Занятие № 5 Поражение органов пищеварения и мочевыделительной системы у раненых, при ожоговой болезни и синдроме длительного сдавления (СДС)

Тесная взаимосвязь пищеварения друг с другом является при­чиной полиорганности заболеваний органов пищеварения при ране­ниях и травмах. Данное обстоятельство маскирует и затрудняет ди­агностику конкретных заболеваний и требует высокой медицинской квалификации.

Острая почечная недостаточность является основным жизне­угрожающим заболеванием при синдроме длительного сдавления, который часто встречается и в мирное время, что определяет ее ак­туальность.

Цель занятия: студент должен уметь диагностировать патологию ор­ганов пищеварения и мочевыделения при ранениях, ожогах и СДС и определять объем медицинской помощи на этапах эвакуации.

Студент должен знать:

- Особенности клиники, диагностики заболеваний органов пище­варения у раненых, при ожогах и СДС.

- Особенности клиники и диагностики заболеваний мочевыдели­тельной системы у раненых при ожогах и СДС.

- Принципы лечения поражений органов пищеварения и мочевы­деления при ранениях, ожогах и СДС.

- Особенности оказания медицинской помощи на этапах эвакуа­ции.

Студент должен уметь:

- Собрать жалобы, анамнез у больных.

- Выявить поражение органов пищеварения у пострадавших: по­ражения желудка, печени и др. у раненых, при ожогах и СДС.

- Определить степень тяжести заболевания.

- Выявить поражение органов мочевыделения у раненых при ожогах и СДС.

- Провести дифференциальный диагноз, назначить лечение в зависимости от характера заболевания.

- Определить прогноз заболевания.

- Провести военно-врачебную экспертизу.

Вопросы, изученные ранее

Содержание обучения

Заболевания органов пищеварения при ранениях

Патология органов ЖКТ при ранениях различной локализации возникает довольно часто, и это нельзя объяснить только обостре­ниями имеющихся хронических заболеваний у молодого, практиче­ски здорового контингента. Собственно травма с ее мощным реф­лекторным влиянием из пораженных тканей, стрессорной реакцией организма, расстройствами центральной гемодинамики и микроцир­куляции является основной причиной патологии печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника. Централизация кровообраще­ния приводит к ишемии органов ЖКТ, их отеку, функционированию всех клеточных элементов в условиях гипоксии, что естественно приводит к увеличению цитолиза в первую очередь наименее при­способленных к данным условиям клеток. С первых суток ранения наблюдается повышение в крови активности таких ферментов как Алт, Аст, ЛДГ, причем, наблюдается четкая закономерность между тяжестью травмы и высотой ферментемии. Так при тяжелых ране­ниях, активность Алт и Аст на 7-е сутки может превышать норму в 5­6 раз и не восстанавливаться к 14 суткам болезни. Клинически, как

правило, при полном отсутствии жалоб, пальпаторно и перкуторно определяется увеличение размеров печени (край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, реже - до 4-х см).

Частота диагностирования гастритов у раненых по опыту ВОВ составляет 19 %. Клиника их характеризуется обычной симптомати­кой. Своеобразно протекают гастриты при раневом сепсисе- с ха­рактерной потерей аппетита, повторной рвотой. При этом могут быть острые и подострые формы.

Очень высока вероятность возникновения стрессовых язв же­лудка и 12перстной кишки, особенно при тяжелых повреждениях го­ловного мозга. Симптоматика их скудна или отсутствует, что сильно затрудняет их диагностику. Морфологически острые язвы в первую очередь отличаются отсутствием воспалительного валика, возника­ют чаще в желудке, чем в 12перстной кишке (соотношение пример­но 2:1). Чаще они манифестируют массивным кровотечением.

Нередко у раненых возникает энтероколит, развивающийся как осложнение раневого сепсиса или как следствие применения боль­ших доз антибиотиков широкого спектра действия и последующим развитием дисбактериоза. Основное клиническое проявление энте­роколита- поносы. Стул, как правило, водянистый, нередко с приме­сью слизи. Это состояние следует отличать от состояния угнетения ферментативной функции ЖКТ, сопровождающееся кишечной дис­пепсией. Последняя отличается отсутствием морфологических из­менений слизистой кишечника и отрицательными бактериологиче­скими исследованиями кала.

Лечение патологии органов ЖКТ у раненых, исходя из патогене­за их развития, заключается в первую очередь в купировании шока, восполнении кровопотери, т.е. в мероприятиях интенсивной тера­пии. В лечении инфекционно-токсического гепатита применяются гепатопротекторы (гептрал, эссенциале, урсосан, карсил и др.) в комплексе с поливитаминными препаратами и растворами глюкозы и др. Лечение гастрита проводится с применением обволакивающих средств и антацидов, возможна монотерапия такими препаратами как маолокс, вентер и др.

меняется викасол, аминокапроновая кислота, хлорид кальция. В случае неэффективности проводимой терапии показано оператив­ное лечение. Для лечения энтероколита и коррекции дисбактериоза применяются бактериальные препараты энтерол, бактисуптил, хи- лак, бификол и др. В качестве неприцельного лечения, в случае точного знания этиологического дисбактериоза применяется анти­бактериальная терапия.

Заболевания органов пищеварения при ожоговой болезни

Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается угнетение аппетита до полной анорексии, запоры. Рвота наиболее характерна для первого периода болезни, часто рвота «кофейной гущей». Раз­вивается эррозивно-язвенный гастрит, вторичные язвы ЖКТ. К третьему периоду он приобретает черты атрофического. Острые по- слеожоговые язвы желудка известны давно, их характерная черта - это скудная симптоматика, чаще они выявляются на стадии крово­течения или прободения. Ожоговый шок может осложнить острая динамическая кишечная непроходимость. Со стороны печени воз­можно развитие раннего гепатита, чаще на 2-5 день болезни, при­чина его токсикосептическая, для него характерна интенсивная жел­туха. Поздние гепатиты развиваются на 3-4 недели болезни и чаще рассматриваются как вирусные. Они могут протекать тяжело, с по­вышением трансаминаз, лихорадкой, желтухой, печеночной недос­таточностью.

Заболевания органов пищеварения при СДС

Как проявления токсического гепатита, появляется желтуха, по­вышаются уровни билирубина, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы.

Заболевания мочевыделительной системы у раненых

Заболевания почек - довольно частая патология у раненых. Из­менения общего анализа мочи наблюдаются у каждого третьего ра­неного, а при ранении в живот - в 90 % случаев.

В ранние сроки после ранения иногда наблюдаются нарушения функции почек вплоть до развития анурии. В течение ближайших су­ток на фоне интенсивной противошоковой терапии функция почек может быть восстановлена. В дальнейшем по мере присоединения и прогрессирования раневой инфекции могут возникать самые разно­образные патологические изменения почек, диагностика которых за­труднена вследствие их малосимптомности.

Развитие почечных осложнений определяется:

- тяжестью и множественностью травматических повреждений;

- степенью и продолжительностью раздавливания (размозжения) мягких тканей;

- локализацией ранений (особенно почек, таза, живота, трубчатых костей, крупных суставов);

- степенью выраженности и длительностью шока;

- длительностью гнойно-резорбтивного синдрома, наличием сепсиса;

- реактивностью макроорганизма.

Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается при шоке в течение первых часов (шоковая почка) и несколько позднее при мас­сивном раздавливании (размозжении) мягких тканей.

Ведущими признаками начальной (олигоанурической) фазы ОПН является олигурия, иногда достигающая степени анурии, адинамия, тошнота и рвота, подергивание отдельных мышечных групп, нарушения сознания. При исследовании мочи выявляется снижение относитель­ной ее плотности, протеинурия, цилиндрурия, гематурия различной степени выраженности (при раздавливании тканей - миоглобинурия). В сыворотке крови повышается содержание остаточного азота, мочеви­ны, креатинина, развивается метаболический ацидоз и гиперкалиемия. Длительность олигоанурической фазы от 1-2 до 8-10 суток.

При благоприятном течении постепенно развивается полиурическая фаза и общее состояние больных улучшается.

Комплексное лечение ОПН у раненых включает строго дозирован­ную инфузионную терапию (помнить о возможности гипергидратации, особенно о «влажном легком»), применение больших доз мочегонных средств (лазикс до 500-1000 мг в сутки ), внутривенное введение рас­твора новокаина 0,5 % - 200 мл., папаверина, эуфиллина.

В полиурической фазе необходим контроль и коррекция показате­лей электролитного обмена. С профилактической целью целесообраз­но назначение нетоксичных противомикробных средств (5-НОК, ампи­циллин и др.).

Травматическая или инфекционно-токсическая нефропатия - наи­более частая патология почек у раненых. Она развивается при шоке, а также гнойно-резорбтивном синдроме в ранние сроки и проявляется небольшой протеинурией, скудной цилиндрурией и микрогематурией. Отечный синдром и гипертензия, как правило, отсутствуют. По мере за­тухания или ликвидации инфекционного процесса в ране патологиче­

ские изменения в моче исчезают. Специального лечения данная форма почечной патологии обычно не требует. При закрытой травме пояснич­ной области или живота, при взрывной травме, иногда и при прони­кающих ранениях, возможно появление признаков ушиба почки, прояв­ляющегося умеренным, чаще одностороннем, болевым синдромом, макро - или выраженной микрогематурией (эритроцитов более 100, иногда покрывают все поля зрения). При этом возможно уменьшение суточного диуреза с повышением показателей креатинина и мочевины в сыворотке крови. Применение ненаркотических анальгетиков, гемо­статических препаратов (дицинон, аминокапроновая кислота), мочегон­ных средств (лазикс), как правило, позволяют ликвидировать макроге­матурию в течении 2-3 суток, микрогематурия исчезает обычно к концу второй недели.

Острый пиелонефрит - острый микробный воспалительный процесс в почечных лоханках, сопровождающийся поражением интерстиции почки. Может быть первичным, вторичным или восходящим, обуслов­ленным воспалительными изменениями в нижележащих мочевых пу­тях, чаще наблюдается при ранениях тазовых органов, живота, позво­ночника.

Острый пиелонефрит, часто осложняющий травму почек или моче­выводящих путей, возникает в 1-2 сутки после ранения, проявляется дизурией, лейкоцитурией, бактериурией, умеренной протеинурией, ци- линдрурией, микрогематурией, лихорадкой, а иногда и гипертензией.

Лечение заключается в назначении массивной антибактериальной терапии (ампициллин 3-4 г в сутки, фурадонин 0,1 г 3-4 раза в день, бактрим по 1,0 х 2р в день и др.), обильного питья, бессолевой диеты. При повышении АД - гипотензивные средства.

Острый диффузный гломерулонефрит возникает в поздние сроки после ранения (не ранее 3-4 недель). Клинически можно выделить отечно-гипертоническую (слабость, одышка, головные боли, отеки лица и конечностей, анасарка, гипертензия, протеинурия, гематурия, цилин- друрия) и гематурическую (слабость, небольшая одышка, протеинурия, выраженная гематурия, цилиндрурия) формы. Последняя встречается значительно реже отечно-гипертонической.

Острый нефрит может осложняться эклампсией и изредка развити­ем ОПН. Следует дифференцировать с обострением хронического диффузного гломерулонефрита. В пользу последнего свидетельствуют данные анамнеза, стойкая гипертензия, низкая относительная плот­ность мочи, наличие анемии, а нередко и азотемии.

В комплексном лечении используют диету с ограничением соли и жидкости, назначают антибактериальные препараты (пенициллин 2-3 млн. ЕД в сутки внутримышечно), десенсибилизирующие средства, а также гипотензивные и мочегонные препараты по показаниям. При за­

тянувшемся течении или развитии нефротического синдрома назнача­ют стероидные гормоны (преднизолон 30 мг в сутки) и гепарин (при от­сутствии противопоказаний в связи с ранением) в суточной дозе 20-30 тыс. ЕД внутривенно или внутримышечно под контролем длительности свертывания крови.

Апостематозный (гнойничковый) нефрит характеризуется развитием множественных абсцессов, локализующихся главным образом в корко­вом слое почки. Является следствием проникновения в почки инфекции либо гематогенным путем, либо per Continuitatem из соседних органов или нижележащих отделов мочевыводящей системы. Диагностика за­труднена. Заболевание характеризуется общими септическими явле­ниями (ознобы, лихорадка до 39-40°, головные боли, боли в пояснице, тошнота и рвота). Иногда удается пальпировать увеличенную и болез­ненную почку, а также выявить положительный симптом Пастернацко­го. При исследовании мочи - массивная протеинурия (до 4-5 г/л), выра­женная лейкоцитурия и гематурия. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Лечение такое же, как при остром сепсисе.

При ранениях трубчатых костей через 3-4 месяца может развиться мочекаменная болезнь с типичной клинической картиной. В этих случа­ях при неэффективности консервативной терапии прибегают к опера­тивному удалению камней.

Амилоидоз внутренних органов относится к поздним осложнениям ранений и возникает при наличии хронических гнойных процессов, ча­ще остеомиелитов, не ранее чем через 3-5 месяцев. Распознаванию заболевания способствуют данные о наличии этиологических факто­ров, обнаружение увеличенных печени и селезенки, выраженная про­теинурия, на фоне которой могут наблюдаться протеинурические кри­зы, скудный мочевой осадок, гипопротеинемия с диспротеинемией, часто стойкая гипотония. Одним из важных клинических проявлений амилоидоза является нефротический синдром различной степени вы­раженности.

Лечение вторичного амилоидоза может быть патогенетическим и радикальным в его начальной стадии - удаление гнойного очага и про­ведение активной антибактериальной терапии. Симптоматическая те­рапия направлена на устранение отеков назначением мочегонных средств и ограничением употребления соли и воды.

Для своевременной диагностики почечных осложнений необходимы повторные общие анализы мочи, а также биохимические исследования крови. Ранняя диагностика заболеваний почек обусловливает своевре­менную терапию и способствует быстрейшему восстановлению здоро­вья раненых.

Заболевания мочевыделительной системы при ожогах

Со стороны почек может в первые дни болезни развиться ОПН. В периоде токсемии возможно развитие инфекционно-токсической нефропатии.

Острые нефриты так же осложняют течение ожоговой болезни, чаще это пиелонефриты, реже гломерулонефриты. Иногда нефриты протекают с нефротическим синдромом.

Амилоидоз почек редкое осложнение болезни, он появляется при раневом сепсисе, истощении, нагноении и может закончиться ХПН.

Заболевания мочевыделительной системы при СДС

Самое тяжелое осложнение СДС - острая почечная или острая почечно-печеночная недостаточность. Причины развития ОПН сле­дующие: нейролефлекторноые и нейрогуморальные раздражители из-за болей, плазмопотеря, токсемия. Травматическая токсемия, развивающаяся из-за поступления в кровь и лимфу токсических ве­ществ, миоглобина, который в кислой среде в почках превращается в солянокислый гематин, и последний блокирует почечные каналь­цы. Морфологически в почках наблюдается пигментный нефроз. В моче появляется протеинурия, цилиндрурия, миоглобинурия, цвет мочи становится красно-бурым.

Литература

Основная:

1. Военно-полевая терапия. Учебник / Под ред. В.М. Клюжева. - М.: МИА, 2007.

2. Военно-полевая терапия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, А.Л. Ракова, А.Е. Сосюкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

3. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия / Под ред. А.Л. Ракова. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2003.

Дополнительная:

1. Федорченко Ю.Л. Курс лекций по военно-полевой терапии. - Хабаровск: ДВГМУ, 1997.

2. Бойцов С.А. Указания по военно-полевой терапии. - М.: Воен- издат, 2003.

3. Сумин С.А. Неотложные состояния. 6-е изд. - М.: МИА, 2006.

Этапы самооценки уровня усвоения рекомендуемого учебного материала

Тестовые задания

1. Для острой почечной недостаточности характерно:

1) полиурия;

2) анурия;

3) протеинурия;

4) гематурия;

5) лейкоцитурия.

2. Не переходит в хроническую форму:

1) гепатит А;

2) гепатит В;

3) гепатит С;

4) гепатит Д.

3. Показатель нормального уровня билирубина в сыворотке крови варьируется в пределах:

1) 30-40 мкмоль/л;

2) 3-17 мкмоль/л;

3) 50-60 мкмоль/л;

4) до10 мкмоль/л;

5) 60-80 мкмоль/л.

4. В первом периоде СДС в моче выявляется:

1) высокий удельный вес, массивная протеинурия;

2) низкий удельный вес, массивная протеинурия;

3) высокий удельный вес, незначительная протеинурия;

4) низкий удельный вес, незначительная протеинурия;

5) изменений в моче нет.

5. Мочекаменная болезнь может развиться при:

1) ранениях черепа;

2) ранениях трубчатых костей;

3) ранениях живота;

4) СДС;

5) острой лучевой болезни.

Ситуационные задачи

Задача 1

Военнослужащий Р., 19 лет, во время боевых действий получил массивные ожоги левой половины туловища, в связи с чем был гос­питализирован. Через сутки появились интенсивные боли в эпига­стральной области, тошнота, рвота цвета «кофейной гущи». При объективном осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы блед­ные. Пульс 120 ударов в минуту. АД 80/50 мм. рт. ст. Тоны сердца

громкие, тахикардия. Язык обложен коричневым налетом, суховат. Живот напряженый, болезненный.

В анализе крови: Нв 85 г/л, лейкоцитоз 12000, СОЭ 25 мм/час.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования показаны боль­ному?

3. Какова тактика лечения данного больного?

Задача 2

Военнослужащий К., 21 год, во время боевых действий получил массивные ожоги нижних конечностей, в связи с чем был госпитали­зирован. Наряду с жалобами на выраженные боли в пораженных конечностях, предъявлял жалобы на боли в области сердца, одыш­ку, головные боли, тошноту. При объективном осмотре состояние тяжелое. Пульс 130 ударов в минуту. АД 180/100 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент II тона на аорте. В легких дыхание жесткое. ЧДД 26 в минуту. Отмечается значительное сни­жение диуреза, в течение суток больной выделил 300 мл мочи.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните причину развившегося осложнения.

3. Какие дополнительные методы исследования показаны боль­ному?

4. Какова тактика лечения данного больного?

Ответы на тестовые задания

1 - 2); 2 - 1); 3 - 2); 4 - 1); 5 - 2)

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1

Ожоговая болезнь, первый период. Острая стрессовая язва желудка, ос­ложненная кровотечением. Постгеморрагическая анемия средней степени тя­жести. Показано проведение ФГДС. В лечении гемостатики, блокаторы Н-2 рецепторов гистамина, препараты железы. При продолжающемся кровотече­нии оперативное лечение.

Задача 2

Ожоговая болезнь, первый период. ОПН. В обследовании анализ мочи, биохимические показатели крови. В общем анализе мочи наблюдается повы­шение удельной плотности мочи, протеинурия, цилиндрурия. В крови повыше­ние уровня мочевины и креатинина. В лечении инфузионная терапия, мочегон­ные, гипотензивные препараты, анальгетики.

План практического занятия

Ориентировочная основа действия

1. Оценка симптомов заболеваний органов пищеварения и моче­выделительной системы по наличию жалоб (наличие и характер бо­лей в животе и области почек, характер рвотных масс, стула, мочи, данные фезикального осмотра - пальпация, перкуссия).

2. Определение степени тяжести состояния пострадавшего.

3. Назначение дополнительных методов обследования.

4. Оценка данных дополнительного обследования.

5. Постановка диагноза.

6. Определение объема медицинской помощи и ее последова­тельности на этапах медицинской эвакуации.

Задания для контроля усвоения материала

Тестовые задания

1. Для болевого синдрома при язвенной болезни 12-перстной кишки характерно:

1) боли в околопупочной области;

2) боли, возникают через 30 минут после приема пищи;

3) ночные, голодные боли;

4) давящий характер;

5) опоясывающий характер.

2. Поражения желудочно-кишечного тракта при ожоговой болезни может проявляться развитием:

1) стрессовых язв;

2) токсического гепатита;

3) гастродуоденита;

4) паралитической кишечной непроходимости;

5) всего вышеперечисленного.

3. Кваматель относится к группе препаратов:

1) блокаторов н₂ рецепторов;

2) холинолитиков;

3) антацидов;

4) блокаторов протонной помпы;

5) антибиотиков.

4. Редким осложнением со стороны почек при ожоговой болезни явля­ется:

1) острый пиелонефрит;

2) амилоидоз;

3) ОПН;

4) нефротический синдром;

5) гломерулонефрит.

5. Для острого пиелонефрита характерно:

1) низкий удельный вес мочи;

2) макрогематурия;

3) изогипостенурия;

4) лейкоцитурия;

5) высокая протеинурия.

6. Для острой почечной недостаточности характерна:

1) полиурия;

2) анурия;

3) протеинурия;

4) гематурия;

5) лейкоцитурия.

7. Обычно разрешается выздоровлением:

1) гепатит А;

2) гепатит В;

3) гепатит С;

4) гепатит Д.

8. К гепатопротекторам относится:

1) мизим;

2) креон;

3) урсосан;

4) омез;

5) де-нол.

9. При СДС чаще всего поражаются:

1) печень;

2) поджелудочная железа;

3) почки;

4) сердце;

5) ЦНС.

10. Абсолютным показанием к оперативному лечению является:

1) стрессовая язва;

2) перфоративная язва;

3) рецедивирующая язва;

4) язва, осложненная кровотечением;

5) множественные язвы.

Ответы на тестовые задания

1- 3); 2 - 1); 3 - 1); 4 - 3); 5 - 4); 6 - 2); 7 - 1); 8 - 3); 9 - 3); 10 - 2)