Занятие № 1. Радиоактивность. Радиационные поражения. Острая лучевая болезнь

Актуальность и значение данной темы определяется сохраняю­щейся угрозой вооруженного ядерного конфликта, возможностью террористических актов и аварий на предприятиях и энергетических установках, где используются радиоактивные источники излучений.

Цель занятия: при подготовке к занятию студенты должны изучить основные положения о радиоактивности, единицах ее измерения, предельно допустимых дозах облучения, радиационных поражениях и их клинических проявлениях.

Студент должен знать:

- понятие об атоме, сущности явления ионизации, о радиоактивных изотопах.

- принципы дозиметрии, виды дозиметров, поражающие факторы ядерного взрыва.

- характеристику клеток крови и нормальное состояние костномозго­вого кроветворения.

- классификацию ОЛБ.

- клинические проявления ОЛБ от различных видов облучения (внешнего неравномерного, нейтронного, инкорпорации и при соче­танных поражениях).

- основные синдромы ОЛБ.

- изменения в гемограммах при разной степени тяжести лучевой бо­лезни, расчет экспозиционной, поглощенной, эквивалентной доз. Критерии степени тяжести ОЛБ.

Студент должен уметь:

- поставить и сформулировать развернутый диагноз лучевой болез­ни.

- проводить дозиметрию на аппарате ДП-5В.

- установить ближайшие и отдаленные последствия ОЛБ.

- определить прогноз состояния пораженного в зависимости от по­лученной дозы и вида облучения.

- охарактеризовать показатели общего анализа крови.

- провести первичную сортировку на МПП пораженных лиц.

Вопросы, изученные ранее

Содержание обучения

Острая лучевая болезнь - заболевание, возникающее при одно­кратном, повторном или длительном (от нескольких часов до 10 су­ток) воздействии на весь организм или большую его часть, ионизи­рующего излучения в дозе, превышающей 1 Гр. Она характеризует­ся периодичностью течения и полисиндромностью клинических про­явлений, среди которых ведущими в зависимости от дозы облуче­ния являются симптомы поражения кроветворной и нервной систем, органов желудочно-кишечного тракта.

Этиология ОЛБ:

- Применение или испытание ядерного оружия.

- Аварии атомных энергетических установок на атомных элек­тростанциях и атомных подводных лодках.

- Нарушения техники безопасности медицинским персоналом, работающим в рентгеновских кабинетах и проводящих лучевую те­рапию.

- При лечении множественных опухолей с облучением в дозах превышающих 50 бэр.

- Террористические акты.

Классификация острой лучевой болезни

По степени тяжести:

Легкая 1-2 Гр.

Среднетяжелая 2-4 Гр.

Тяжелая 4-6 Гр

Крайне тяжелая 6-10 Гр.

По форме:

Костно-мозговая - до 10 Гр.

Кишечная- 10-20 Гр

Токсемическая (сосудистая) - 20-80 Гр.

Церебральная - более 80 Гр. равномерного облучения

По периоду болезни:

Нулевой

Первичной реакции

Скрытый

Период разгара

Восстановительный

По ведущим синдромам:

Геморрагический

Гематологический

Инфекционных осложнений

Кожный

Орофарингеальный

Желудочно-кишечный

Синдром функционального и органического поражения ЦНС

Интоксикационный

Эндокринный

По видам комбинированного поражения:

С огнестрельной раной и ожогами

С поражением бОв

С другими поражениями

По виду излучения:

Внешнее равномерное

Внешнее неравномерное

Внутреннее при инкорпорации радиоактивных изотопов

Сочетанное

Необходимо собрать жалобы у пораженного, выяснить анамнез (где находился во время ядерного взрыва, использовались какие- либо меры защиты), оценить показатели дозиметра.

Полученные данные оцениваются по критериям, приведенным в табл. 1,2, 3.

Таблица 1

Критерии степени тяжести острой лучевой болезни в период первичных реакций

Таблица 2

Критерии степени тяжести острой лучевой болезни

в скрытом периоде

Таблица 3

Критерии степени тяжести острой лучевой болезни в период разгара

Особенности клиники острой лучевой болезни от внешнего резко неравномерного облучения

При данном виде облучения менее выражены закономерности и периоды заболевания, чем при равномерном облучении.

При облучении области живота в дозе 5-10 Гр. развивается ки­шечная форма ОЛБ: возникают симптомы энтерита, боли в животе, рвота, диарея. При облучении головы в дозе 10 Гр. и более разви­вается церебральная форма ОЛБ с орофарингиальным синдромом.

При облучении только грудной клетки появляются симптомы по­ражения органов средостения: боли в области сердца, сердцебие­ние, нарушения ритма сердца, одышка, кашель, боли в грудной клетке при дыхании. Развивается клиника перикардита, плеврита, миокардиодистрофии, бронхита, пневмонии. При высокой дозе об­лучении (до 10 Гр.) может развиться отек легких.

При резко неравномерном облучении в периферической крови и стернальном пунктате отчетливого угнетения кроветворения нет.

Даже при облучении грудной клетки нет агранулоцитоза, в связи с тем, что другие участки кроветворения берут на себя данную функ­цию.

Особенности клиники острой лучевой болезни от нейтронного поражения

Клинические особенности этой формы ОЛБ:

1. Более раннее появление и меньшая продолжительность агра­нулоцитоза и более глубокая лейкопения. Это связано с тем, что по мере прохождения нейтронов вглубь тела человека, они встречают­ся с водой и быстро теряют свою энергию, поэтому глубоколежащие участки костного мозга поражаются неравномерно. В связи с этим отмечается более раннее развитие разгара болезни, инфекционных осложнений, но и восстановление костного мозга более быстрое.

2. Несколько большая интенсивность первичной реакции.

3. Раннее развитие энтеральных нарушений, т. к. кишечник хо­рошо поглощает на себе нейтроны, подвергаясь сильному воздей­ствию.

4. Развитие орофарингиального синдрома более частое, т. к. в этом проявляется неравномерность воздействия нейтронов, по­верхностно лежащие ткани сильнее поражаются.

5. При прочих равных условиях с обычным у-излучением, про­гноз более благоприятен даже при облучении 6 Гр. Это связано с тем, что костный мозг полностью не погибает.

Клинические особенности ОЛБ при инкорпорации:

1. Основная нагрузка от a-излучения, в меньшей степени от β- излучения.

2. Отсутствие четкой периодичности в клинической картине.

3. Отсутствие первичной реакции, или клиника первичной реак­ции определяется развитием в критических органах при попадании туда радиоактивных веществ симптомов острого бронхита, острого гастрита, энтерита.

4. Длительный период лейкоцитоза, до периода разгара. Это связано с более сохранным костным мозгом в первые сутки болезни из-за неравномерного его поражения.

5. Клиника поражения внутренних органов, получивших наи­большую дозу облучения.

6. Длительный период разгара (до 2-3 месяцев).

7. Длительный период восстановления и частый переход со­стояния в хроническую лучевую болезнь.

Особенности клинического течения сочетанных форм ОЛБ

Под сочетанными формами поражения понимают ситуацию, ко­гда на человека действуют различные виды излучения (у-лучи, α- или р-частицы) при различном пути их попадания в организм. В ре­альной ситуации так и происходит, имеет место сочетание мощного внешнего излучения с инкорпорацией радиоактивных веществ, за­ражением кожи и слизистых. Это вызывает своеобразие клиническо­го течения ОЛБ, при котором:

1. основной вид излучения - внешнее у-излучение.

2. имеет место α- и р-излучение.

3. более выражена клиника первичной реакции за счет р-облучения слизистой и кожи с наслаиванием клиники лучевого ожога.

4. в скрытом периоде имеет место вставочный период, который ха­рактеризуется повышением температуры тела, болевым синдро­мом. Это бывает при развитии лучевых ожогов или поражении орга­нов при инкорпорации.

5. тяжелая клиника периода разгара с угнетением кроветворения.

6. деформация гематологических сдвигов в скрытый период, т. е. лейкоцитоз сохраняется до периода разгара.

7. торпидный характер периода восстановления и возможный пе­реход в хроническую лучевую болезнь с поражением костей, почек, щитовидной железы.

Принципы лечения ОЛБ

Первичная реакция:

1. противорвотные

2. дезинтоксикация

3. болеутоляющие

4. седативные

5. сердечно-сосудистые средства

Скрытый период:

1. седативные

2. поливитамины

3. антибиотики

4. антиоксиданты

Период разгара:

1. антибиотики

2. гемотрансфузии

3. иммунокоррекция

4. применение антиоксидантов

5. применение ингибиторов протеолиза

6. применение стимуляторов НУО и кроветворения (лейкомакс, нейпоген и др.)

7. полноценное питание

8. трансплантация костного мозга

Литература

Основная:

1. Военно-полевая терапия. Учебник / Под ред. В.М. Клюжева. - М.: МИА, 2007.

2. Военно-полевая терапия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, А.Л. Ракова, А.Е. Сосюкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

3. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия / Под ред. А.Л. Ракова. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2003.

Дополнительная:

1. Федорченко Ю.Л. Курс лекций по военно-полевой терапии. Ха­баровск: ДВГМУ, 1997.

2. Бойцов С.А. Указания по военно-полевой терапии. - М.: Воениз- дат, 2003.

Другие учебные материалы:

1. Лекции по военно-полевой терапии.

2. Учебный видеофильм «Острая лучевая болезнь».

Этапы самооценки уровня усвоения рекомендуемого учебного материала

Тестовые задания

1. Более резистентны к облучению люди в возрасте:

1) 10 -15 лет;

2) 15 - 20 лет;

3) 20 - 50 лет;

4) 55 - 60 лет;

5) 60 - 70 лет.

2. Повышает чувствительность к радиации:

1) наркоз;

2) гипотиреоз;

3) гипертиреоз;

4) сон;

5) артериальная гипертензия.

3. При действии радиации на организм функция коры надпочечников

в периоде первичной реакции_________ .

4. Типичная форма ОЛБ возникает при дозах облучения:

1) 0,5 Гр.;

2) 1-10 Гр.;

3) 20 Гр.;

4) 20-80Гр.;

5) Выше 80 Гр.

5. ОЛБ легкой степени возникает при дозе облучения:

1) 0,5 - 1 Гр.;

2) 1 - 2 Гр.;

3) 3 - 4 Гр.;

4) 6 - 8 Гр.;

5) 8 - 10 Гр.

Ситуационные задачи

Задача 1

МПП. Во время ядерного взрыва был завален обломками зда­ния, извлечен через 2 часа. Пострадавший без сознания. На пра­вом бедре жгут, правая нога иммобилизована. Лицо гиперемиро- вано, в ссадинах. Дыхание частое, поверхностное. PS-120 в мин., нитевидный. АД = 70/0 мм. рт. ст. Показания индивидуального до­зиметра 2 Гр.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Задача 2

Больной доставлен из МПП, где находился среди больных лу­чевой болезнью. Жалуется на головные боли, тошноту; возбужден, требует исследования крови. Утверждает, что он поражен ионизи­рующей радиацией.

В присутствии врача усиливается беспокойство и возбуждение, появляется икота, рвота. На лице выражение тревоги и страдания. Походка шаткая.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Ответы на тестовые задания

1 - 3); 2 - 3); 3-повышается; 4 - 2); 5 - 2)

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1

Комбинированное поражение: ОЛБ от внешнего облучения 1 степени тя­жести. Начальный период в сочетании с СДР, период гемодинамических на-

рушений. Лечение: проверить и снять жгут. Обработка ран. Инфузионная те­рапия: противошоковые, сердечно-сосудистые средства, антибиотики. Даль­нейшая эвакуация в ОмедБ.

Задача 2

Реактивный психоз. Лечение: изоляция, седативные. После купирования этого состояния - возвращение в строй.

План практического занятия

Ориентировочная основа действий

Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острую лучевую болезнь включает:

1. Определение вероятности заболевания по данным анамнеза, клиническим симптомам и показаниям дозиметрии.

2. Определение периода острой лучевой болезни с учетом кли­ники и анализов крови.

3. Определение степени тяжести болезни по данным дозимет­рии, динамики гематологических и клинических показателей.

4. Определение объема медицинской помощи на этапах эвакуа­ции.

Задания для контроля результатов усвоения материала

Тестовые задания

1. Допустимые дозы при однократном облучении:

1) 1 Гр.;

2) 3 Гр.;

3) 0,5 Гр.;

4) 10 Гр.

2. Пораженные ОЛБ легкой степени после купирования первичной реак­ции:

1) возвращаются в строй;

2) направляются в команду выздоравливающих;

3) госпитализируются в ВПГЛР;

4) госпитализируются в ВПТГ;

5) подвергаются обсервации в госпитальном отделении Омедб.

3. При дозе внешнего облучения в дозе более 80 Гр. развивается форма ОЛБ.

4. Количество лейкоцитов в 1 периоде ОЛБ___________ .

5. Для профилактики развития ОЛБ применяется:

1) этаперазин;

2) переливание крови;

3) цистамин;

4) гемодез;

5) эритропоэтин.

6. Наиболее продолжительный латентный период при ОЛБ_____

степени тяжести.

7. Геморрагический синдром характерен для_________ периода

ОЛБ.

8. Период разгара ОЛБ может продолжаться:

1) 2-4 недели;

2) 3-4 месяца;

3) 1-2 года;

4) 2-3 года.

9. Основная причина инфекционных осложнений при ОЛБ:

1) травматизация кожи и слизистых;

2) образование свободных радикалов;

3) гранулоцитопения;

4) анемия.

10. Для лучевой реакции характерно:

1) геморрагический синдром;

2) агранулоцитоз;

3) рвота;

4) преходящие изменения гемограммы;

5) инфекционные проявления.

Ответы на тестовые задания

1 - 3); 2 - 1); 3 - церебральная; 4 - повышено; 5 - 3); 6 - легкой; 7 - разгара;

8 - 1); 9 - 3); 10 - 4)