Занятие № 3 Поражение сердечно-сосудистой системы у раненых при ожоговой болезни и синдроме длительного сдавления (СДС)

Военные конфликты, техногенные и природные катастрофы, террористические акты - все это определяет необходимость изуче­ния поражений внутренних органов при различных травмах и ране­ниях.

Цель занятия: при подготовке к занятию студенты должны изучить особенности клиники и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы при ожоговой болезни и синдроме длительного сдавления.

Изучить критерии оценки степени тяжести заболеваний, военно­врачебную экспертизу, медицинскую помощь на этапах эвакуации.

Студент должен знать:

- Первичные и вторичные поражения сердечно-сосудистой сис­темы у раненых при ожоговой болезни и синдроме длительного сдавления.

- Классификацию ожогов, ожоговой болезни, СДС.

- Особенности клиники, диагностики заболеваний сердечно­сосудистой системы у раненых.

- Принципы лечения поражений сердечно-сосудистой системы при различных воздействиях.

- Особенности оказания медицинской помощи на этапах эвакуа­ции.

Студент должен уметь:

- Собрать жалобы, анамнез у больных.

- Выявить поражение сердечно-сосудистой системы у раненых: тампонаду сердца, посттравматический инфаркт миокарда, ушиб сердца и др. Оказать неотложную помощь.

- Определить площадь и степень тяжести ожогов.

- Выявить поражение сердечно-сосудистой системы при ожого­вой болезни, провести дифференциальный диагноз, назначить ле­чение в зависимости от периода и степени тяжести.

- Выявить поражение сердечно-сосудистой системы при синдро­ме длительного сдавления, провести дифференциальный диагноз, назначить лечение в зависимости от периода и степени тяжести.

- Определить прогноз заболевания.

- Провести военно-врачебную экспертизу.

Вопросы, изученные ранее

Содержание обучения

Заболевания сердечно-сосудистой системы при ранениях

К первичным изменениям сердца при ранениях относятся сотря­сение, ушиб сердца, разрыв с гемоперикардом и тампонадой серд­ца, стенокардия, инфаркт миокарда, перикардит, травматические пороки, аритмии, острая сердечная недостаточность.

К вторичным органопатологическим изменениям сердца относят эндокардит, миокардит, перикардит, миокардиодистрофию, инфаркт миокарда, стенокардию, аритмии, НЦД, транзиторную гипертензию, недостаточность кровообращения.

Заболевания сердечно-сосудистой системы у раненых наблюдают­ся нередко как в ранние, так и в поздние сроки после ранения. В ранние сроки обычно появляются функциональные нарушения системы крово­обращения. В более поздние сроки, особенно в случаях присоединения

раневой инфекции, могут развиваться дистрофические и воспалитель­ные изменения сердечно-сосудистой системы.

У раненых с черепномозговой травмой в первые часы и дни может наблюдаться артериальная гипертензия и брадикардия, особенно в случаях развития отека головного мозга.

При ранениях, а также при закрытой травме грудной клетки, может наблюдаться клиника ушиба или сотрясения сердца. При этом наряду с одышкой и болевым синдромом нередко возникают нарушения ритма сердца (экстрасистолия, мерцание предсердий, пароксизмальная тахи­кардия и др.), а также инфарктоподобные изменения ЭКГ. Отмеченные изменения связаны с кровоизлияниями в миокард, очаговыми некроза­ми, дистрофией миокарда.

Миокардиодистрофии - наиболее частая патология сердечно­сосудистой системы у раненых, развивающаяся в каждом втором слу­чае проникающих ранений груди и живота уже в ранние сроки после ранения (первые 5 суток). Дистрофии миокарда наблюдаются и в более поздние сроки как результат раневого гнойно-резорбтивного синдрома, анемии, сепсиса, истощения.

Клиническими признаками дистрофии миокарда являются тахикар­дия, ослабление тонов сердца, систолический шум над верхушкой, ре­же - нарушение ритма сердца. На ЭКГ регистрируется уменьшение вольтажа, нарушение процессов реполяризации в миокарде (уплощен­ный или 2-х фазный зубец Т), увеличение продолжительности электри­ческой систолы. В ранние сроки дистрофия миокарда обычно связана с анемией, гипопротеинемией, а также с гипокалиемией. При отсутствии осложнений раневого процесса и после коррекции нарушений гомео­стаза у раненых признаки дистрофии миокарда исчезают через 5-7 дней. В других случаях указанные изменения сохраняются в течение нескольких недель. В последние годы раннюю миокардиодистрофию предлагается называть кардиопатией раненых.

Миокардит развивается при тяжелых проникающих ранениях груди и живота в 2-5 % случаях обычно в поздние сроки (через 3-4 недели по­сле ранения) и протекает без ярко выраженной симптоматики, т. к. воз­никает на фоне гнойно-септических осложнений у раненых (эмпиема плевры, сепсис).

Заболевание проявляется обычно тахикардией, ослаблением то­нов, маятникообразным ритмом, увеличением размеров сердца, при­знаками относительной недостаточности митрального клапана, сниже­нием вольтажа ЭКГ, нарушением атриовентрикулярной и внутрижелу­

дочковой проводимости, проявлениями недостаточности кровообраще­ния (одышка, отечность голеней, увеличение размеров печени). Неред­ко при этом наблюдаются аритмии, чаще в виде предсердных и желу­дочковых экстрасистол, миграции водителя ритма. Указанные измене­ния отличаются стойкостью.

В системе комплексного лечения миокардитов у раненых наряду с антибактериальной терапией необходимо назначать противовоспали­тельные средства (ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства, стероидные гормоны), а также пре­параты калия, витамины группы В и С, антиаритмические средства, а при необходимости и ингибиторы АПФ.

Перикардиты относятся к числу ранних осложнений проникающих ранений грудной клетки (в 5-8 % случаев). Причиной их является по­вреждение и инфицирование перикарда при ранении. Реже перикардит развивается на 2-3 неделе на фоне гнойно-септических осложнений.

Наиболее характерным симптомом перикардита является появле­ние прекардиальной (не загрудинной) боли различной интенсивности, усиливающейся при дыхании, кашле, движениях, нередко иррадии­рующей в левое плечо или шею. Патогмоничным объективным призна­ком является возникновение шума трения перикарда. По мере накоп­ления эксудата боли ослабевают, исчезает шум трения перикарда, увеличивается сердечная тупость, рентгенологически тень сердца при­обретает характерную трапецевидную форму. На ЭКГ выявляется сни­жение вольтажа, конкордатное смещение S-T во всех стандартных от­ведениях, иногда с выпуклостью кверху.

С противовоспалительной и обезболивающей целью при перикар­дитах назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Показано назначение антибактериальных и десенсибилизирующих средств.

Значительное и быстрое нарастание количества эксудата (так же, как и при гемоперикарде) может привести к тампонаде сердца с разви­тием острой сердечной недостаточности.

Инфекционные (бактериальные) эндокардиты развиваются при ра­нениях нижних конечностей и внутренних органов, осложнившихся сеп­сисом, а также как следствие осложнений катетеризации крупных вен при проведении длительной инфузионной терапии.

Их диагностика основывается на выявлении признаков формирова­ния недостаточности аортальных или митральных клапанов, нефрита, симптомов геморрагического диатеза, тромбоэмболических осложне­ний, результатов посева венозной и артериальной крови на стериль­ность. При комплексном лечении бактериального эндокардита решаю­

щее значение имеет длительное (1,5-3 месяца) применение антибиоти­ков в больших дозах с учетом повторных исследований чувствительно­сти флоры.

Ожоговая болезнь. Заболевания сердечно-сосудистой системы при ожогах

Ожоговая болезнь: если глубокие ожоги занимают более 10-15 % поверхности тела, или общая площадь ожогов составляет более 30% поверхности тела, у пострадавшего развивается ожоговая бо­лезнь.

Для определения площади ожогов широко используется так на­зываемое правило девяток. Согласно этому правилу, вся поверх­ность кожных покровов взрослого человека условно разделена на одиннадцать «девяток»:

- голова и шея - 9 %;

- верхние конечности - по 9 % каждая;

- нижние конечности - по 18 (2 раза по 9) % каждая;

- задняя поверхность туловища - 18 %;

- передняя поверхность туловища - 18 %.

Оставшийся до 100 % один процент поверхности тела приходит­ся на область промежности. (Для оценки площади ожогов у детей правило девяток в представленном виде не применяется.)

Ожоговая болезнь есть сложный комплекс взаимосвязанных па­тогенетических реакций и их клинических проявлений, в основе ко­торого лежит стрессовая реакция в ответ на термическое поражение как первая и определяющая состояние пострадавшего, в зависимо­сти от тяжести травмы, своевременности начала и полноценности проводимого лечения.

В структуре ожоговой болезни можно выделить три основных клинических синдрома:

- Ожоговый шок;

- Интоксикационный;

- Инфекционный.

Классификация ожогов (по А.А. Вишневскому, 1961 г.)

1 степень - эритема кожи,

2 степень - образование пузырей,

3А степень - неполный некроз кожи с частичным повреждением росткового слоя,

3Б степень - тотальный некроз всех слоев кожи,

4 степень - некроз глубжележащих тканей.

Клиника: ожоговая болезнь включает в себя 4 периода:

1- й период - ожоговый шок, фаза повреждения кожи, коагуляци­онный некроз (длительность шока до 24-48 часов). Патогенез шока определяется болью, возбуждением, в дальнейшем торможением ЦНС, плазмопотерей, гиповолемией, гемоконцентрацией, спазмом приводящих сосудов почек, нефронекрозом.

2- й период - ожоговая токсемия, фаза формирования некротиче­ского струпа (длительность периода 7-14 дней). В основе лежит ин­токсикация продуктами тканевого распада, поступление бактери­альных токсинов, усиление катаболизма белков, обезвоживание, сгущение крови, в дальнейшем резорбция жидкости из тканей и ге­модилюция, гиперволемия. Клинически отмечается лихорадка, воз­буждение, возможен бред, галлюцинации, вплоть до острого психо­за, астения, адинамия, повышение лейкоцитов в крови, повышение СОЭ.

В крови отмечается повторный гемолиз эритроцитов.

3- й период - септикотоксемия, фаза нагноения в ране, отторже­ния струпа. В основе лежит интоксикация инфицированными про­дуктами распада, преобладают бактериальные токсины, развивает­ся ожоговый сепсис, распространяющийся гематогенным путем, снижается иммунитет, неспецифическая защита. Развиваются про­лежни, пневмонии, абсцессы в органах. Клинически проявляется лихорадкой, бактериемией, гектической температурой с ознобами, потами, помрачением сознания, бредом.

4- й период - ожоговое истощение (развивается через 3-4 неде­ли), фаза гранулирующей раны или период выздоровления.

При ожогах со стороны сердечно-сосудистой системы отмечает­ся тахикардия, гипотония, одышка, цианоз, развитие дистрофии миокарда, о чем свидетельствует расширение границ сердца; эм­бриокардия, ритм галопа, систолический шум.

На ЭКГ изменение интервала S-Т и зубца Т. Возможно развитие токсического миокардита, а также, в редких случаях, и острого ин­фаркта миокарда.

Принципы лечения:

- Борьба с ожоговым шоком (трансфузионная терапия: кристал­лоиды - 2/3, коллоиды - 1/3, глюкокортикоиды);

- Борьба с интоксикацией (плазмаферез, гемосорбция);

- Белковые препараты, полноценное белковое питание;

- Профилактика почечной недостаточности (диуретики);

- Профилактика инфекционных осложнений (некрэктомия, влаж- новысыхающие повязки в ранний период, мазевые и бальзамиче­ские повязки в период эпителизации, УФО, антибактериальное ле­чение);

- Раннее восстановление кожного покрова (пластика кожи).

СДС. Заболевания сердечно-сосудистой системы при СДС

Под синдромом длительного сдавления (СДС) понимают пора­жение, возникающее вследствие длительного раздавливания /сдавления/ мягких тканей отдельных частей тела, преимуществен­но конечностей, при придавливании людей обломками зданий, предметами или собственной массой больного. Последнее носит название синдрома позиционного сдавления.

Возникновение СДС возможно, если компрессия конечностей была более 2 часов. В связи с этим существует разделение СДС на формы тяжести болезни, которые определяются временем ком­прессии, а так же объемом пораженных конечностей.

Различают легкую степень СДС (компрессия 2-4 часа), среднюю (4-6 часов), тяжелую (6-8 часов) и крайне тяжелую форму (более 8 часов).

Ведущими патогенетическими факторами СДС являются:

- Болевое раздражение,

- Плазмапотеря в результате отека пораженной конечности,

- Травматическая токсемия, развивающаяся из-за поступле­ния в кровь и лимфу токсических веществ миоглобина, который в кислой среде в почках превращается в солянокислый гематин, и последний блокирует почечные канальцы; фосфор, калий, креа­тинин, гистаминоподобные вещества, средне и крупно- моллекулярные пептиды, ишемический токсин.

Клиника СДС протекает периодично:

1. Ранний период наступает вскоре после освобождения конеч­ности от сдавливающего предмета, через 30 минут-2 часа и может длиться до 48 часов.

В этот период развивается тяжелое нарушение гемостаза, ха­рактеризующееся изменениями гемодинамики, снижается АД, по­вышается ЦВД, снижается ОЦК, МОК, угнетается дыхание, появля­ется бледность кожных покровов, слабость, отмечается холодный пот, жажда, вялость, сонливость, головные боли, олигурия.

Развивается картина травматического шока из-за выраженного болевого синдрома, психоэмоционального стресса, нарушений ге­модинамики, сгущения крови, интоксикации.

В моче протеинурия, цилиндрурия, миоглобинурия, цвет мочи становится красно-бурым.

Через 6-8 часов развивается резкий отек поврежденной зоны, появляются межмышечные и подкожные гематомы, имеются ссади­ны, ушибленные и рваные раны. Конечность становиться холодной, отечной, деревяннистой плотности, отмечается мраморный рисунок кожи, отсутствует болевая чувствительность, развиваются парезы.

Постепенно при развитии острой почечно-печеночной недоста­точности (ОППН) появляется гипергидратация, вне- и внутриклеточ­ная, позднее и общая, формируется гипокинетический тип кровооб­ращения. В раннем периоде может развиться острая сердечно­сосудистая недостаточность, токсический миокардит, перикардит, в последующем - миокардиодистрофия.

В диагностике СДС помогает определение миоглобина крови, его увеличение более 400 нг/мл. Имеет место миоглобинурия, по­вышение в крови креатинина, калия, повышение билирубина, сред­них моллекул.

Диагностически важна и плетизмография.

2. Промежуточный период длится от 3 до 12 дней.

Ведущий синдром в этом периоде ОПН или ОППН. В это время гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, снижается диурез до анурии, нарастает анемия, развивается гиперкреатинемия, в крови повышается калий, однако не всегда, возникает уремия вплоть до комы. Появляется желтуха, повышается билирубин, АСТ, АЛТ, ти­моловая пробы.

Нарастает энцефалопатия.

В этот период нарастает отек конечности, появляются пузыри, кровоизлияния на коже.

Может развиться респираторный дистресс-синдром, как ослож­нение токсемии, при этом снижается парциальное давление кисло­рода крови до 30-40 мм. рт. ст.

3. Период восстановления характеризуется улучшением общего состояния, нормализуется функция почек, содержание белка и элек­тролитов в крови, улучшается функция печени.

Лечение СДС

Первая медицинская помощь при СДС должна включать в себя:

- Наложение турникетного жгута на конечности в случаях яв­ной нежизнеспособности тканей или в случае артериального кро­вотечения;

- Алкоголь или промедол как обезболивание;

- Проводниковая анестезия (не всегда эффективна из-за ишемии нервов);

- Во всех других случаях (кроме п.1.) накладываются мягкие венозные жгуты под корень конечности;

- Декомпрессия конечности;

- Тугое бинтование конечности и снятие венозного жгута;

- Охлаждение конечности;

- Транспортировка больного в состоянии иммобилизации ко­нечности.

Первая врачебная помощь:

1. Обезболивание

2. Инфузионной терапия:

- Щелочные растворы

- Реополиглюкин

- Гемодез

- 5 % глюкоза

- В/в тиосульфат натрия,

- Объем жидкости до 1500-2500 мл в сутки

- Введение лазикса

- Строфантина

- Мезатона

- Глюкокортикоидов

- Растворов допамина

Госпитальный этап лечения

Консервативная терапия:

- Лечение сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточно­сти (допамин, сердечные гликозиды, ГВО, глюкокортикоиды),

- Защитная печеночная терапия (5 и 10 % глюкоза, кортико­стероиды, витамины В6, В12, эссенциале, гептрал и др.),

- Коррекция КЩР (плазма, щелочные растворы, лактосоль и др.),

- Антиагрегантная терапия (плазма, трентал, курантил),

- Профилактика инфекционных осложнений (антибиотики, ан- тистафилакокковая плазма, УФО крови),

- Детоксикационная терапия (гемосорбция, гемодиализ, ульт- рофильтрация, плазмаферез).

Местная терапия: иммобилизация конечности, покой, апликация сорбентов АУТ-М. В дальнейшем тепло, массаж, асептика, ЛФК.

Литература

Основная:

1. Военно-полевая терапия. Учебник / Под ред. В.М. Клюжева. - М.: МИА, 2007.

2. Военно-полевая терапия: национaльное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, А.Л. Ракова, А.Е. Сосюкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

3. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия / Под ред. А.Л. Ракова. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2003.

Дополнительная:

1. Федорченко Ю.Л. Курс лекций по военно-полевой терапии. Хабаровск: ДВГМУ, 1997.

2. Бойцов С.А. Указания по военно-полевой терапии. - М.: Воен- издат, 2003.

3. Сумин С.А. Неотложные состояния. 6-е изд., - М.: МИА, 2006.

Этапы самооценки уровня усвоения рекомендуемого учебного материала

Тестовые задания

1. В первом периоде синдрома длительного сдавления основной па­тологией является:

1) травматический шок;

2) инфаркт миокарда;

3) гипертонический криз;

4) острая левожелудочковая недостаточность;

5) ТЭЛА.

2. Риск развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии выше при:

1) контузии;

2) острой лучевой болезни;

3) хронической лучевой болезни;

4) ожоговой болезни;

5) СДС.

3. В диагностике острого инфаркта миокарда наиболее информа­тивным является:

1) ЭКГ;

2) данные аускультации;

3) анализы крови;

4) состояние гемодинамики;

5) УЗИ.

4. Поражение всех слоев кожи является критерием______ степени

тяжести ожога.

5. К первой медицинской помощи при СДС не относится:

1) наложение турникетного жгута на конечность;

2) обезболивание;

3) декомпрессия конечности;

4) наложение мягких венозных жгутов;

5) инфузия жидкостей.

Ситуационные задачи Задача 1

Лейтенанту Н., 23 лет, осколок разорвавшейся мины попал в бронежилет, в область грудины. Сразу после ранения отмечена сильная боль в грудной клетке справа и за грудиной. При осмотре: подкожная гематома поверхности грудной клетки, на рентгенограм­ме перелом 6, 8 ребер справа. В течение последующих дней сохра­нялись боли, отмечено появление отдышки при небольшой физиче­скойнагрузке, появились перебои в сердце. Частота дыхания - 22 в минуту, в легких везикулярное дыхание, справа шум трения плевры. Тоны сердца приглушены, аритмичны, на верхушке систолический шум небольшой интенсивности. ЧСС 94 в минуту, АД 100/70 мм. рт. ст. В крови умеренный лейкоцитоз, по формуле без особенностей. По ЭКГ: в I, AVL - S-T выше изолинии на 2 мм., в V1-4 S-Т выше изолинии на 4 мм., III, AVF-S-T ниже изолинии, T(-), желудочковая экстрасистолия.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение раненому.

Задача 2

Военнослужащий К., 21 год, был защищен бронежилетом, не­смотря на это во время боевых действий получил ранение в груд­ную клетку, был госпитализирован. С момента поступления наряду с жалобами на боли в грудной клетке предъявлял жалобы на боли в области сердца, одышку, усиливающуюся при незначительной фи­зической нагрузке, сердцебиение, общую слабость. При объектив­ном осмотре: состояние тяжелое. Отмечается диффузные цианоз лица, шейные вены набухшие. Положение ортопноэ. Пульс 130 ударов в минуту. АД 90/50 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушенные, аритмичные. В легких дыхание жесткое. ЧД 26 в минуту. Печень вы­ступает из-под края реберной дуги на 3-4 см, умеренно болезнен­ная. Имеются отеки на голенях.

На ЭКГ снижен вольтаж всех зубцов. Зубец Т (-) в I, II, avL, V 5, 6, выявляются желудочковые экстрасистолы.

В лабораторных исследованиях признаков воспаления не выяв­лено.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какова тактика лечения данного больного?

Ответы на тестовые задания 1 - 1); 2 - 4); 3 - 1); 4 - 3 ст.; 5 - 5)

Ответы на ситуационные задачи Задача 1

Посттравматический инфаркт миокарда, желудочковая экстрасистолия. Лечение: антиаритмики, в-адреноблокаторы, ингибиторы ангеотензин- превращающего фермента, кардиометаболики.

Задача 2

Ушиб грудной клетки. Травматическая миокардиодистрофия, кардиоген­ный шок. В лечении: мочегонные, кардиометаболики, коррекция АД.

План практического занятия

Ориентировочная основа действий

Последовательность действий при ранениях, ожоговой болезни и синдроме длительного сдавления:

1. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой сис­темы по данным внешнего осмотра (кожа, слизистые), наличию жа­лоб (одышка, боли в области сердца), характеру пульса и тонов сердца, величине АД.

2. Определение степени тяжести состояния пострадавшего.

3. Назначение дополнительных методов обследования и их оценка.

4. Постановка диагноза.

5. Определение объема медицинской помощи и ее последова­тельности на этапах медицинской эвакуации.

Задания для контроля результатов усвоения материала

Тестовые задания

1. Верификация диагноза инфекционного эндокардита возможна

при выявлении при ЭХОКС___________ на клапанах сердца.

2. Диагностические критерии шока:

1) нарушения сознания;

2) снижение диуреза менее 20 мл/час;

3) бледно-цианотичная мраморная кожа;

4) резкое снижение температуры кистей и стоп;

5) все вышеперечисленное.

3. Клиника шока может быть обусловлена:

1) тампонадой сердца;

2) напряженным пневмотораксом;

3) инфарктом миокарда;

4) ТЭЛА;

5) всем вышеперечисленным.

4. ЭКГ признаком перикардита является:

1) появление патологического зубца Q;

2) блокада ножек п.Гисса;

3) конкордантное смещение интервала s-t;

4) дискордантное смещение интервала s-t;

5) появление дельта волны.

5. Наиболее частое осложнение со стороны ССС при ожогах:

1) аритмии;

2) инфаркт миокарда;

3) миокардиодистрофия;

4) миокардит;

5) артериальная гипертензия.

6. В патогенезе СДР основное значение имеет:

1) присоединение инфекции;

2) сердечная недостаточность;

3) анемия;

4) травматическая токсемия;

5) боль.

7. В клинике СДС выделяют___________ периода.

8. Ожоговая болезнь развивается при площади поверхностного ожо­га не менее % тела.

9. Ожоговый шок характерен для_______ периода ожоговой бо­

лезни.

10. Длительность наложения жгута на конечность при СДР не долж­на превышать:

1) 30 мин;

2) 1 час;

3) 2 часа;

4) 3 часа;

5) 4 часа.

Ответы на тестовые задания

1- вегетаций; 2 - 5); 3 - 5); 4 - 3); 5 - 3); 6 - 4); 7 - 3); 8 - 30 %; 9 - 1); 10 - 3)