Занятие № 3. Заболевания внутренних органов у раненых и синдром длительного сдавления (СДС). Ожоговая болезнь, тепловые и холодовые повреждения

Военные конфликты, техногенные и природные катастрофы, террористические акты - все это определяет необходимость изуче­ния поражений внутренних органов при различных травмах и ране­ниях, которые могут носить комбинированный характер.

Цель занятия: изучить особенности клиники и лечения заболеваний внутренних органов при ранениях, ожоговой болезни, тепловых и холодовых повреждениях и синдроме длительного сдавления; изу­чить критерии оценки степени тяжести заболеваний, военно­врачебную экспертизу, медицинскую помощь на этапах эвакуации.

Студент должен знать:

- клинику, диагностику и лечение пневмоний.

- клинику, диагностику и лечение абсцесса легкого.

- принципы лечения шоковых состояний.

- клинику, диагностику и лечение воспалительных заболеваний по­чек.

- клинику, диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

- профилактику гнойных осложнений у раненого.

- классификацию ожогов по площади и глубине поражения.

- особенности клиники ожоговой болезни.

- осложнения ожоговой болезни, методы их профилактики.

- особенности патогенеза и клиники СДС.

- тактику лечения СДС.

- особенности оказания медицинской помощи пострадавшим на эта­пах эвакуации.

Студент должен уметь:

- провести физикальное обследование больного с хирургической травмой.

- распознать общие синдромы и органопатологические изменения осложнения огнестрельной раны и СДС.

- назначить комплексное патогенетическое лечение.

- выявить осложнения у раненых.

- определить степень и площадь ожогов у пораженных.

- определить период ожоговой болезни.

- поставить развернутый диагноз.

- оказать помощь при различных степенях ожога.

- оказать помощь при СДС.

- оказать помощь при перегревании и переохлаждении.

Вопросы, изученные ранее

Содержание обучения

Болезни органов дыхания у раненых

Заболевания легких и плевры являются наиболее частыми ос­ложнениями при ранениях и травмах. Болезни органов дыхания при травме включают в себя:

1. Первичные органопатологические изменения: пульмонит, ушиб легких, ателектаз легкого, гемопневмоторакс, гемоплеврит, острая эмфизема, бронхит, пневмония, абсцесс легкого, острая дыхатель­

ная недостаточность. Первичные изменения возникают при прони­кающих ранениях грудной клетки, а также при закрытых ее повреж­дениях. Они являются пограничными с хирургическими осложне­ниями, возникают в первые часы и сутки после ранения, эффектив­ность их лечения в значительной мере зависит от своевременной и правильной хирургической тактики.

2. Вторичные органопатологические изменения при травме: абс­цесс и гангрена легкого, респираторный дистресс-синдром, застой­ное легкое, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркт, ателектаз легкого, бронхит, вторичные пневмонии, плеврит, эмпиема плевры, дыхательная недостаточность.

Пневмоторакс развивается при повреждении плевры и попада­нии воздуха в плевральную полость. Может быть открытым, закры­тым и клапанным. Часто сочетается с гемотораксом.

Лечение - первичная хирургическая обработка и герметизация ра­ны, дренирование плевральной полости с аспирацией воздуха и крови с последующей ее реинфузией, противошоковая терапия, применение гемостатических средств. При продолжающемся кровотечении прово­дится торакотомия и оперативное вмешательство в зависимости от ха­рактера повреждения. Как правило, назначаются антибиотики для про­филактики пневмонии и гнойных осложнений.

Кровоизлияния в легкие наблюдаются чаще при ранениях грудной клетки и черепа. При ранениях легкого кровоизлияния локализуются либо вокруг раневого канала, либо в других участках поврежденного легкого, иногда и на противоположной стороне; бывают разнообразной величины, иногда весьма массивные. Кровоизлияния в легкие наблю­даются чаще при ранении пулей уменьшенного калибра, имеющей большой запас кинетической энергии. При этом наряду с кровоизлия­нием вокруг раневого канала наблюдаются разрывы альвеол, что дало основание А.Н. Колесову и Л.Н. Бисенкову (1983) классифицировать это повреждение как ушиб легкого.

Наиболее частыми симптомами кровоизлияния в легкие являют­ся кровохарканье, одышка, кашель, боли в груди. Кровохарканье на­чинается сразу после ранения и при небольших кровоизлияниях за­канчивается в течение 1-2 суток, а при массивных может наблю­даться до 10 дней. Физикальное исследование больного позволяет обнаружить в области массивного и поверхностного расположенного кровоизлияния укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, незвучные мелкопузырчатые хрипы. Мелкие и глубоко расположен­ные кровоизлияния не сопровождаются какими-либо изменениями перкуторных и аускультативных данных. Значительную помощь в

диагностике и уточнении локализации кровоизлияний в легкие ока­зывает рентгенологическое исследование, обнаруживающее до­вольно гомогенное затемнение, не совпадающее с анатомическими границами сегмента или доли легкого (в отличие от пневмонической инфильтрации).

Нередко наряду с кровоизлиянием в легочную ткань развивают­ся гемо-аспирационные ателектазы. Их причиной является аспира­ция крови в бронхи, реже - сдавление мелких бронхов излившейся кровью. Ателектазы могут развиваться вдали от места повреждения, а иногда и в неповрежденном легком. В области кровоизлияния и ателектаза часто возникает острый воспалительный процесс - пнев­мония.

Пневмонии - весьма частое осложнение различных по локали­зации ранений. Данные опыта советской медицины в ВОВ 1941­1945 гг. свидетельствуют о том, что в среднем пневмонии при ране­ниях черепа наблюдались в 17,5 % случаев, при ранениях груди - в 18 %, живота - в 35,8 %, верхних конечностей - в 12,8 %, нижних - в 17,7 % случаев. При сравнении этих данных с материалами, полу­ченными при обобщении опыта оказания медицинской помощи в со­временных войнах и локальных конфликтах последних лет, отмече­на тенденция к уменьшению частоты пневмоний лишь при ранениях конечностей. При других локализациях ранений пневмонии встреча­ются почти так же часто, как и в период ВОВ. Считается доказанным, что в возникновении пневмоний у раненых играю роль многие фак­торы. К ним относятся снижение иммунно-биологической резистент­ности организма при тяжелых ранениях, сопровождающихся шоком, нарушение центральных механизмов регуляции дыхания и кровооб­ращения, нарушения механики дыхания у раненых (особенно при ранениях груди и живота), гипоксия, нарушение микроциркуляции в легких, ателектазы, кровоизлияния в легочную ткань, нарушения дренажной функции бронхов в силу бронхоспазма и угнетения функ­ции мерцательного эпителия и т. д.

Следует помнить также и о возможности жировой эмболии сосу­дов малого круга при огнестрельных переломах трубчатых костей, а также вследствии нарушения дисперсности нейтрального жира плазмы, наблюдаемого при шоке. Образующиеся при этом жирные кислоты обладают непосредственно токсическим действием на ле­гочную паренхиму, что может способствовать развитию отека и пневмонии.

В годы ВОВ была принята следующая классификация, отра­жающая особенности патогенеза пневмоний у раненых (Н.С.

I. Травматические: а) первичная, б) вторичная (симпатическая);

II. Вторичные: а) аспирационная, б) гипостатическая, в) ателектати­ческая, г) токсикосептическая;

III. Интеркурентные: а) крупозная, б) гриппозная.

Первичная травматическая пневмония непосредственно связана с травмой (пульмонит). Группа вторичных пневмоний многообразна. Симпатические пневмонии возникают при ранении грудной клетки и развиваются в неповрежденном легком. Выделение этой формы во многом условно, т. к. она развивается по схеме патогенеза одной из вторичных пневмоний, которые могут возникнуть при любой локализа­ции ранения.

Аспирационная пневмония развивается вследствие распростране­ния по бронхам инфекционного начала, попадающего в воздухоносные пути извне (обычно стафилококк), или перемещающегося по бронхо­легочной системе. В последнем случае речь идет об активации услов­но-патогенной флоры, вегетирующей в дыхательных путях.

Первый вариант развивается у раненых в челюстно-лицевую об­ласть, а также у раненых в бессознательном состоянии, второй вариант - гемоаспирационная пневмония, в частности симпатическая. Процесс обычно крупноочаговый, нередко интермитирующий и рецидивирую­щий, иногда склонный к абсцедированию.

Такие пневмонии возникают остро на 3-4 день после ранения и про­текают довольно бурно: появляется лихорадка до 40° С, боль в груди, кашель, часто со слизисто-гнойной мокротой, одышка, тахикардия. При этом обнаруживаются отчетливые физикальные данные: укорочение перкуторного звука, звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хри­пы, усиление голосового дрожания и бронхофонии над пневмониче­ским очагом. В крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-20 * 10⁹/л), гипо- или анэозинофилию, высокую СОЭ. Процесс обычно крупноочаговый, нередко интермитирующий и рецидивирующий, иногда склонный к абсцедированию.

Гипостатическая пневмония возникает в связи с понижением за­щитных свойств легкого вследствие нарушения в нем микроциркуляции с развитием гипостазов.

Ателектатическая пневмония по патогенезу аналогична аспираци­онной, с включением промежуточного звена в виде образования ате­лектазов. При крупных ателектазах вследствие обструкции бронха воз­можно развитие острой дыхательной недостаточности (цианоз, одыш­ка) с последующим развитием крупноочаговой пневмонии с выражен­ной клинической картиной. Мелкие ателектазы физикально не распо­знаются.

Токсико-септическая пневмония развивается как одно из органных проявлений раневого сепсиса и обусловлена гематогенным заносом в легкие инфекционного начала. При этом характерно появление в легких мелких множественных очагов, которые могут сливаться между собой и часто абсцедируют. Клиника этих пневмоний бедна симптомами и час­то затушевывается тяжелым общим состоянием раненых. Отличаются длительным течением со склонностью к обострениям.

Легочные нагноения

Легочные нагноительные процессы возникают:

а) в зоне инородного тела в легких как следствие ранения,

б) при аспирации инфицированных масс,

в) при септикопиемии,

г) как осложнение пневмоний,

д) при кровоизлиянии в легочную ткань.

К числу легочных нагноений относят острый абсцесс легкого, вторичное абсцедирование пневмоний, острую стафилококковую деструкцию легких, гангрену легкого, эмпиему плевры.

Для профилактики гнойных осложнений у раненых необходимо:

1. доставить раненного в теплое помещение в холодный период года.

2. провести своевременную и полноценную обработку раны.

3. как можно раньше применить антибиотики.

4. предупредить переохлаждение во время эвакуации.

5. провести вагосимпатическую блокаду по Вишневскому при ра­нениях в череп, грудную клетку.

6. осуществить профилактику аспирации: уложить раненого вниз лицом при ранениях в челюстно-лицевую область.

Заболевания сердечно-сосудистой системы при травме

К первичным изменениям сердца при травмах относятся сотря­сение, ушиб сердца, разрыв с гемоперикардом и тампонадой серд­ца, стенокардия, инфаркт миокарда, перикардит (5-8 %), травмати­ческие пороки, аритмии, острая сердечная недостаточность.

К вторичным органопатологическим изменениям сердца относят эндокардит, миокардит (2-5 %), перикардит, миокардиодистрофию,

инфаркт миокарда, стенокардию, аритмии, НЦД, транзиторную ги­пертензию, недостаточность кровообращения, геморрагический вас­кулит. Клиника ушиба или сотрясения сердца: одышка, болевой синдром; нередко возникают нарушения ритма сердца (экстрасис­толия, мерцание предсердий, пароксизмальная тахикардия и др.), а также инфарктоподобные изменения ЭКГ. Отмеченные изменения связаны с кровоизлияниями в миокард, очаговыми некрозами, дис­трофией миокарда.

Миокардиодистрофии - наиболее частая патология сердечно­сосудистой системы у раненых, развивающаяся в каждом втором случае проникающих ранений груди и живота уже в ранние сроки после ранения (первые 5 суток).

Заболевания почек у раненых

1. Травматическая или инфекционно-токсическая нефропатия - наи­более частая патология почек у раненых. Она развивается при шо­ке, а также гнойно-резорбтивном синдроме в ранние сроки и прояв­ляется небольшой протеинурией, микрогематурией и цилиндрурией.

2. Острый пиелонефрит, часто осложняющий травму почек или мо­чевыводящих путей, возникает в 1-2 сутки после ранения, проявля­ется дизурией, лейкоцитурией, бактериурией, умеренной протеину­рией, цилиндрурией, микрогематурией, лихорадкой, а иногда и ги­пертензией

3. Острый диффузный гломерулонефрит возникает в поздние сроки после ранения (не ранее 3-4 недель). Проявляется слабостью, одышкой, головными болями, отеками лица и конечностей, анасар- кой, гипертензией, протеинурией, гематурией, цилиндрурией.

Заболевания органов пищеварения

Наиболее часто встречается хронический гастрит, язвенная бо­лезнь желудка и 12-перстной кишки, гепатит, панкреатит, энтероко­лит. Ожидать обострения этих заболеваний следует в период с 3-4-х суток травматической болезни, при этом вероятность обострений тем выше, чем тяжелее повреждение и состояние раненого.

Изменения системы крови

Огнестрельная рана в большинстве случаев сопровождается острой постгеморрагической анемией, которая представляет собой гипохромное, гиперрегенераторное, нормоцитарное малокровие. Поздняя анемия у раненых имеет иной генез. Наибольшей выра­женности она достигает при развитии анаэробной инфекции вслед­ствие гемолизирующего действия выделяющихся при этом микроб­

ных токсинов. Наряду с этим механизмом при гнойно-септических осложнениях наблюдается угнетение эритропоэза в костном мозге.

В настоящее время рекомендуется острую кровопотерю воспол­нять на 0,6-0,7 объема гемотрансфузией, при Ht ниже 30 % и 2-3 объемами кровезаменителей (как коллоидными, так и кристаллоид­ными). Изменения лейкопоэза у раненых отмечается как в ранние, так и в поздние сроки после травмы. Ранний лейкоцитоз связан, в основном, со стресс-реакцией организма в ответ на экстремальное воздействие ранения. Поздний лейкоцитоз связан с присоединени­ем вторичной раневой инфекции.

Ожоговая болезнь

Если глубокие ожоги занимают более 10-15 % поверхности тела, или общая площадь ожогов составляет более 30% поверхности те­ла, у пострадавшего развивается ожоговая болезнь.

Для определения площади ожогов широко используется так на­зываемое правило девяток. Согласно этому правилу, вся поверх­ность кожных покровов взрослого человека условно разделена на одиннадцать «девяток»:

- голова и шея - 9 %;

- верхние конечности - по 9 % каждая;

- нижние конечности - по 18 (2 раза по 9) % каждая;

- задняя поверхность туловища - 18 %;

- передняя поверхность туловища - 18 %.

Оставшийся до 100 % один процент поверхности тела приходит­ся на область промежности. (Для оценки площади ожогов у детей правило девяток в представленном виде не применяется.)

Ожоговая болезнь есть сложный комплекс взаимосвязанных па­тогенетических реакций и их клинических проявлений, в основе ко­торого лежит стрессовая реакция в ответ на термическое поражение как первая и определяющая состояние пострадавшего, в зависимо­сти от тяжести травмы, своевременности начала и полноценности проводимого лечения.

В структуре ожоговой болезни можно выделить три основных клинических синдрома:

- Ожоговый шок;

- Интоксикационный;

- Инфекционный.

Классификация ожогов (по А.А. Вишневскому, 1961 г.)

1 степень - эритема кожи,

2 степень - образование пузырей,

3А степень - неполный некроз кожи с частичным повреждением росткового слоя,

3Б степень - тотальный некроз всех слоев кожи,

4 степень - некроз глубжележащих тканей.

Клиника

Ожоговая болезнь включает в себя 4 периода:

1 период - ожоговый шок, фаза повреждения кожи, коагуляционный некроз (длительность шока до 24-48 часов);

2 период - ожоговая токсемия, фаза формирования некротического струпа (длительность периода 7-14 дней);

3 период - септикотоксемия, фаза нагноения в ране, отторжения струпа;

4 период - ожоговое истощение (развивается через 3-4 недели), фа­за гранулирующей раны или период выздоровления.

Заболевания органов дыхания при ожоговой болезни

Со стороны органов дыхания при первичном поражении дыха­тельной системы из-за ожога развиваются тяжелые нарушения дре­нажной функции бронхов и расстройство легочного кровообраще­ния. Возникают инфаркты легких, ателектазы, эмфизема, гнойный трахеобронхит, пневмонии, отек легких. Клинически отмечаются следы ожогов вокруг рта, ожоги слизистой рта, глотки, нарушение фонации, одышка, сухой кашель, астматический синдром, появле­ние признаков бронхита.

Первичная пневмония в первые сутки после ожога характеризу­ется затяжным течением и может осложниться плевритом. Вторич­ные пневмонии у ожоговых больных чаще связаны с аспирацией ателектазом, гипостазом, септическим процессом. Аспирационно­ателектатические пневмонии чаще односторонние, сливные. Гипо­статические пневмонии чаще двусторонние мелкоочаговые

Заболевания сердечно-сосудистой системы при ожогах

Со стороны сердечно-сосудистой системы при ожогах, отмеча­ются тахикардия, гипотония, одышка, цианоз, развитие дистрофии миокарда, о чем свидетельствует расширение границ сердца; эм­бриокардия, ритм галопа, систолический шум.

На ЭКГ изменение интервала S-Т и зубца Т. Возможно развитие токсического миокардита, а так же, в редких случаях, и острого ин­фаркта миокарда.

Заболевания органов пищеварения при ожоговой болезни

Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается угнетение аппетита до полной анорексии, запоры. Рвота наиболее характерна для первого периода болезни, часто рвота «кофейной гущей». Раз­вивается эррозивно-язвенный гастрит, вторичные язвы ЖКТ. К третьему периоду он приобретает черты атрофического. Острые по- слеожоговые язвы желудка известны давно, их характерная черта - это скудная симптоматика, чаще они выявляются на стадии крово­течения или прободения. Ожоговый шок может осложнить острая динамическая кишечная непроходимость. Со стороны печени воз­можно развитие раннего гепатита чаще на 2-5 день болезни, причи­на его токсикосептическая, для него характерна интенсивная желту­ха. Поздние гепатиты развиваются на 3-4 недели болезни и чаще рассматриваются как вирусные. Они могут протекать тяжело, с по­вышением трансаминаз, лихорадкой, желтухой, печеночной недос­таточностью.

Заболевания мочевыделительной системы при ожогах

Со стороны почек может в первые дни болезни развиться ОПН. В периоде токсемии возможно развитие инфекционно-токсической нефропатии.

Острые нефриты так же осложняют течение ожоговой болезни, чаще это пиелонефриты, реже гломерулонефриты. Иногда нефриты протекают с нефротическим синдромом.

Амилоидоз почек - редкое осложнение болезни, он появляется при раневом сепсисе, истощении, нагноении и может закончиться ХПН.

Принципы лечения ожоговой болезни:

- Борьба с ожоговым шоком (трансфузионная терапия: кристаллои­ды - 2/3, коллоиды - 1/3, глюкокортикоиды).

- Борьба с интоксикацией (плазмаферез, гемосорбция).

- Белковые препараты, полноценное белковое питание.

- Профилактика почечной недостаточности (диуретики).

- Профилактика инфекционных осложнений (некрэктомия, влажно- высыхающие повязки в ранний период, мазевые и бальзамические повязки в период эпителизации, УФО, антибактериальное лечение).

- Раннее восстановление кожного покрова (пластика кожи).

Перегревание

1 степень - стадия компенсации (вялость, слабость, апатия).

2 степень: появляются симптомы срыва компенсации (повышение температуры до 38 °С, тахикардия, гиперемия кожи и склер, повы­шенное потоотделение).

3 степень - срыв компенсации (подъем температуры до 41 ^°С, носо­вые кровотечения, возникновение судорожного синдрома).

4 степень - тепловой удар.

Принципы лечения при тепловом ударе:

1) Срочно вынести больного в прохладное место.

2) Уложить горизонтально, ноги приподнять, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от одежды. При наличии сознания на­поить холодной водой.

3) Наложить холодный компресс на голову. В более тяжелых случаях показано обертывание простыней, смоченной холодной во­дой, обливание прохладной водой, лед на голову и паховые облас­ти.

4) При сердечно-сосудистой недостаточности вводят 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина внутривенно, 2-3 мл кордиамина внутримышечно или внутривенно. Целесообразно внутривенное введение 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 400­900 мл реополиглюкина; при падении артериального давления вво­дят подкожно 2 мл 10 % раствора кофеина или 0,5 мл 0,1 % раство­ра адреналина.

5) Показано обильное питье (холодные соки, вода, чай, кофе и др.) Большое значение в профилактике теплового удара имеет предварительная тренировка, с помощью которой можно добиться повышения адаптации к действию термических факторов.

Таблица 4 Переохлаждение

Клиника

- Дрожь, озноб.

- Возбуждение, вялость, апатия, адинамия, сопор, кома.

- Повышение АД, тахи- брадипноэ, тахи- брадикардия.

- Кожные симптомы.

- Полиорганная недостаточнось (аритмия, ОПН, ДВС-синдром, ТЭЛА и др.).

Лечение

При переохлаждении легкой степени тяжести пострадавшие нуждаются только в прекращении действия холодового фактора.

При средней степени тяжести дополнительно рекомендуется теплое питье, теплая ванна, грелки. Пострадавшие, находящие­ся в тяжелом состоянии (сопор, кома), нуждаются в неотложных мероприятиях, направленных на согревание организма, поддер­жание дыхания и кровообращения. Пострадавшего укутывают в одеяла, обкладывают теплыми грелками или помещают в ванну при температуре воды не выше 37 °С Активное согревание пре­кращают при температуре в прямой кишке 33-34 °С При наруше­ниях дыхания - ИВЛ, кислород(лучше подогретый). Внутривенно вводятся 5 % глюкоза с инсулином, реополиглюкин. Для коррек­ции ацидоза вводят 100-200 мл. 5 % соды. Объем вводимой жид­кости контролируется уровнем ЦВД, гематокрита.

Синдром длительного сдавления (СДС)

Под синдромом длительного сдавления (СДС) понимают пора­жение, возникающее вследствие длительного раздавливания /сдавления/ мягких тканей отдельных частей тела, преимуществен­но конечностей, при придавливании людей обломками зданий, предметами или собственной массой больного. Последнее носит название синдрома позиционного сдавления.

Возникновение СДС возможно, если компрессия конечностей была более 2 часов. В связи с этим существует разделение СДС на формы тяжести болезни, которые определяются временем ком­прессии, а так же объемом пораженных конечностей.

Различают легкую степень СДС (компрессия 2-4 часа), среднюю (4-6 часов), тяжелую (6-8 часов) и крайне тяжелую форму (более 8 часов).

Ведущими патогенетическими факторами СДС являются:

- Болевое раздражение,

- Плазмапотеря в результате отека пораженной конечности,

- Травматическая токсемия, развивающаяся из-за поступле­ния в кровь и лимфу токсических веществ миоглобина, который в кислой среде в почках превращается в солянокислый гематин, и последний блокирует почечные канальцы; фосфор, калий, креа­тинин, гистаминоподобные вещества, средне и крупно- моллекулярные пептиды, ишемический токсин.

Клиника СДС протекает периодично:

1. Ранний период наступает вскоре после освобождения конеч­ности от сдавливающего предмета, через 30 минут-2 часа и может длиться до 48 часов.

В этот период развивается тяжелое нарушение гемостаза, ха­рактеризующееся изменениями гемодинамики, снижается АД, по­вышается ЦВД, снижается ОЦК, МОК, угнетается дыхание, появля­ется бледность кожных покровов, слабость, отмечается холодный пот, жажда, вялость, сонливость, головные боли, олигурия.

Развивается картина травматического шока из-за выраженного болевого синдрома, психоэмоционального стресса, нарушений ге­модинамики, сгущения крови, интоксикации.

В моче протеинурия, цилиндрурия, миоглобинурия, цвет мочи становится красно-бурым.

Через 6-8 часов развивается резкий отек поврежденной зоны, появляются межмышечные и подкожные гематомы, имеются ссади­ны, ушибленные и рваные раны. Конечность становиться холодной, отечной, деревяннистой плотности, отмечается мраморный рисунок кожи, отсутствует болевая чувствительность, развиваются парезы.

Постепенно при развитии острой почечно-печеночной недоста­точности (ОППН) появляется гипергидратация, вне- и внутриклеточ­ная, позднее и общая, формируется гипокинетический тип кровооб­ращения. В раннем периоде может развиться острая сердечно­сосудистая недостаточность, токсический миокардит, перикардит, в последующем - миокардиодистрофия.

В диагностике СДС помогает определение миоглобина крови, его увеличение более 400 нг/мл. Имеет место миоглобинурия, по­вышение в крови креатинина, калия, повышение билирубина, сред­них молекул.

Диагностически важна и плетизмография.

2. Промежуточный период длится от 3 до 12 дней.

Ведущий синдром в этом периоде ОПН или ОППН. В это время гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, снижается диурез до анурии, нарастает анемия, развивается гиперкреатинемия, в крови повышается калий, однако не всегда, возникает уремия вплоть до комы. Появляется желтуха, повышается билирубин, АСТ, АЛТ, ти­моловая пробы.

Нарастает энцефалопатия.

В этот период нарастает отек конечности, появляются пузыри, кровоизлияния на коже.

Может развиться респираторный дистресс-синдром, как ослож­нение токсемии, при этом снижается парциальное давление кисло­рода крови до 30-40 мм. рт. ст.

3. Период восстановления характеризуется улучшением общего состояния, нормализуется функция почек, содержание белка и элек­тролитов в крови, улучшается функция печени.

Лечение СДС

Первая медицинская помощь при СДС должна включать в себя:

- Наложение турникетного жгута на конечности в случаях яв­ной нежизнеспособности тканей или в случае артериального кро­вотечения;

- Алкоголь или промедол как обезболивание;

- Проводниковая анестезия (не всегда эффективна из-за ишемии нервов);

- Во всех других случаях (кроме п.1.) накладываются мягкие венозные жгуты под корень конечности;

- Декомпрессия конечности;

- Тугое бинтование конечности и снятие венозного жгута;

- Охлаждение конечности;

- Транспортировка больного в состоянии иммобилизации ко­нечности.

Первая врачебная помощь:

1. Обезболивание

2. Инфузионной терапия:

- Щелочные растворы

- Реополиглюкин

- Гемодез

- 5 % глюкоза

- В/в тиосульфат натрия,

- Объем жидкости до 1500-2500 мл в сутки

- Введение лазикса

- Строфантина

- Мезатона

- Глюкокортикоидов

- Растворов допамина

Госпитальный этап лечения

Консервативная терапия:

- Лечение сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточно­сти (допамин, сердечные гликозиды, ГВО, глюкокортикоиды),

- Защитная печеночная терапия (5 и 10 % глюкоза, кортико­стероиды, витамины В6, В12, эссенциале, гептрал и др.),

- Коррекция КЩР (плазма, щелочные растворы, лактосоль и др.),

- Антиагрегантная терапия (плазма, трентал, курантил),

- Профилактика инфекционных осложнений (антибиотики, ан- тистафилакокковая плазма, УФО крови),

- Детоксикационная терапия (гемосорбция, гемодиализ, ульт- рофильтрация, плазмаферез).

Местная терапия: иммобилизация конечности, покой, апликация сорбентов АУТ-М. В дальнейшем тепло, массаж, асептика, ЛФК.

Литература

Основная:

1. Военно-полевая терапия. Учебник / Под ред. В.М. Клюжева. - М.: . МИА, 2007.

2. Военно-полевая терапия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, А.Л. Ракова, А.Е. Сосюкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

3. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия/ Под ред. А.Л. Ракова. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2003.

Дополнительная:

1. Федорченко Ю.Л. Курс лекций по военно-полевой терапии. - Хабаровск: ДВГМУ, 1997.

2. Бойцов С.А. Указания по военно-полевой терапии. - М.: Воениз- дат, 2003.

3. Переохлаждение, перегревание, утопление, морская болезнь. Учебное пособие / И.В. Поляков. - СПб: ГМА им. Макарова, 2005.

4. Сумин С.А. Неотложные состояния. - М.: МИА, 2006.

Этапы самооценки уровня усвоения рекомендуемого учебного материала

Тестовые задания

1. Поражение всех слоев кожи является критерием______ степени

тяжести ожога.

2. К первой медицинской помощи при СДС не относится:

1) наложение турникетного жгута на конечность;

2) обезболивание;

3) декомпрессия конечности;

4) наложение мягких венозных жгутов;

5) инфузия жидкостей.

3. Для ранения легкого характерно:

1) боль при дыхании;

2) кровохарканье;

3) одышка;

4) развитие гемоторакса;

5) все вышеуказанное.

4. Для острой почечной недостаточности характерно:

1) полиурия;

2) анурия;

3) протеинурия;

4) гематурия;

5) лейкоцитурия.

5. При СДС чаще всего поражаются:

1) печень;

2) поджелудочная железа;

3) почки;

4) сердце;

5) ЦНС.

Ситуационные задачи

Задача 1

Военнослужащий Г. во время боевых действий получил глубокий ожог обеих кистей рук и правого предплечья, был госпитализирован. Через 5 дней в госпитале появились жалобы на боли в левой поло­вине грудной клетки, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, ЧСС 120/мин., тоны приглушены. АД 80/50. В левой половине грудной клетки определяется притупление перкуторного звука в нижних от­делах, ослабления дыхания.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. Назначьте лечение.

Задача 2 Рядовой П., 38 лет, доставлен в МПП с поля боя. Занимает вынуж­денное положение: сидит, опустив ноги. Жалуется на удушье, со­провождающееся страхом смерти. При осмотре: возбужден, ловит воздух ртом, из-за одышки больной с трудом разговаривает; кожа покрыта каплями пота, цианотична. Шейные вены набухшие. Дыха­ние справа не выслушивается. Объективно: ЧД 38/мин; ЧСС 135/мин, тоны приглушены. АД 100/80.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. Назначьте лечение.

Ответы на тестовые задания

1 - 3 ст.; 2 - 5); 3 - 5); 4 - 2); 5 - 3)

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1

Ожоговая болезнь. Левосторонняя пневмония, тяжелой степени тяжести. Инфекционно-токсический шок. Необходимо рентгенологическое исследование легких. Лечение: антибиотики, дезинтоксикационная терапия (гемодез, плазма, реополиглюкин), сердечно-сосудистые средства (допамин и др.), лечение ожо­гов.

Задача 2

Левостроннний пневмоторакс, ДН 3 ст. Острое легочное сердце. Для уточ­нения диагноза необходимо рентгенологическое исследование легких. Лечение: дренирование плевральной полости, кислород, антибиотики. При необходимо­сти - оперативное лечение.

План практического занятия

Начало в 9-00. Окончание в 12-15.

Ориентировочная основа действий

1. Определение характера основного поражающего фактора, а в случаях комбинированного поражения - дополнительных.

2. Определение степени тяжести повреждения.

3. Определение степени тяжести состояния пострадавшего.

4. Оказание неотложной медицинской помощи.

5. Назначение дополнительных методов обследования и оценка их результатов.

6. Уточнение диагноза.

7. Оказание медицинской помощи на этапах эвакуации.

Задания для контроля результатов усвоения материала

Тестовые задания

1. В течении ожоговой болезни выделяют:

1) 1 период;

2) 2 периода;

3) 3 периода;

4) 4 периода.

2. Наиболее частой патологией почек у раненых является:

1) гломерулонефрит;

2) пиелонефрит;

3) амилоидоз;

4) инфекционно-токсическая нефропатия.

3. В патогенезе ожоговой болезни имеют место:

1) токсемия;

2) рефлекторные нарушения;

3) эндокринные нарушения;

4) дисметаболические нарушения.

4. Наиболее частая сердечно-сосудистая патология у раненых:

1) инфаркт миокарда;

2) перикардит;

3) миокардиодистрофия;

4) мерцательная аритмия.

5. Площадь ожога можно определить по правилу______ .

6. Выделяют_____ степени ожогов.

7. Ожоговая болезнь развивается при площади поверхностного ожо­га:

1) 5 %;

2) 15 %;

3) 20 %;

4) 30 %.

8. Смерть от переохлаждения наступает при снижении ректальной температуры ниже:

1) 25 °С;

2) 30 °С;

3) 35 °С;

4) 32 °С.

9. Наиболее частой желудочно-кишечной патологией при ранениях является:

1) панкреатит;

2) холецистит;

3) энтероколит;

4) эрозивный гастрит.

10. Наиболее частой патологией при СДС является:

1) гломерулонефрит;

2) пневмония;

3) острая почечная недостаточность;

4) гепатит;

5) кардиодистрофия.

Ответы на тестовые задания

1- 4); 2 - 4); 3 - 1); 4 - 3); 5- девяток; 6 - 4; 7 - 4); 8 - 4); 9 - 4); 10 - 3)