при ранениях груди - в 18 %, живота - в 35,8 %, верхних конечностей - в 12,8 %, нижних - в 17,7 % случа­ев.

При других локализациях ранений пневмонии встречаются почти так же часто, как и в период ВОВ. Считается доказанным, что в возник­новении пневмоний у раненых имеют значение многие факторы. К ним относятся снижение иммунно-биологической резистентности ор­ганизма при тяжелых ранениях, сопровождающихся шоком, наруше­ние центральных механизмов регуляции дыхания и кровообраще­ния, нарушения механики дыхания у раненых (особенно при ранени­ях груди и живота), гипоксия, нарушение микроциркуляции в легких, ателектазы, кровоизлияния в легочную ткань, нарушения дренажной функции бронхов в силу бронхоспазма и угнетения функции мерца­тельного эпителия и т.д.

Следует помнить также и о возможности жировой эмболии сосу­дов малого круга при огнестрельных переломах трубчатых костей, а также вследствии нарушения дисперсности нейтрального жира плазмы, наблюдаемого при шоке. Образующиеся при этом жирные кислоты обладают непосредственно токсическим действием на ле­гочную паренхиму, что может способствовать развитию отека и пневмонии.

В годы ВОВ была принята следующая классификация, отражаю­щая особенности патогенеза пневмоний у раненых (Н.С. Молчанов, 1943):

I. Травматические: а) первичная, б) вторичная (симпатическая);

II. Вторичные: а) аспирационная, б) гипостатическая, в) ателектати­ческая, г) токсикосептическая;

III. Интеркурентные: а) крупозная, б) гриппозная.

Первичная травматическая пневмония непосредственно связана с травмой (пульмонит). Группа вторичных пневмоний многообразна. Симпатические пневмонии возникают при ранении грудной клетки и развиваются в неповрежденном легком. Выделение этой формы во многом условно, т. к. она развивается по схеме патогенеза одной из вторичных пневмоний, которые могут возникнуть при любой локализа­ции ранения.

Аспирационная пневмония развивается вследствие распростране­ния по бронхам инфекционного начала, попадающего в воздухоносные пути извне (обычно стафилококк), или перемещающегося по бронхо­легочной системе. В последнем случае речь идет об активации услов­но-патогенной флоры, вегетирующей в дыхательных путях.

Первый вариант развивается у раненых в челюстно-лицевую об­ласть, а также у раненых в бессознательном состоянии, второй вариант - гемоаспирационная пневмония, в частности симпатическая. Процесс обычно крупноочаговый, нередко интермитирующий и рецидивирую­щий, иногда склонный к абсцедированию.

Такие пневмонии возникают остро на 3-4 день после ранения и про­текают довольно бурно: появляется лихорадка до 40° С, боль в груди, кашель, часто со слизисто-гнойной мокротой, одышка, тахикардия. При этом обнаруживаются отчетливые физикальные данные: укорочение перкуторного звука, звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хри­пы, усиление голосового дрожания и бронхофонии над пневмониче­ским очагом. В крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-20 * 10⁹/л), гипо- или анэозинофилию, высокую СОЭ. Процесс обычно крупноочаговый, нередко интермитирующий и рецидивирующий, иногда склонный к абсцедированию.

Гипостатическая пневмония возникает в связи с понижением за­щитных свойств легкого вследствие нарушения в нем микроциркуляции с развитием гипостазов. Вызывается обычно аутофлорой дыхательных путей, распространяющейся бронхогенно. Развитию заболевания спо­собствует недостаточная вентиляция задне-нижних отделов легких при длительном неподвижном положении раненого. Чаще всего эта пнев­мония возникает у раненых в живот, череп, позвоночник, бедро. Про­цесс обычно мелкоочаговый, двусторонний, с преимущественным по­ражением задне-нижних сегментов. Начало постепенное, лихорадка умеренная, течение затяжное, кашель нерезкий, мокрота преимущест­венно слизистая, скудная, физикальные проявления ограничиваются необильными и непостоянными мелкопузырчатыми хрипами.

Ателектатическая пневмония по патогенезу аналогична аспираци­онной, с включением промежуточного звена в виде образования ате­лектазов. При крупных ателектазах вследствие обструкции бронха воз­можно развитие острой дыхательной недостаточности (цианоз, одыш­ка) с последующим развитием крупноочаговой пневмонии с выражен­ной клинической картиной. Мелкие ателектазы физикально не распо­знаются.

Токсико-септическая пневмония развивается как одно из органных проявлений раневого сепсиса и обусловлена гематогенным заносом в легкие инфекционного начала. При этом характерно появление в легких мелких множественных очагов, которые могут сливаться между собой и часто абсцедируют. Клиника этих пневмоний бедна симптомами и час­то затушевывается тяжелым общим состоянием раненых. Отличаются длительным течением со склонностью к обострениям.

Легочные нагноения

Легочные нагноительные процессы возникают:

а) в зоне инородного тела в легких как следствие ранения,

б) при аспирации инфицированных масс,

в) при септикопиемии,

г) как осложнение пневмоний,

д) при кровоизлиянии в легочную ткань.

К числу легочных нагноений относят острый абсцесс легкого, вторичное абсцедирование пневмоний, острую стафилококковую деструкцию легких, гангрену легкого, эмпиему плевры.

Для профилактики гнойных осложнений у раненых необходимо:

1. доставить раненного в теплое помещение в холодный период года.

2. провести своевременную и полноценную обработку раны.

3. как можно раньше применить антибиотики.

4. предупредить переохлаждение во время эвакуации.

5. провести вагосимпатическую блокаду по Вишневскому при ра­нениях в череп, грудную клетку.

6. осуществить профилактику аспирации: уложить раненого вниз лицом при ранениях в челюстно-лицевую область.

В целом диагностика пневмоний у раненых затруднительна. Клини­ческая симптоматика часто затушевывается симптомами ранения, по­этому требуется настойчивое направленное обследование пострадав­шего с учетом особенностей течения раневого процесса. Ведущее зна­чение имеет R-логическое обследование в динамике.

Заболевания органов дыхания при ожоговой болезни

Со стороны органов дыхания, при первичном поражении дыха­тельной системы из-за ожога, развиваются тяжелые нарушения дренажной функции бронхов и расстройство легочного кровообра­щения. Возникают инфаркты легких, ателектазы, эмфизема, гной­ный трахеобронхит, пневмонии, отек легких. Клинически отмечаются следы ожогов вокруг рта, ожоги слизистой рта, глотки, нарушение фонации, одышка, сухой кашель, астматический синдром, появле­ние признаков бронхита.

Первичная пневмония в первые сутки после ожога характеризу­ется затяжным течением и может осложниться плевритом. Вторич­ные пневмонии у ожоговых больных чаще связаны с аспирацией ателектазом, гипостазом, септическим процессом. Аспирационно­ателектатические пневмонии чаще односторонние, сливные. Гипо­статические пневмонии чаще двусторонние мелкоочаговые

Заболевания органов дыхания при СДС

Может развиться респираторный дистресс-синдром, как ослож­нение токсемии, при этом снижается парциальное давление кисло­рода крови до 30-40 мм рт. ст.

Литература

Основная:

1. Военно-полевая терапия. Учебник / Под ред. В.М. Клюжева. - М. МИА, 2007.

2. Военно-полевая терапия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, А.Л. Ракова, А.Е. Сосюкина. - М.: гЭОТАР-Медиа, 2007.

3. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия / Под ред. А.Л. Ракова. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2003.

Дополнительная:

1. Федорченко Ю.Л. Курс лекций по военно-полевой терапии. - Хабаровск: ДВГМУ, 1997

2. Бойцов С.А. Указания по военно-полевой терапии. - М.: Воен- издат, 2003.

3. Сумин С.А. Неотложные состояния. 6-е изд..- М.: МИА, 2006.

Этапы самооценки уровня усвоения рекомендуемого учебного материала

Тестовые задания

1. Для бронхиальной обструкции не характерно:

1) одышка;

2) кашель;

3) нарушение выдоха;

4) диффузный цианоз;

5) акроцианоз.

2. Наиболее часто пневмония развивается при ранениях:

1) верхних конечностей;

2) нижних конечностей;

3) черепа;

4) живота.

3. Для ранения легкого характерно:

1) боль при дыхании;

2) кровохарканье;

3) одышка;

4) развитие гемоторакса;

5) все вышеуказанное.

4. Характерным признаком поражения плевры является:

1) кашель;

2) кровохарканье;

3) боль при вдохе;

4) одышка;

5) акроцианоз.

5. Открытый пневмоторакс развивается при:

1) прорыве абсцесса в плевральную полость;

2) прорыве абсцесса в просвет бронха;

3) разрыве легкого;

4) проникающем ранении грудной клетки.

Ситуационные задачи

Задача 1

Военнослужащий П., 21 год, во время боевых действий получил ожог обеих кистей и правого предплечья, был госпитализирован. Через 5 дней в госпитале появились жалобы на боли в левой поло­вине грудной клетки, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одыш­ка. При объективном осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 120 ударов в минуту. АД 80/50 мм. рт. ст. В левой половине грудной клетке определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах, там же ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия. По другим органам патологии не выявле­но.

В анализе крови лейкоцитоз 18х10⁹/л, СОЭ 35 мм/час.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем медицинской помощи на этапах медицин­ской эвакуации.

Задача 2

Военнослужащий И., 22 года, поступил с ранением лица, пере­ломом носа. Через 4 дня пребывания раненного в госпитале само­чувствие ухудшилось, появились жалобы на кашель со слизисто­гнойной мокротой, одышку в покое, боль в левой половине грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, повышение температуры до 39°. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, гипер­гидроз. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии выявляется притупление легочного звука над всей по­верхностью левого легкого. Аускультативно слева выслушивается бронхиальное дыхание в верхних отделах левого легкого и резко ослабленное дыхание в нижних отделах слева, справа дыхание же­сткое. ЧДД 32 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. АД 80/50 мм.рт.ст. Пульс 110 ударов минуту. По другим органам патологии не выявлено.

В общем анализе крови: Нв 110 г/л, эритроцитов 4,2 х 10¹²/л, лейкоцитов 15 000, СОЭ 36 мм/час.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования показаны для установки диагноза?

3. Назначьте лечение.

Ответы на тестовые задания

1 - 3); 2 - 4); 3 - 5); 4 - 3); 5 - 4)

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1

Ожоговая болезнь второй период. Пневмония в нижней доле слева тяже­лая форма.

Задача 2

Ранение лица. Аспирационная пневмония слева, тяжелая форма, инфек­ционно-токсический шок, парапневмонический плеврит, ДН 3 стадии. Рентге­нография органов грудной клетки, УЗИ плевральных полостей. Антибактери­альная терапия 2 антибиотиками, СЗП, инфузионная терапия, муколитики, плевральная пункция по показаниям.

План практического занятия

Ориентировочная основа действия

1. Оценка функционального состояния органов дыхания по дан­ным внешнего осмотра (кожа, слизистые), наличию жалоб (одышка, характер болей в грудной клетке, наличие кашля и характер мокро­ты, данные аускультации и перкуссии).

2. Определение степени тяжести состояния пострадавшего.

3. Назначение дополнительных методов обследования и их оценка.

4. Постановка диагноза.

5. Определение объема медицинской помощи и ее последова­тельности на этапах медицинской эвакуации.

Задания для контроля усвоения материала

Тестовые задания

1. Установить этиологию плеврита чаще всего помогает:

1) исследование плеврального экссудата и биопсия плевры;

2) изучение гематологических показателей;

3) фибробронхоскопия;

4) клиническая симптоматика;

5) рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

2. Для транссудата характерна относительная плотность:

1) менее 1004;

2) менее 1015;

3) 1020 и выше;

4) все перечисленные.

3. При ожоговой болезни со стороны органов дыхания могут возникать:

1) инфаркты легких;

2) ателектазы;

3) эмфизема;

4) гнойный трахеобронхит;

5) пневмонии;

6) отек легких;

7) все вышеизложенное.

4. Абсцедирование в легких чаще является следствием пневмонии:

1) пневмококковой этиологии;

2) стафиллококковой этиологии;

3) вирусной;

4) хламидиозной;

5) микоплазменной.

5. Классическим физикальным признаками пневмоторакса является:

1) тимпанит при перкуссии;

2) притупление легочного звука;

3) бронхиальное дыхание;

4) сухие свистящие хрипы;

5) усиление голосового дрожания на стороне поражения.

6. Легочным кровотечением называется выделение из дыхательных путей чистой крови в объеме не менее:

1) 100 мл;

2) 50 мл;

3) 500 мл;

4) 10-15 мл;

5) 30 мл.

7. Наиболее частое осложнение со стороны органов дыхания при ожоговой болезни - это:

1) пневмония;

2) легочное кровотечение;

3) бронхиальная астма;

4) плеврит;

5) пневмоторакс.

8. Осложнениями пневмонии могут являться:

1) септический шок;

2) перикардит;

3) острый респираторный дистресс-синдром;

4) нефрит;

5) все вышеперечисленные.

9. При отеке легких аускультативно над поверхностью легких наибо­лее характерно появление:

1) сухих рассеянных хрипов;

2) влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких;

3) влажных хрипов над всеми легочными полями;

4) жесткого дыхания.

10. Выберете препараты для купирования бронхообструктивного синдрома:

1) эуфиллин;

2) дигоксин;

3) морфин;

4) нитроглицерин;

5) лазикс.

Ответы на тестовые задания

1 - 1); 2 - 2); 3 - 7); 4 - 2); 5 - 1); 6 - 2); 7 - 1); 8 - 5); 9 - 2); 10 - 1)